中国慢性胃炎共识意见解读

中国慢性胃炎共识意见,一、病理组织学,1萎缩的定义：胃黏膜萎缩是指胃固有腺体减少。组织学上有两种类型： 化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门化生腺体替代； 非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代或炎性细胞浸润引起固有腺体数量减少。,一、病理组织学,2慢性胃炎有5种组织学变化应分级。即H pylori感染、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化。分成无、轻度、中度和重度四级。诊断标准采用我国慢性胃炎的病理诊断标准和直观模拟评分法(visual analogue scale，见图1),一、病理组织学,3病理检查应报告每一块活检标本的组织学变化。 此报告方式可向临床医师反馈更详细的信息，有利于减少活检随机误差所造成的结论偏倚，方便临床医师作治疗前后的比较。,一、病理组织学,4慢性胃炎病理活检示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎。而不必考虑活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理检查结果并结合内镜所见，最后作出萎缩范围和程度的判断。,一、病理组织学,5AB-PAS和HID-AB黏液染色能区分肠化亚型，但肠化亚型对预测胃癌发生危险性的价值仍有争议。6.异型增生(上皮内瘤变)是重要的胃癌癌前病变，可分为轻度和重度(或低级别和高级别)两级。,二、内镜部分,7.慢性胃炎的内镜诊断是指内镜下肉眼所见的黏膜变化，需与病理检查结果结合作出判断。8.内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性（浅表性）胃炎和萎缩性胃炎两大基本类型，同时存在平坦糜烂、隆起糜烂、出血、粗大皱襞或胆汁反流等征象，则诊断为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。,二、内镜部分,9.非萎缩性胃炎内镜下可见红斑（点状、片状和条状）、黏膜粗糙不平、出血点(斑)、黏膜水肿、渗出等基本表现。10.萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露；黏膜呈颗粒或结节状等墓本表现。,二、内镜部分,11.特殊类型胃炎的内镜诊断必须结合病因和病理。 特殊类型胃炎的分类与病因和病理有关，包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性以及其他感染性疾病等。 12.根据病变分布，内镜下慢性胃炎可分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主。,二、内镜部分,13.根据内镜所见难以作慢性胃炎严重程度的分级。14色素内镜、放大内镜对内镜下胃炎分类有一定帮助。15根据病变情况和需要，建议取25块活检组织。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜检查结果和简要病史等资料。,三、H pylori感染与慢性胃炎,16H pylori感染是慢性活动性胃炎的主要病因。17H pylori感染会引起胃黏膜活动性炎症；长期感染后，部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化。宿主、环境和H pylori因素的协同作用决定H pylori感染后相关性胃炎的类型和发展。,三、H pylori感染与慢性胃炎,18根除H pylori可使部分患者的消化不良症状得到长期改善。19根除H pylori可防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展。但是否能逆转尚有待更多研究证实。,四、 诊断与治疗,20多数慢性胃炎患者无任何症状。