肿瘤患者化疗与护理

肿瘤患者的化疗及护理 主要内容 概述肿瘤化疗原则和特点抗肿瘤药物的毒副作用和护理 概述 化疗是恶性肿瘤治疗的三大主要方法之一 因强调全身性治疗而有别于适合治疗局部性肿瘤的外科手术和放疗 近代肿瘤化疗的历史虽然很短 但半个世纪来已取得很多重大成果 化疗成为根治肿瘤的方法之一 肿瘤化疗的发展史 概述 肿瘤化疗在肿瘤综合治疗中的作用 化疗的周期及疗程 周期 用化疗药物的第一天算起 至21天或28天 3 4周为一个周期 疗程 连续化疗2 3个周期 有的肿瘤需化疗4 6个周期才算为一个疗程 一个疗程后常有较长时间的休息 一般为2 3个月 其目的是恢复或重建患者机体免疫功能 使患者各脏器功能得到充分的调理 概述 肿瘤化疗在肿瘤综合治疗中的作用 肿瘤化疗的形式 根治性化疗 对化疗可能治愈的部分肿瘤 如急性淋巴性白血病 恶性淋巴瘤 睾丸癌 和绒癌等 进行积极的全身化疗 辅助化疗 部分癌症在采取有效的局部治疗之后 使用化疗 只要目的是针对可能存在的微小转移灶 防止癌症的复发转移 新辅助化疗 指对临床表现为恶性肿瘤 可用局部治疗手段者 在手术或放疗前先使用化疗 希望通过化疗使局部肿瘤缩小 减少手术或放疗造成的损伤 或使部分局部晚期的患者也可以手术切除 姑息性化疗 对化疗效果不满意的晚期病例 如非小细胞肺癌 胃癌 大肠癌 乳腺癌 食管癌 头颈部癌等 已失去手术治疗的价值 化疗也仅为姑息性 主要目的是减轻患者的痛苦 提高生活质量 概述 肿瘤化疗在肿瘤综合治疗中的作用 化疗的适应症 1 造血系统恶性肿瘤 2 某些实体瘤 3 实体瘤术后或放疗后配合化疗以固定疗效 4 晚期 广泛转移 不宜手术或放疗 5 癌性胸 腹腔积液和心包积液 6 肿瘤引起的上腔静脉压迫征 脑转移等 概述 肿瘤化疗在肿瘤综合治疗中的作用 化疗的禁忌证 1 白细胞总数低于4 109 L者 2 肝肾功能或心肌严重受损 3 感染发热 体温在38 以上 4 出现并发症 如胃肠道出血或穿孔 肺纤维化 大咯血等 5 用药二周期 肿瘤病变恶化 可停用此方案 改换其他方案 概述 肿瘤化疗在肿瘤综合治疗中的作用 肿瘤化学治疗的发展方向 针对新靶点和新作用机制的抗肿瘤药物 将有助于发现一些选择性高而毒副作用低的新型抗癌药物 目前许多实验室都致力于拓扑异构酶抑制剂和干扰微管蛋白聚合或解聚的药物的设计和研究 近年问世的紫杉醇和多西紫杉醇对乳腺癌 卵巢癌及非小细胞肥仔疗效显著 伊立替康等对结肠癌疗效突出 从已知抗癌要中发展高效低毒的衍生物是发展抗癌药物和改善疗效的重要途径 为了实现肿瘤患者的合理用药和化疗药物个体化 应进行个体肿瘤的体内外药敏实验 它是指导临床选择有效抗癌药物的一种方法 同时进行给药途径和方法的研究 提高局部药物浓度 达到有效杀灭肿瘤细胞而对全身的毒副作用较小的目的 都是目前肿瘤化疗的发展方向 概述 抗癌药物的分类及作用原理 烷化剂 通过影响DNA的修复和转录 导致细胞结构破坏和死亡 包括环磷酰胺 异环磷酰胺等 抗代谢类药物 干扰核酸 蛋白质的生物合成和利用 导致肿瘤细胞的死亡 主要药物有甲氨蝶呤 氟尿嘧啶 其衍生物包括替加氟 复方替加氟等 抗肿瘤抗生素类 与DNA结合后 发生嵌入作用而抑制依赖于DNA的RNA合成 包括多柔比星 柔红霉素 表柔比星等 抗肿瘤的植物类药物 多数药物作用于M期 阻止有丝分裂 使有丝分裂停顿 导致癌细胞死亡 主要药物有长春新碱 长春碱等 铂类 与DNA双链形成交叉联结 呈现其细胞毒作用 主要包括顺铂 卡铂 奥沙利铂等 其他 丙卡巴嗪通过形成活性甲基与DNA起烷化作用 门冬酰胺酶使肿瘤细胞缺乏合成蛋白质必需的门冬酰胺 使蛋白质的合成受阻 肿瘤化疗原则和特点 静脉给药 化疗最常用的途径肌肉注射和皮下注射 药物吸收比口服快 