急性心梗的诊断与治疗-课件

急性心梗的诊断与治疗 AMI的病理生理 冠脉斑块破裂血小板聚集 血栓形成冠状动脉急性闭塞心肌坏死恶性心律失常 如Vf 泵衰竭 心衰和休克 心肌缺血 ReMI 心功能低下 心衰心律失常 猝死 死亡 AMI时冠脉血栓的组成 血栓主要由以下成分组成 纤维蛋白 55 9 18 血小板 16 8 18 红细胞 11 5 9 胆固醇结晶 5 2 8 4 白细胞 1 3 2 0 缺血时间是血栓构成的唯一预测因素 缺血每小时增加2倍的纤维蛋白含量 adjustedoddsratio 2 00 95 confidenceinterval 1 03to3 7 p 0 01 JAmCollCardiol 2011 57 1359 1367 急性心肌梗塞 AMI 持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死 病理基础 斑块破裂 血栓形成 诊断 典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常 因此 持续胸痛 30 伴出汗 恶心 呕吐 面色苍白 含NTG1 2 不缓解 ECG前壁 V1 6 下壁 II III AVF V7 9 导联ST 或CLBBB即可确诊 不必等待酶学结果 只有临床症状不典型 或ECG改变难以判断时 方依赖酶学的支持来确诊 突发 未预料的心脏性死亡 涉及心脏停跳 常伴有提示心肌缺血的症状 推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞 冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据 死亡发生在可取得血标本之前 或心脏生物标志物在血中出现之前 在基线肌钙蛋白正常PCI的患者 心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死 其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型 基线肌钙蛋白值正常CABG患者 将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左柬支传导阻滞 或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞 或有心肌活力丧失的影像学证据 定为与CABG相关的心肌梗死 有AMI的病理学发现 AMI的特殊表现 以心衰为首发表现 急性肺水肿以晕厥为首发表现 AVB伴大汗 面色苍白 HR30 40bpm以心源性休克为首发表现 AVB伴BP HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心 呕吐 大汗淋漓 AMI的鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤 胸痛剧烈 无ECG变化心绞痛 胸痛 30 急性肺栓塞 ECGSIQIIITIII 气胸 CXR可鉴别心包炎 心肌炎 ECG广泛ST上抬急腹症 有腹部体征 ECG无变化 AMI的治疗原则持续心电监测 及时发现和处理心律失常维持血液动力学稳定尽快给予再灌注治疗 使闭塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量 AMI的治疗流程 一般治疗 CCU 镇痛 吸氧 再灌注治疗溶栓 IV r tPAU Kr S K急诊PTCA药物治疗 硝酸酯 受体阻滞剂 ACEI 抗血小板 抗凝剂 并发症治疗 心律失常低血压心力衰竭心源性休克机械并发症梗塞后心绞痛再梗塞梗塞恢复期 出院前 的治疗 血运重建术 PTCA CABG 一般治疗 镇痛 吸氧 镇静硝酸酯类药物和 或 B受体阻滞剂ACEI阿司匹林及氯吡格雷肝素等 AMI理想再灌注治疗和预后 迅速使闭塞的IRCA再通 实现心肌完全再灌注挽救缺血心肌 缩小梗塞面积 能保护心功能 防止心室扩大和重塑 预防心衰发生 降低住院病死率 并改善长期预后 是Q波型AMI最最重要的急救措施 而且开始越早越好 强调 时间就是心肌 时间就是生命 早期分诊和转运对有适应证的STEMI患者 院前溶栓效果优于入院后溶栓 对发病3h内的患者 溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似 对于不能急诊PCI的医院 应将适于转运的高危STEMI患者 溶栓治疗出血风险高 症状发作4h后就诊的患者 低危但溶栓后症状持续 怀疑溶栓失败的患者 在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院 必要时行PCI或采取相应的药物治疗 强调 时间就是心肌 时间就是生命 转运时间是指 当地医院无PCI条件 需转运至有条件行PCI的医院所需的时间 