有症状者主要为非特异性消化不良：有无消化不良症状及其严重程度与慢性胃炎的内镜所见和组织学分级无明显相关性。21慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查。尤其是后者的诊断价值更大。22慢性胃炎的诊断应力求明确病因。应常规检测H pylori。萎缩性胃体炎患者建议检测血清胃泌素、维生素B12和相关自身抗体(抗壁细胞抗体和抗内因子抗体)等。血清胃泌素G17以及胃蛋白酶原和可能有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位。,四、 诊断与治疗,23慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎症，治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。24H pylori阳性慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状者建议根除H pylori。25以上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可应用促动力药。胃黏膜损害和(或)症状明显者应用胃黏膜保护剂。伴胆汁反流者则可应用促动力药和(或)有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。,四、 诊断与治疗,胆汁反流也是慢性胃炎的病因之一。幽门括约肌功能不全导致胆汁反流入胃，削弱或破坏胃黏膜屏障功能。消化液作用于胃黏膜，产生炎症、糜烂、出血和上皮化生等病变。上腹饱胀或恶心、呕吐的发生可能与胃排空迟缓相关，促动力药如多潘立酮、马来酸曲美布丁、莫沙必利、盐酸伊托必利等可改善上述症状，并可防止或减少胆汁反流。胃黏膜保护剂，如硫糖铝、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯、依卡倍特可改善胃黏膜屏障，减轻胆汁反流对胃黏膜屏障的破坏，促进胃黏膜糜烂愈合，但对症状的改善作用尚有争议。铝碳酸镁制剂可增强胃黏膜屏障功能并可结合胆酸，从而减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损害。,四、 诊断与治疗,26有胃黏膜糜烂和(或)以反酸、上腹痛等症状为主者可根据病情或症状严重程度选择抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂(PP1)治疗。27抗抑郁药或抗焦虑药可用于有明显精神因素的慢性胃炎伴消化不良症状患者，同时应予耐心解释或心理治疗。28中药治疗可拓宽慢性胃炎的治疗途径。,五、慢性胃炎的转归、萎缩性胃炎的随访与癌变预防,29慢性胃炎可持续存在。30H pylori相关性胃窦炎者易发生十二指肠溃疡。多灶萎缩者易发生胃溃疡。31萎缩性胃炎伴肠化或异型增生者发生胃癌的危险性增加。 32萎缩性胃炎尤其是伴有肠化或异型增生者应定期随访。,五、慢性胃炎的转归、萎缩性胃炎的随访与癌变预防,一般认为萎缩性胃炎每年的癌变率约为0.51。为了既减少胃癌的发生，又方便患者，并符合医药经济学的要求，不伴有肠化和异型增生的萎缩性胃炎患者可每12年行内镜和病理随访一次；活检有中一重度萎缩或伴有肠化的萎缩性胃炎患者每1年左右随访一次；伴有轻度异型增生并剔除取于癌旁或明显局部病灶者，根据内镜检查和临床情况缩短至每6个月左右随访一次；重度异型增生患者需立即复查胃镜和病理，必要时行手术治疗或内镜下局部治疗。自身免疫性萎缩性胃炎患者亦需定期随访。,五、慢性胃炎的转归、萎缩性胃炎的随访与癌变预防,33根除H pylori后，H pylori相关性胃炎发生胃癌的危险性降低。 34环境因素可能影响慢性胃炎的转归 35部分具有生物活性功能的抗氧化维生素和硒可降低胃癌发生的危险性；叶酸具有预防胃癌的作用，可能与改善萎缩性胃炎有关；茶多酚、大蒜素亦具有一定的预防胃癌作用。,六、需进一步研究的问题,36根除H pylori是否可逆转胃黏膜萎缩和肠化。