但只限于刺激性较小而又易溶于水的药物 如噻替哌 喜树碱及平阳霉素等 一般应作深部肌肉注射 否则局部容易形成硬结而影响药物的吸收 口服 用法简便 凡易于胃肠道吸收而不被破坏的药物均可采用口服 如 氟尿嘧啶 甲基苄肼等 口服常因刺激胃肠道粘膜 引起恶心 呕吐和腹泻等症状 腔内化疗 鞘内化疗 主要应用于癌性浆膜炎所致的腔内积液 中枢神经系统白血病 脑肿瘤 肿瘤侵犯脊髓的膀胱癌等 当胸 腹和心包腔内积液时可抽出适量积液后注入已溶好的药物 可多次给药 给药后嘱病人在五分钟内多次变换体位 使药液均匀分布 肿瘤侵犯脊髓的病人可通过腰穿将药液注入脊髓腔内 动脉内化疗 用于不能手术切除而病灶又局限的病例 如头颈部 腹腔和盆腔及四肢肿瘤 可应用于动脉插管 也可直接动脉穿刺注射 膀胱内灌注 膀胱癌患者可在病人排尿后将药液注入膀胱内 局部涂抹 化疗药物的给药途径 肿瘤化疗原则和特点 化疗药物的给药原则 对所用药物进行适当的稀释 以避免浓度过高 选择恰当的注射部位 应遵循下列顺序 前臂 手臂 手腕 肘窝 确定针头在血管内 并保持通畅 先注射5ml生理盐水并回抽少量血液 以观察所用血管的完整性和通畅性 防止用药时渗出 药物的注射时间至少3分钟 或以每分钟5ml的速度注射 每注入1 2ml药物 便回抽一次血液 以确保针头在血管内的位置示发生变动 注射期间 应反复询问患者有无疼痛或烧灼感 药物注射结束后 应立即再注入至少50 100ml的生理盐水 如果同时注射多种药物 则首先注射非发泡剂 如果所有药物均是发疱剂 则首先注射稀释度最小的一种 每两种药物注射均应是一定的间隔时间 最好每注入一种抗癌药物后接着注入30 50ml生理盐水 然后再注入下一种抗癌药物 肿瘤化疗原则和特点 选择静脉的原则 化疗前应为患者长期治疗考虑 使用血管一般由远端向近端 由背侧向内侧 左右臂交替使用 尽量选择粗大 弹性好 易于固定的静脉 一般而言 首先选择上肢血管 而尽量避免采用下肢血管 合理选择血管 根据药物选择血管 发疱性 刺激性强的化疗药物不宜选手足背小血管 长期化疗的病人 建立系统的静脉使用计划 腋窝淋巴结广泛清扫 上腔静脉压迫综合症 上肢骨折等情况 应避免选用该患肢 而应选用另侧 保护大静脉 常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉 有条件尽量争取中心静脉置管 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 胃肠道毒副作用骨髓抑制心脏毒性泌尿系统毒性肝脏毒性肺毒性神经系统毒性其他毒副作用 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 局部毒副作用 1 肿胀 烧灼感2 药物外渗 由于药物刺激 局部血管渗透压的改变 导致外渗液体在注射部位聚集形成硬结 严重者可出现簇疱疹及水泡 随后出现溃疡或大斑块 或二者皆有 斑块或溃疡下方常可见广泛组织坏死 3 溃疡形成 溃疡 斑块部位最终出现坚硬的黑色焦痂 焦痂外周的红肿胀持续数周4 药物浸润皮下组织 如关节僵硬 活动受限 神经病变及受累部位灼痛 5 病理表现 溃疡部位之下可见全层表皮及皮下组织坏死 6 静脉怒张 反应 沿前臂静脉通路方向的绒状皮疹 主要的局部可以有红斑 水肿 硬结 瘙痒 触痛 浅表的疱疹和水泡 用药停止48小时内反应消退 不引起组织损伤 7 延迟的局部反应 见于应用丝裂霉素化疗的患者 在日嗮后出现皮肤毒性反应 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 局部毒副作用 护理要点 预防 1 化疗药物鉴别 化疗前鉴别是发疱性还是非发疱性药物 