当转运时间60分钟 溶栓当转运时间30 60分钟 若发作3小时 PCI当就诊时间至球囊时间 90分钟 PCI优势尽失 强调 时间就是心肌 时间就是生命 缩短院内时间延迟力争在STEMI患者到达医院10min内完成首份心电图 30min内开始溶栓治疗 90min内完成球囊扩张 即从就诊至球囊扩张时间 90min 不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院 应立刻进行溶栓治疗 对怀疑心肌梗死的患者 不管是否接受直接PCI 建议院前使用抗栓治疗 包括强化抗血小板药物 水溶性阿司匹林150 300mg 氯吡格雷300mg 和抗凝药物 普通肝素或低分子肝素 如计划进行CABG者 不用抗血小板药物 溶栓治疗 适应证AMI持续疼痛 30分钟心电图ST段相邻导联抬高 0 1mv 新出现LBBB症状出现时间最好 6小时 次之6 12小时 12小时依情况而定 溶栓治疗 禁忌证绝对禁忌证 活动性出血 怀疑夹层动脉瘤 近期头部外伤或颅内肿瘤 出血性脑卒中病史 6个月 2周内大手术或创伤 凝血功能障碍相对禁忌证 高血压180 110mmHg 活动性消化道溃疡 脑血管意外史 目前抗凝治疗 延长CPR 以往是绝对禁忌证 DM出血性视网膜病 心源性休克 溶栓剂r tPA 基因重组组织型纤溶酶原激活物 U K 尿激酶 S K 链激酶 r S K 重组链激酶 上海 其它如APSAC 茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物 溶栓治疗方案 U K溶前口服ASA300mg 记录基础ECG 化验血八项 ACT 电解质 肝功能和心肌酶学 并避免肌注药物 U K150 200万IU 0 9 NS100ml静点30 完毕 溶栓开始后2 3小时内每30 做ECG一份 密切观察患者HR BP 胸痛变化 捕捉冠脉再通的征象 观察神志变化和出血倾向 24小时内定时测CK和CK MB 看酶峰提前与否 溶栓8小时起用肝素7500UIHQ12h 7天 同时服ASA300mgQd 7天 然后改50mgQd 终身服药 溶栓后监测ACT和出 凝血指标 再通率约60 70 r tPA 50mg 半量给药法溶前一般准备同上 ASA300mgP O 肝素5000IUIV r tPA8mgIVbolus 42mgivgtt 90 r tPA输毕立即给肝素1000IU min 48小时 维持aPTT60Sec左右 改皮下肝素7500IUQ12hr 5天 术中注意事项和观察指标同上 溶后45 1Hr多能再通 再通率达80 85 用量小 效果好 必要时还可用100mg 对再闭者可再溶 r tPA 全量90min加速给药法 首先静脉推注15mg 随后0 75mg kg在30min内持续静脉滴注 最大剂量不超过50mg 继之0 5mg kg于60min持续静脉滴注 最大剂量不超过35mg 近来研究表明 半量给药法血管开通率偏低 因此 建议使用按体重计算的加速给药法 r S K溶栓方案 朱文玲等 中华心血管病杂志1999 27 3 180 183 r S K150万IU 5 GS100mlivgtt 60 ASA0 3Qd 溶后12hr测ACT ACT 1 5倍正常值用肝素IH 否则不用 再通率80 过敏反应 寒颤 发烧和皮疹等 无休克 5 5 低血压7 8 下壁多 需处理 溶栓过程中注意事项争分夺秒 越早越好迅速询问病史 有无禁忌证进行相关实验室检查 如凝血系统 血型溶栓过程中密切观察症状和体征变化复查心肌酶变化 10小时后每两小时1次 溶栓再通标准 副作用出血 皮肤 粘膜 穿刺点 血尿 有上消化道出血1 2 颅内出血0 5 1 出血是溶栓最大的副作用 但更大的危险是溶栓失败 约35 55 过敏 SK常见 寒颤 发烧 支气管哮喘和皮疹 低血压 SK rSK多见 也可能是下 后壁AMI的再灌注所致 溶栓治疗中的特殊问题时间窗 AMI 12hr 只要有胸痛 ST 也应溶栓 因发病时间不一定是完全闭塞的时间 同部位再梗塞 只要胸痛 ST 也要溶栓 因有大量存活心肌老年人溶栓 70岁 对高危患者 如广泛前壁 休克 也应试溶 否则死亡率太高 但有1 2 颅内出血的并发症 应让家属了解并签字溶栓剂的选择 根据病情高危与否 及费用情况来定 年轻高危患者 费用不是问题时 应首选r tPA 溶栓治疗的存在问题 再通率低 TIMI2 3级血流率60 80 TIMI3级血流率40 50 禁忌症 适合溶栓者仅50 左右出血并发症 消化道出血1 2 颅内出血0 5 1 急诊PCI 适应证 发病小于12小时的STEMI可行PCI急诊PCI最佳适应证 DtoB3小时 DtoB时间 90分钟心源性休克发病 36小时 休克 18小时 75岁 同意并适合PCI 急性左心衰竭肺水肿发病 12小时 门囊时间 90分钟 急诊PCI 急诊PCI次佳适应证 心源性休克发病75岁 