37H pylori毒力基因在其感染后不同临床结局中的作用。 38H pylori感染在淋巴细胞性胃炎、Mntrier病和自身免疫性胃炎发病中的作用。39贲门炎40补充硒的剂量和剂型,非萎缩性（浅表性）胃炎和萎缩性胃炎,诊断依据慢性胃炎：内镜，但最终需与组织病理学检查结合诊断非萎缩性胃炎：内镜下所见为红斑（点状、片状、条状），黏膜粗糙不平，出血点/斑，黏膜水肿及渗出 萎缩性胃炎：主要依靠组织病理学检查，内镜与病例的符合率较低内镜下可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露以及黏膜呈颗粒或结节状等组织病理学显示黏膜固有腺体减少即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本萎缩的块数和程度，即使在几块活检标本中只有1块显示黏膜固有腺体减少，亦可诊断为萎缩性胃炎如果活检组织太浅、取于糜烂/溃疡边缘的黏膜或包埋方向不当等均可影响萎缩的判断临床医生可根据病理检查结果结合内镜所见，最后做出萎缩范围和程度的判断,胃黏膜萎缩种类,胃黏膜萎缩,化生性萎缩，应用黏液染色（AB/PASHID/AB）划分为,非化生性萎缩,小肠型,大肠型,相关概念化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门腺体替代非化生性萎缩：胃固有腺体被纤维组织或纤维肌组织替代或炎性细胞浸润所致小肠型化生：完全型肠化亚型，与胃癌无明显关系 大肠型化生：肠化与胃癌发生有关，检出率与活检块数相关 肠化亚型预测胃癌发生危险性的价值仍有争议近年来更强调重视肠化的范围，范围越广，发生胃癌的危险性越高,癌前疾病与癌前病变,癌前疾病：指临床疾病，例如胃癌的癌前疾病是萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡和残胃等 癌前病变：指组织学的病变，也就是异性增生。异性增生又称上皮内瘤变，后者为国际癌症研究机构推荐使用 轻度异型增生可由炎症引起，但须予以定期观察 重度异型增生则需立即复查内镜和活检组织学检查，必要时手术治疗,胃炎,癌前疾病,癌前病变（异型增生）,轻度异型增生,重度异型增生,慢性胃炎内镜下取活检数量,凡用于临床时，建议取23块用于研究取5块内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史,幽门螺杆菌感染与慢性胃炎,与幽门螺杆菌感染有关的2种主要胃炎类型非萎缩性胃炎：过去称浅表性胃炎，病变局限于胃窦部，常有高酸分泌和发生十二指肠溃疡 多灶性胃炎：常有萎缩和肠腺化生，病变从胃角部起始，向贲门和幽门方向延伸，这一类型胃炎好发胃溃疡和胃癌,幽门螺杆菌与胃癌发生的关系,一般认为，根除幽门螺杆菌可有效治疗非萎缩性胃炎，防止胃的萎缩和肠化进一步发展在萎缩性胃炎进展的过程中存在“不可逆转点”，一旦越过此“不可逆转点”，则根除幽门螺杆菌不能有效防止萎缩性胃炎进展为胃癌，萎缩性胃炎每年癌变率为0.51.0 Wong等在福建长乐胃癌高发区的研究显示无癌前病变者根除幽门螺杆菌可预防胃癌的发生有癌前病变者根除幽门螺杆菌未能预防胃癌的发病,幽门螺杆菌感染患者的定期随访,目的是提高早期胃癌的诊断率不同程度萎缩性胃炎的随访时间随访内容：内镜及病理检查,幽门螺杆菌感染症状,大多数患者（约70）为无症状的慢性胃炎，固有膜的炎性细胞逐渐消退有症状的慢性胃炎约为30，这些症状与功能性消化不良患者的症状雷同根除幽门螺杆菌后可使部分功能性消化不良患者的症状长期缓解功能性消化不良为一多病因疾病，如采用多种疗法治疗无明显效果，且查出有幽门螺杆菌感染时，应予以根除治疗，有时消化不良症状可望缓解,血清学检查在萎缩性胃炎中的应用,近年来发现血清胃泌素（G-17）、胃蛋白酶原（PG）、的检测对萎缩性胃炎的诊断很有帮助，可称之为胃黏膜的血清学活检 胃体萎缩者血清G-17水平增高，PGI和PGI/PGII比值（PGR）降低胃窦萎缩者G-17水平降低而PGI和PGR正常全胃萎缩者则两者均降低胃癌时PGI和PGR更为降低,血清学检查在萎缩性胃炎中的应用,PG 