以适当种类及适当剂量的稀释液溶解药物 以免药物浓度过高 2 输液部位的选择 避开手背和肘窝及施行过广泛切除性外科手术的肢体末端 3 合理选择静脉 尽量选择中心静脉 加强输液观察 4 安全用药 输液中加强观察 如怀疑发生药物外渗 应尽快给予稀释溶液 避免局部组织与药物过长时间接触 以及药物浓缩造成损伤 5 注射化疗药物前评估静脉 检查是否有回血 如发现外渗明显 及时另选注射部位 同时使用多种药物时 先注入非发疱性药物 如两种药物均为发疱性 应先注入稀释量最少的一种 两次给药之间应用生理盐水或5 葡萄糖液冲洗管道 6 输入化疗药物后处理 用生理盐水或5 葡萄糖液冲洗管道和针头后在拔针 7 输液前宣教 告知患者化疗过程出现不适及时呼叫护士 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 局部毒副作用 护理要点 化疗药物外渗的处理 如果药物漏出血管外 或病人出现局部疼痛或烧灼感等可疑渗漏症状时 应按下列原则进行处理 1 立即停止药物注射 保留注射针头 2 回抽残留的药物 回抽的血及液体量以3 5ml为宜 3 在渗漏部位皮下多点注射相应的解毒剂或生理盐水2ml 普鲁卡因2ml 利多卡因2ml 氟美松5mg溶液局部封闭 4 抬高患肢 5 根据所用的抗癌药物 进行热敷或冷敷 疼痛剧烈者可用2 普鲁卡因局部封闭 6 密切观察及随访 7 出现组织破坏或溃疡时 应考虑手术切除 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 胃肠道毒副作用 恶心和呕吐黏膜炎临床表现为唇 颊 舌 口底 齿龈出现充血 红斑 疼痛 糜烂 溃疡 食欲减退 腹泻腹胀 甚至出现血便或发生便秘 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 胃肠道毒副作用 恶心和呕吐的护理要点 1 做好解释 提供心里支持 2 遵医嘱睡前给药 如司莫司汀于睡前服用 3 按医嘱及时准确给予止吐药物 如甲氧氯普胺等 必要时使用镇静药物辅助化疗 4 保持病房安静 无异味 减少不良刺激 5 患者呕吐时帮助轻拍背 取舒适体位 6 化疗期间根据患者个体需求 给予清淡易消化饮食 少量多餐 鼓励进食 化疗晨嘱患者尽量早进早餐 7 若营养失调或不能经口进食者 可给予肠内或肠外营养支持 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 胃肠道毒副作用 黏膜炎护理要点为 1 注意口腔卫生 保持清洁和湿润 饭前饭后用生理盐水漱口 2 若有真菌感染应给予抗真菌药物治疗 如制霉素含服 同时给予5 碳酸氢钠漱口 3 若疑有厌氧菌感染可以用3 过氧化氢溶液漱口 4 若已发生溃疡可用甲紫溶液 锡类散或养生肌散涂于患处 还可用2 利多卡因溶液喷雾 5 口唇可用凡士林涂抹 减轻干裂和疼痛 6 便秘 食欲减退等予对症治疗 7 持续性腹泻应及时给予止泻 补液治疗 减少脱水 热量摄入不足的发生 检测水电解质 及时做常规检查 记录大便次数 性状 8 若出现腹胀或肠鸣音减弱 疑有肠梗阻发生者 及时给予胃肠减压 9 注意观察体温变化 早期发现感染征兆 早期治疗 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 骨髓抑制 临床表现 化疗后通常先出现白细胞减少 尤其是粒细胞下降 然后出现血小板减少 当血小板少于50 109 L时会有出血的危险 而当血小板低于10 109 L时 容易发生中枢神经系统 胃肠道以及呼吸道出血 化疗通常不会引起严重贫血 严重骨髓再生障碍时 易继发感染和出血 