同意并适合PCI AMI发病12 24小时 伴心力衰竭 血流动力学或心电图不稳定 或持续缺血 急诊PCI 禁忌证 资质 小于75例 年 行PCI血流动力学稳定 做非梗死相关血管AMI发病大于12小时 无症状 且血流动力学和心电图稳定 急诊PCI 围手术期处理肝素 低分子肝素 抗血小板阿司匹林300mg冲击 氯吡格雷300mg 600mg效果更佳 以往没用过以上制剂 阿司匹林过敏 可用血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂与单独使用UFH或UFH 血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂相比 比伐卢定能明显减少出血并发症 目前建议用比伐卢定取代UFH或低分子肝素 对肝素介导的血小板减少性紫癜患者行PCI时 一致推荐使用比伐卢定取代UFH或低分子肝素IABP远端保护装置无益 还可能有害 比卢伐定辅助PCI 急诊PCI时已应用阿司匹林及噻吩吡啶治疗的患者 推荐以下抗凝方案 1 已用过普通肝素 UFH 抗凝的患者 急诊PCI肝素化时 需考虑是否已经应用GP b a受体拮抗剂 以免增加出血风险 I C 2 无论术前是否应用了UFH 比卢伐定都可作为急诊PCI术前的抗凝药物 I B 3 若STEMI患者在PCI术中出血风险高 应用比卢伐定是合理的 IIa B 急诊PCI 资格审定有经验术者 每年 75例 最好每年AMIPCI 11例 中心PCI 200例 AMIPCI 36例 导管室随时待命导管室设备完善 最好备有IABP有快速转运到附近医院心外科手术室方案 且转运过程中具备有效支持血流动力学的能力 没有第4条的医院不宜行直接PCI 有外科支持的大中心 中心PCI 200例 AMIPCI年例数 36 术者未达标 PCI年例数 75例 AMI直接PCI年例数 11 一般治疗立即收入CCU 卧床休息 PTCA者入导管室 持续心电 血压监测吸氧建立IV通道立即给予ASA300mgP oPTCA再加氯吡格雷300mgP o做好溶栓或PTCA的准备工作给予镇静 通便和半流饮食 抗栓和抗心肌缺血治疗 抗栓治疗抗血小板治疗阿司匹林 肠溶阿司匹林300mg 继以100mg d长期维持噻吩并吡啶类 氯吡格雷初始负荷量300mg 拟直接PCI者最好600mg 不论患者是否溶栓治疗 若未服用过噻吩并吡啶类药物 应给予氯吡格雷负荷量300mg 住院期间 所有患者继续服用氯吡格雷75mg d 出院后 置入DES患者可考虑氯吡格雷75mg d 未置入支架患者 应使用氯吡格雷75mg d至少28d 条件允许者也可用至1年 正在服用氯吡格雷而准备择期行CABG的患者 应至少在术前5 7d停药 GPIIb IIIa受体拮抗剂 替罗非班 tirofiban 用法 静脉推注负荷量25ug kg 再以0 15ug kg min维持静脉滴注24h 36h 在当前双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下 GPIIb a受体拮抗剂不推荐常规应用 可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者 可能获益更多 抗凝治疗 普通肝素 rt PA为选择性溶栓剂 故必须与充分抗凝治疗相结合 溶检前先静脉注射肝素60U kg 最大量4000U 继以12u kg h 最大1000U h 使aPTT值维持在对照值1 5 2 0倍 约50 70s 至少应用48h 低分子量肝素 由于其应用方便 不需监测凝血时间 肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点 建议可用低分子量肝素代替普通肝案 比伐卢定 直接PCI时可考虑用比伐卢定 不论之前是否用肝素治疗 不需监测ACT 操作结束时停止使用 若STEMI患者PCI术中出血风险高 推荐应用比伐卢定 抗心肌缺血和其他治疗硝酸酯类 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 和血管紧张素受体阻滞剂 ARB 醛固酮受体拮抗剂钙拮抗剂他汀类药物 硝酸酯NTG 异舒吉 爱倍等 NTGivgtt10 20 g min 48小时 同时用口服制剂 抗心肌缺血 缩小梗塞面积 保护心功能 LVEDP 40 室壁张力 抑制左室扩大和重构 预防心衰发生 如患者收缩压低于90mmHg或较基础血压降低 30 严重心动过缓 心率100次 min 拟诊右心室梗死 则不应使用硝酸酯类药物当该类药物造成血压下降而限制B受体阻滞剂的应用时 则不应使用硝酸酯类药物 此外 硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高 受体阻滞剂倍他乐克 氨酰心胺等 使HR SBP和心肌耗氧量 能缩小梗塞面积 