、PGR在各组的测定值（MeanSD）,*P0.01,生物活性功能食物成分与胃癌的预防,抗氧化维生素和硒可降低胃癌发生的危险度叶酸可改善萎缩性胃炎并预防胃癌，癌变时DNA有低甲基化改变，叶酸可提供一碳基团，为合成DNA所必需者茶多酚、大蒜素可预防胃癌,自身免疫性胃炎,自身免疫性胃炎是指慢性炎症和萎缩性病变限于胃体、胃底的泌酸黏膜以及血清中出现自身抗体其特征是无酸、无内因子分泌由于缺乏内因子，因而影响到维生素B12的吸收，发展下去便出现恶性贫血（巨幼红细胞性贫血） 我国人群自身免疫性胃炎合并恶性贫血并不太少见，特别是年老者 自身免疫性胃炎合并恶性贫血可经内镜、病理组织学、骨髓涂片和各项自身免疫抗体、维生素B12吸收试验等帮助诊断,自身免疫性胃炎 发病机制,Presotto等对壁细胞抗体阳性的无症状者79例，恶性贫血24例和壁细胞抗体阴性者66例做了胃活检组织病理学检查和检测幽门螺杆菌结果壁细胞抗体阳性的79例无症状者中14例（18%）有萎缩性胃体炎，58%幽门螺杆菌为阳性而66例对照者中2例（3%）有萎缩性胃体炎，39% 幽门螺杆菌为阳性提示在早期胃的自身免疫性病变或壁细胞抗体阳性者中常有幽门螺杆菌感染存在说明幽门螺杆菌在诱导和维持胃的自身免疫中起重要作用,自身免疫性胃炎 发病机制,DElios等研究认为人的自身免疫性胃炎是胃体部的慢性炎症疾病 在遗传易患个体，T淋巴细胞通过分子模拟机制，参与胃的自身免疫激活胃H+-K+-ATP酶 - 特异性Th1 T淋巴细胞在人胃自身免疫和萎缩的发病机制中甚为重要,幽门螺杆菌,诱导,自身反应性T淋巴细胞,胃的CD4T淋巴细胞（为Th1型）,胃内H-K-ATP酶的和亚单位和幽门螺杆菌的各种蛋白共享的表位,激活,在H-K-ATP酶作用下增殖,交叉识别,自身免疫性胃炎 发病机制,鼠的自身免疫性胃炎模型对研究人的自身免疫性胃炎合并恶性贫血的发病机制十分有用一般应用BALB/c小鼠，在其出生后第24 d做胸腺切除，术后4周时即可测得胃H+-K+-ATP酶抗体，810周时达高峰组织病理学检查显示胃黏膜和黏膜下有单核细胞浸润、壁细胞和主细胞消失 Alderuccio F 与 Toh BH报道C3H/He小鼠可患自发性自身免疫性胃炎在自身免疫性胃炎发病的过程中，细胞免疫机制的参与更为重要,自身免疫性胃炎 发病机制,萎缩性胃体炎合并恶性贫血的发病与自身免疫机制有关，患者血清中存在壁细胞抗体（PCA），血清或胃液中可出现内因子抗体（IFA）PCA壁细胞抗原为壁细胞的微粒体，其抗体属IgG，具有器官特异性，但无种属特异性不但恶性贫血者出现PCA阳性，健康人亦偶有阳性，缺铁性贫血、甲状腺疾病等亦有阳性者，因而这种自身抗体没有很高的特异性IFAIFA具有特异性，几乎仅在恶性贫血患者中检出IFA也属IgG，可分为2型：阻滞抗体和结合抗体阻滞抗体与内因子结合后能阻止维生素B12与内因子形成复合体结合抗体与内因子结合后并不干扰维生素B12与内因子结合，但此复合物不被末端回肠上皮细胞所吸收,自身免疫性胃炎 恶性贫血的发病机制,正常情况：维生素B12与内因子结合形成复合体，在末端回肠吸收胃体萎缩：壁细胞消失 泌酸减少或缺酸，内因子无分泌 维生素B12吸收障碍 恶性贫血正常人体内维生素B12的储存量为4 mg，其中一般储存于肝脏，另一半分布于全身其他组织；每天维生素B12的需要量约2.5 g维生素B12吸收障碍或饮食中缺乏维生素B12，需45年等体内耗尽后才会出现维生素B12缺乏的症候如巨幼红细胞性贫血等,自身免疫性胃炎 病理改变,胃体黏膜萎缩：恶性贫血具有的病理特征胃窦黏膜一般免于萎缩神经系统改变,自身免疫性胃炎 病理改变,胃体黏膜萎缩胃底腺的壁细胞和主细胞消失，代之以肠腺化生或幽门腺化生胃体黏膜变薄，仅0.400.45 mm （正常胃黏膜厚度为0.70 mm）萎缩性胃体炎患者的固有膜内有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，而胃体发展为萎缩时，固有膜内慢性炎症细胞消退，黏膜肌更为肥厚由于维生素B12缺乏，胃肠黏膜上皮细胞亦可呈现巨幼样变，上皮细胞的核大，并有成熟障碍,自身免疫性胃炎 