胡桂生教授讲血液病腹型恶性淋巴瘤.doc

胡桂生教授讲血液病：腹型恶性淋巴瘤病例一 淋巴瘤误诊为胃癌患者女性，40岁，一年半来上腹部不规则的疼痛，饭后明显，半年来加重，伴有反酸、腹部烧灼感、呃逆，食欲减退，时有恶心、偶有呕吐，吐物为胃内容物，无咖啡样物，大便一天一次，成形，无黑便，在门诊做胃镜检查诊为浅表性胃炎，按一般胃炎治疗效果不好而收入院诊治。入院查体 一般情况尚好，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，全身浅表淋巴结不大，皮肤无黄染及出血点，巩膜不黄，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音，两肺正常，腹平软，剑下有轻度压痛，无反跳痛，肝脾不大，无腹水征。辅助检查 Hb 120g/L,WBC 6.2109/L,血小板120109/L，大便潜血+ +。尿常规正常，肝肾功能正常，胃镜检查：胃窦区远端可见大片糜烂，取活检诊为胃溃疡。胃低张双对比造影，见胃窦部近角切迹处有一不规则小龛影约0.3cm0.6cm，周围黏膜纹理扭曲状集拢于龛影边缘形如蜘蛛状，当时诊断胃窦后壁溃疡，恶性变不除外。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常，未见腹水。入院经过 按溃疡病治疗，症状不见好转，一个半月后复查胃镜，后壁小龛影消失，该区呈一范围较大之片状不规则隆起，呈结节状，局部黏膜紊乱，胃壁僵硬，诊断胃癌。而进行手术治疗，术后病理诊断为恶性淋巴瘤，伴有溃疡形成。病倒二 淋巴瘤误诊为结肠癌患者男性，47岁，农民，半年来不规则便血，每隔23周便血一次，量少，约510ml，无腹痛、无腹泻、食欲好，体重变化不大，自认为是痔疮引起，未给予重视，入院前2天突然又便血一次，量约5060ml，立即去当地医院急诊。查大便常规呈血样，红细胞满视野。既往体健，无慢性胃病史。急诊医生立即做了结肠镜检查，发现有占位性病变，而收住院准备手术治疗。入院查体 一般情况尚好，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，全身浅表淋巴结不大，皮肤无黄染及出血点，巩膜不黄，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音，两肺正常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，未触及包块，无腹水征。肛门检查可见内外混合痔，未见活动出血。辅助检查 血常规：Hb 100g/L，WBC 9.2109/L，血小板120109/L；大便常规：外观呈血性，镜检红细胞满视野，肝肾功能正常，出、凝血时间正常，胸片、心电图等均正常，当时未作腹部B超检查也未再复查结肠镜，因为当时急诊医生已确诊为结肠癌。治疗经过 于入院后第5天进行结肠癌手术治疗，开腹后发现患者腹腔淋巴结肿大，肝脾也肿大，当时取淋巴结做冷冻切片，报告为恶性淋巴瘤，手术未再继续进行。术后开始按淋巴瘤治疗给予化疗，经过34个疗程后，病人达到缓解而出院。病例三 淋巴瘤误诊为结核性腹膜炎患者，男性，30岁，因“腹痛，腹胀，伴有发热”入院，患者三个月以前无明显诱因开始腹痛，为全腹痛，呈持续性，并逐渐感到腹胀，饭后明显，无反酸、胸部烧灼感、恶心及呕吐，食欲尚可，大便23次/日，成形，无脓血和黏液，一个月来出现不明原因发热，体温在3839，午后为重，无咳嗽、咳痰、胸痛，无尿频、尿急、尿痛和腰痛，曾去医院就诊，做腹部B超发现腹水，腹腔穿刺抽取腹水，化验腹水，外观淡黄色，比重1.025，蛋白定量55g/L，细胞数1200106/L,淋巴细胞占80%，符合渗出液表现，结合临床表现诊为“结核性腹膜炎”给予抗结核治疗一个月余，因症状不缓解而收入院诊治。入院查体 一般情况尚好，体温39.5，脉搏90次/分，血压130/80mmHg,皮肤无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，两肺正常，心率90次/分，律齐，腹膨隆，全腹部压痛和反跳痛，肝脾未及，移动性浊音阴性，脊柱四肢无畸形，下肢不肿。辅助检查 Hb 110g/L，WBC 7.2109/L，血小板220109/L，尿、便常规正常，肝肾功能正常、胸片、心电图等均正常，腹部B超检查有大量腹水，肝脾未见肿大，再次做腹腔穿刺检查仍为渗出液，并作腹水的其他化验检查，腹水LDH/血LDH大于1，腹部CT检查发现腹腔内有多个淋巴结肿大。诊治经过 根据上述检查诊断腹腔淋巴结核合并结核性腹膜炎，继续抗结核治疗，效果不好，病情逐渐恶化，一个半月后再次抽取腹水，除常规检查外同时做病理细胞学检查，结果找到淋巴瘤细胞，最后确诊为恶性淋巴瘤。按淋巴瘤治疗方案给以化疗。分析与讨论 这三例都是淋巴瘤，而分别误诊为胃癌、结肠癌和结核性腹膜炎。原因是由于：1.过分依赖于辅助检查所提示的诊断，病例一、二是内镜检查提示的。病例一胃镜诊为胃癌，就未再作病理细胞学检查，准备手术，病例二结肠镜诊为结肠癌，也未作病理细胞学检查而立即准备手术，病例三腹水常规化验符合结核性腹膜炎改变，就诊为结核性腹膜炎，造成误诊。2.体验不细致 病例二手术开腹后发现肝脾、淋巴结肿大，而在查体时却说肝脾不大，未触及肿物，如果查体时发现这些体征，临床医生会做进一步检查的。临床医生应该清楚地知道诊断疾病的步骤是；详细询问病史，全面细致的体格检查，必要的辅助检查，根据以上资料综合分析作出最后诊断。临床资料是基础，辅助检查是印证，要有阳性结果作为诊断依据，也要有一些预料中阴性结果作为反面的，否定诊断的依据，既不能过分依赖辅助检查。也不能不做必要的辅助检查。确诊肿瘤时，术前就应该做病理细胞学检查。腹型恶性淋巴瘤易误诊为胃癌、胰腺癌、结肠癌等，都因腹痛、腹部包块或消化道出血入院，经手术后证实为恶性淋巴瘤。关于腹型淋巴瘤的诊断，以下几点可供参考：（1）凡有腹痛、腹部包块，伴有或不伴有不明原因发热，临床应用各种抗生素治疗无效者，要想到淋巴瘤的可能。（2）腹痛、腹部包块伴有不全梗阻症状