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 骨髓抑制 护理要点 1 严格掌握化疗适应症 化疗前检查血象 骨髓情况 如白细胞少于4 109 L 血小板少于80 109 L时 化疗应慎重执行 需要适当调整治疗方案 2 在治疗中给予必要的营养支持 如高蛋白 高热量 高维生素饮食 药膳等 3 化疗后应隔日复查血常规 必要时每日查 4 遵医嘱应用促进血细胞生成药物 如粒细胞巨噬细胞集落刺激因子等 5 必要时可以多次输新鲜血或成分血 6 白细胞特别是粒细胞下降时 应让患者在层流病房接受治疗 或加强病房消毒 减少探视 严密监测体温 必要时预防性给予抗生素 7 血小板降低时应注意预防出血 减少活动 避免磕碰 密切观察患者出血症状 8 避免服用阿司匹林等含乙酰水杨酸类药物 注意监测出血 凝血时间 9 如出现贫血嘱多休息 必要时吸氧 血红蛋白低于8g dL时需要给予输血治疗 也可给予促红细胞生成素皮下注射 10 女性患者在月经期间应注意出血的量和持续时间 必要时使用药物推迟经期 11 如果患者出现严重的全血象降低 应警惕肿瘤骨髓转移 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 心脏毒性 临床表现 轻者可无症状 仅心电图表现为心动过速 非特异性ST段改变 QRS电压降低 窦性心动过速通常是肿瘤患者心脏毒性作用的最早信号 重则心悸 气短 心前区疼痛 呼吸困难 临床表现如心绞痛 还可以出现心肌炎 心肌病 心包炎 甚至心力衰竭 心肌梗死 心电图可以显示各类心律失常了 如室上性心动过速 室性或房性期前收缩 心房纤颤等 因化疗导致的系血管系统的症状 体征是非特异性的 应仔细与肿瘤心肌转移或既往心脏病史加以鉴别 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 心脏毒性 护理要点 化疗前应先了解心脏病史 做心电图 了解心脏基础状况 严格控制阿霉素使用总量 必要时检测血药浓度 改变给药方法 延长静脉点滴时间可减少心脏毒性 遵医嘱使用各类保护心脏的药物 如1 6 二磷酸果糖 辅酶Q10等 严密观察病情变化 重视患者的主诉 必要时做心电图检查 发现心衰等迹象 给予强心利尿等治疗 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 泌尿系统毒性 肾脏毒性出血性膀胱炎尿酸性肾病 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 泌尿系统毒性 肾脏毒性 主要药物 顺铂 光辉霉素 丝裂霉素 柔红霉素 大剂量甲氨蝶呤等均可导致肾脏毒性 尤其以顺铂最易引起肾脏毒性 临床变现 尿中出现红细胞 白细胞和颗粒管型 尿素氮 肌酐升高 肌酐清除率下降 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 泌尿系统毒性 出血性膀胱炎 主要药物包括喜树碱 环磷酰胺 异环磷酰胺等 临床表现为尿频 尿急 尿痛及血尿 其程度与剂量大小有关 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 泌尿系统毒性 尿酸性肾病 临床表现为少尿或无尿 尿PH下降 血浆尿素氮及肌酐增高出现尿毒症 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 泌尿系统毒性 护理要点 1 化疗前必须进行肾功能检查 2 化疗前和化疗期间嘱患者多饮水 使尿量维持在每日2000ml 3000ml 3 使用顺铂需进行水化1000ml后方可给药 每日使用利尿剂和脱水剂 保持尿量在2500ml以上 