病理改变,胃窦黏膜一般免于萎缩常有黏膜浅表性炎症有报道称本病胃窦黏膜内胃泌素细胞高度增生,自身免疫性胃炎 病理改变,神经系统改变发生脊髓侧索和后索合并变性，晚期出现胶质增生，大脑白质和周围神经也可受累临床表现主要为肢体感觉异常，下肢深感觉缺失、共济失调和痉挛性瘫痪,临床表现与诊断,临床表现贫血：多为就诊原因可发现巩膜轻度黄染：骨髓内巨幼红细胞极易破坏，导致血清中非结合胆红素轻度增高神经系统症状：昏睡、四肢麻木等常无胃部不适症状,临床表现与诊断,诊断诊断是否存在巨幼细胞性贫血：周围血常规和骨髓涂片检查贫血是否由胃体萎缩所致血清自身抗体检测胃酸分泌功能检查胃镜检查检测血清PG和PG血清胃泌素检测血清维生素B12含量测定Schilling试验,诊断巨幼红细胞性贫血,血常规三系细胞均低，尤以红细胞为甚红细胞比正常为大，平均红细胞体积（MCV）110 m3周围血涂片红细胞大小不等或有异形红细胞，或者红细胞中有嗜碱性点彩或嗜多色中性粒细胞核呈多叶（6叶，甚至710叶），这是诊断恶性贫血时须注意的要点，简单、易行骨髓涂片：必须在注射维生素B12之前进行骨髓细胞增生，粒/红比例减少早、中、晚幼红细胞较正常为巨大；核与胞浆相比显示尚未成熟的外观核染色质比较疏松，排列成点彩样；即使是较晚期的巨幼红细胞，其核染色质浓缩度也远比正常的差，且核靠边缘，可呈分叶状幼粒细胞也显得巨大，核可呈U形。染色质比较疏松，胞浆中颗粒较耝。巨核细胞数减少，其形态亦有异常,血清自身抗体检测,PCA特异性差阳性支持恶性贫血诊断IFA具有特异性临床上应用广泛,胃酸分泌功能检查,方法：皮下注射五肽胃泌素，在注射前后检测胃液pH值结果：注射后胃液pH值仍为7.0或接近7.0可诊断原理：恶性贫血者为“干胃”，胃内无胃液和胃酸,胃镜检查,胃窦外观基本正常，而胃体部萎缩明显，由于贫血，黏膜苍白，见血管网胃内没有胃液，甚至胃底黏液湖的部位也见不到胃液在胃窦、胃角、胃体部多处取活检做组织病理学检查。应注意各处活检标本所装的小瓶要标明活检部位,血清PG和PG检测,PG为胃蛋白酶的前体，反映主细胞的数量，可在胃液、血浆和24 h尿液中检测其含量PG分为型和型PG大量存在于胃体的主细胞PG除胃体外，也见于胃窦、十二指肠近端及十二指肠腺（Brunner腺）原理：胃底腺萎缩时，主细胞减少，PG含量下降萎缩性胃炎伴有肠化及胃窦幽门腺向胃体延伸，出现胃底腺假幽门腺化生，PG含量随之升高因此，胃黏膜不同部位的病变和严重程度可由PG、PG和PGR的变化反映出来，检测血清中PG的含量及PGR的变化对胃部病变及部位诊断具有一定意义,血清PG和PG检测,临床意义萎缩性胃炎组PG和PGR水平均明显低于正常组和溃疡组（P0.01），且与萎缩部位及程度有显著相关性，随萎缩程度的加重呈进行性下降趋势以胃体部为主的萎缩性胃炎，PG和PGR较以胃窦为主的萎缩性胃炎下降明显（P0.01）根据ROC曲线计算，诊断萎缩性胃炎的PG和PGR最佳分界值为82.30 g/L（灵敏度为85.9%，特异度为75.1%）和6.05（灵敏度为78.3%，特异度为71.6%），提示血清PG能作为萎缩性胃炎的非侵入性诊断方法，并定位诊断于胃体萎缩,血清胃泌素检测,结果：萎缩性胃体炎合并恶性贫血患者的空腹血清胃泌素一般很高，常500 pg/ml（正常100 pg/ml）原理：恶性贫血患者的胃窦黏膜没有萎缩，分泌胃泌素的G细胞常有显著增生；尽管血循环中胃泌素含量很高，但由于缺乏壁细胞，因此无酸分泌，在胃窦腔中没有足够的酸度抑制G细胞停止分泌胃泌素，这是恶性贫血患者空腹血清胃泌素增高的原因临床应用价值：对巨幼红细胞性贫血患者检测空腹血清胃泌素，可了解胃体黏膜有无萎缩,血清维生素B12含量测定,结果：正常人空腹血清维生素B12含量为300860 pg/ml，凡200 pg/ml者，肯定为维生素B12缺乏原理：由于恶性贫血患者胃液内缺乏内因子，因而影响食物所含维生素B12的吸收，最后导致维生素B12缺乏，空腹维生素B12含量低下应用放射性免疫法检测血清维生素B12含量，其数值一般都比较恒定，