重症神经疾病营养支持

重症神经疾病的营养支持 神经重症疾病营养支持 神经重症疾病合并低蛋白血症的危害神经重症疾病合并低蛋白血症的发生原因神经重症疾病合并低蛋白血症的治疗方法何实施营养支持 急性中风患者营养不良研究 FOODTrialCollaborationPoorNutritionalStatusonAdmissionPredictsPoorOutcomesAfterStrokeObservationalDataFromtheFOODTrialStroke 2003 34 1450 1456 营养不良对预后的影响 DennisM Nutritionafterstroke BrMedBull 2000 56 466一475 SalahEGariballa StuartGParker NickTaub andCMarkCastleden InfluenceofnutritionalstatusonclinicaloutcomeafteracuteStroke AmJClinNutr1998 68 275 81 Strokepatientswithserumalbuminconcentrations 34g Lduringhospitalizationhadagreaterriskofdyingwithinthefirst3moafterthestrokethanthosewithserumalbuminconcentrations 35g L 低蛋白血症的预后 低白蛋白血症或低前白蛋白血症通常伴随营养不良 功能残疾 预后不良 加重急性期神经功能缺损程度增加内科并发症 感染 消化道出血 腹泻等卒中后恢复期 出院后3个月 死亡率的重要独立预测指标JohnnsonAC etal Stroke2008 39 918 923 低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性血清白蛋白浓度每下降10g L 死亡率增加137 发病率增加89 住ICU时间延长28 住院时间延长71 血清白蛋白浓度升至30g L时 并发症明显减少 Vincent Jean LouisMD PhD FCCM Dubois Marc JacquesMD Navickis RobertaJ PhD Wilkes MahlonM PhD HypoalbuminemiainAcuteIllness IsThereaRationaleforIntervention AMeta AnalysisofCohortStudiesandControlledTrials2003LippincottWilliams Wilkins Inc Volume237 3 Marc2003pp319 334 蛋白质热量营养不良 体重指数 BODYMASSINDEX BMI BMI 体重KG 身高2 M2 正常18 5 BMI 25蛋白质 热量营养不良I级17 0 18 4蛋白质 热量营养不良II级16 0 16 9蛋白质 热量营养不良III级 16 营养评定 血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值半衰期营养不良参考值白蛋白20天 35g L转铁蛋白8天 2 0g L前白蛋白1 2天 0 2g L视黄醇结合蛋白12小时 0 1g L 营养不良的定义 MALNUTRITION 1 小于65岁 BWI小于18KG M2大于65岁 BWI小于22KG M22 4个月内体重减轻3KG3 血白蛋白水平小于35g LPoelsBJ etal DisabilRehabil 2006 28 637 643 JohssonAC etal Stroke2008 39 918 923 补充外源性白蛋白有利方面 可以快速提升血管内白蛋白浓度 提高血浆胶体渗透压 缓解组织细胞水肿 补充外源性白蛋白不利方面 白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成 反而会增加蛋白质的降解静脉输注的白蛋白有10 在2小时内转移到血管外 而在7 10天内100 转移到血管外 GuthrieRDJr HinesCJr Useofintravenousalbumininthecriticallyillpatient AmJGastroenterol1991 86 255 63 RothschildMA OratzM SchreiberSS Albuminsynthesis NEnglJMed1972 286 748 57 对涉及ICU病人使用白蛋白疗效的研究进行综合分析 包括32项随机对照研究 涉及病例1204例 均以使用晶体液的病人为对照组 探讨白蛋白治疗的疗效 1998年在英国完成的Cochrane荟萃分析 结果提示 SAFE研究 START研究 START研究 2006年第14卷第06期 研究对象 重症脑卒中51例 2005年2月至2006年1月N ICU收住患者 男29例 女22例年龄17 85岁 平均65 69 15 63岁脑梗死33例 脑出血18例入组标准GCS 12分 发病时间 5天 无严重呕吐 腹泻和消化道出血排除标准影响蛋白质代谢的肝脏疾病 肾脏疾病 甲状腺疾病 恶性肿瘤合并低白蛋白血症 入组患者 随机 分组 高蛋白营养组 标准营养组 热量标准 非蛋白质热量25kcal kg 1 d 1营养给予方法 营养液80 100ml h持续营养泵泵入 第1天给予500ml 第2天1000ml 若无消化道反应 3天内达到全量 胰岛素控制血糖 使血糖维持在200mg dl以内观察指标 营养相关指标 APACHE 评分 GCS P评分 CPIS评分 血常规 血生化 尿24小时尿素氮 每周检测1次 营养不耐受指标 呕吐 腹胀 腹泻 胃液残留 消化道出血 每4小时1次 患者住院期间至发病3个月的预后 生存与死亡 终止标准 观察时间不满一周 中断肠内营养支持 3天 需静脉输注白蛋白者 观察时间14天 研究方法及流程 试验终止 瑞高 蛋白 糖 脂肪热量比例20 45 35 NPC N 100 1 能全力 蛋白 糖 脂肪热量比例16 49 35 NPC N 130 1 两组营养支持前后蛋白差值比较 结果 第7天两组蛋白均下降但高蛋白组降低幅度不