每小时尿量在100ml以上 注意保持电解质平衡 4 丝裂霉素在给药时应避免或尽量减少输血 以减少微血管病溶血性贫血的发生 5 大剂量甲氨蝶呤应用时可导致急性肾功能不全 解决方法是水化和尿液碱化 保持尿量每小时大于100ml 6 异环磷酰胺可产生多用的肾异常 巯乙磺酸钠可以和异环磷酰胺的代谢产物丙烯醛结合 减轻其对膀胱黏膜的损伤 预防出血性膀胱炎 巯乙磺酸钠一般于异环磷酰胺前15分钟及用药后每4小时静脉给药 共3 5次 同时也应给予充足水分以利尿 碱化尿液 7 对于尿酸性肾病的防止 除每日给予大量液体促使尿量增多外 还可以口服碱性药物以利尿酸溶解 8 认真观察患者尿液的性质 准确记录出入量 发现异常及时报告医生进行处理 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 肝脏毒性 化疗药物引起的肝脏反应可以是急性而短暂的损害 包括坏死 炎症 也是长期用药引起的慢性肝损伤如纤维化 脂肪变性 肉芽肿形成 嗜酸性粒细胞浸润等 主要药物包括甲氨蝶呤 环磷酰胺 巯嘌呤 门冬酰胺酶 氮芥 苯丁酸氮芥 柔红霉素 放线菌素D 链脲菌素等 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 肝脏毒性 临床表现 乏力 食欲减退 恶心 呕吐 肝脏肿大血清转氨酶 胆红素升高 重则出现黄疸至急性肝萎缩 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 肝脏毒性 护理要点 化疗前后进行肝功能检查 如有异常应谨慎使用化疗药物 必要时先行保肝治疗 观察病情 了解患者的不适主诉 如肝区疼痛 黄疸等 及时发现异常 对症处理 给予保肝药物 如葡醛酸钠 谷胱甘肽等 饮食以清淡可口为宜 适当增加蛋白质和维生素的摄入量 做好心理护理 减轻焦虑 注意休息 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 肺毒性 肺炎 肺纤维化急性过敏反应非心源性肺水肿 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 肺毒性 临床表现 主要表现为疲劳 不适 干咳 呼吸困难 重则哮喘 可伴有胸痛 发热和咯血 肺毒性的症状因为不具典型性 因此要与肺部感染 肿瘤肺内转移 放射性肺炎及心血管病引起的肺部充血等加以鉴别 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 肺毒性 护理要点 主要以预防为主 并及早诊断 发现肺毒性时 停止使用该抗肿瘤药物 给予积极的对症治疗 给予皮质类固醇和抗生素 必要时给予低流量吸氧 采取舒适的卧位 鼓励患者适度的活动 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 神经系统毒性 临床表现 1 小脑功能失调 感觉异常 背痛 血栓性脑卒中 出血性脑卒中 大脑窦血栓等脑血管病变 变现为急性发作的严重头痛 恶心 呕吐 意识改变 有些患者只出现头痛和轻度神经功能异常 2 神经 精神病学改变 部分患者可以出现抑郁 妄想 幻觉 定向力障碍 意识水平的改变等 慢性神经毒性脑病变 患者表现出进行性的认知功能减退及局灶性神经症状 进一步可以发展为痴呆 昏迷 甚至死亡 3 腱反射消失 感觉运动末梢的多神经病变 痛觉 温觉的袜套样丢失 极少数患者可以出现直立性低血压 抗肿瘤药物的毒副作用及护理 神经系统毒性 神经毒性的防止和护理要点 1 联合用药时应注意有无毒性相加的作用 各种药物剂量不宜过大 2 密切观察毒性反应 定期做神经系统检查 一旦出现应停药或换药 予营养神