阻滞儿茶酚胺的作用 抗室性心律失常 改善血液动力学和心功能 抑制左室扩大和重构 改善预后 无禁忌症 必须使用 可口服或IV 根据具体情况而定 以下情况需暂缓使用B受体阻滞剂 1 心力衰竭体征 2 低心排血量的依据 3 心原性休克高危因素 年龄 70岁 收缩压110次 lllin及STEMI发作较久者 4 其他 受体阻滞剂相对禁忌证 PR间期 0 24B 二或三度AVB 活动性哮喘或反应性气道疾病 阻滞剂的作用机制 降低交感神经张力降低儿茶酚胺的心脏毒性抑制神经激素活性增高和RAAS间的相互作用降低血压缓解心肌缺血减少心肌耗氧冠脉血流重分配改善心肌重构减慢心率减少心律失常包括复杂室性心律失常提高心室颤动阈值降低猝死 ESCExpertConsensusDocumenton blockers2004 高血压 糖尿病 动脉硬化LVH 冠心病 心绞痛 冠脉血栓 心肌梗死 心律失常 心肌重构 心室扩张 终末期心脏病 心力衰竭 猝死 受体阻滞剂阻断心血管事件链各个环节 b受体阻滞剂 生活方式病 伴心衰时如何应用 阻滞剂 小量开始 缓慢加量 美托洛尔控释制剂12 5 25mgQD每2周剂量加倍至200mgQD卡维地洛 达利全 3 125mgBID每2周剂量加倍直至25mgBID比索洛尔 康可 博苏 1 25mgQD每2周剂量加倍直至10mgQD每2 4周增加一次剂量 达最大耐受剂量后维持 不按照患者的治疗反应来定剂量 ACEI主要通过影响心肌重构 减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生 降低病死率 对于合并LVEF 0 40或肺淤血 以及高血压 糖尿病和慢性肾病的STEMI患者 只要无使用此药禁忌证 应该尽早应用 发病24h后 如无禁忌证 所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗 如果患者不能耐受ACEI 但存在心功能不全或高血压情况下 可以考虑更换为ARBACEI的禁忌证 STEMI急性期动脉收缩压265umol L 双侧肾动脉狭窄 移植肾或孤立肾伴肾功能不全 对ACEI制剂过敏或导致严重咳嗽者及妊娠 哺乳妇女等 血管紧张素受体拮抗剂 ARBS 血管紧张素受体1 AT1 阻滞剂在受体水平阻断AngII的作用能完全阻断RAA系统 包括经典和非经典途径 AngII 更易激活AT2 产生有利作用能防治AMI的左室重塑 我们的实验研究 无咳嗽副作用临床上可作为ACEI的替代品 用于不能耐受ACEI患者的治疗 醛固酮受体拮抗剂通常在ACEI治疗的基础上使用 对STEM后LVEF 0 40 有心功能不全或糖尿病 无明显肾功能不全 血肌酐男性 221umoL L 2 5mg d1 女性 177umoL L 2 0mg d1 血钾 5 0mmol L 的患者 应给予醛固酮受体拮抗剂 他汀类药物除调脂作用外 他汀类药物还具有抗炎 改善内皮功能 抑制血小板聚集的多效性 他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者 也见于胆固醇正常的冠心病患者 现有的资料证实 心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后 并发症及处理 心力衰竭和心原性休克机械性并发症心律失常 心力衰竭轻度心力衰竭 KillipII级 时 利尿剂治疗 静脉注射呋塞米20一40mg 必要时1 4h重复1次 如无低血压 低血容量或明显的肾功能衰竭 则应在24h内开始应用ACEI 严重心力衰竭 Killip 级 或急性肺水肿患者 尽早使用机械辅助通气治疗 肺水肿合并高血压是静脉滴注硝普钠的最佳适应证 常从小剂量 10ug min 开始 并根据血压逐渐增加至合适剂量 当血压明显降低时 静脉滴注多巴胺 5 15ug kg min 在STEMI发病的24h内使用洋地黄制剂有增加室性心律失常的危险 不主张使用 在合并快速房颤时 可选用胺碘酮治疗 心原性休克诊断 心原性休克的临床表现为四肢湿冷 尿量减少和 或 精神状态改变 其血液动力学特征为严重持续低血压 收缩压18 20mmHg 右心室舒张末期压 10mmHg CI明显降低STEMI合并心原性休克通常由于大面积心肌坏死 占左心室心肌 35 40 合并右心室梗死或严重机械性并发症 例如室间隔穿孔 游离壁破裂 乳头肌断裂致严重急性二尖瓣关闭不全等 所致 用药升压药 多巴胺5 10 g kg min维持血压 是维持生命的前提 必要时可静推5 10mg 可重复 偶而需要使用超大剂量如2000 g min 30 g kg min 方能维持血压 扩血管 首选硝普钠 也可用NTG 应从小剂量开始 10 40 g min 降低PCWP 增加组织灌注 临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后 血压回升 脉搏变得有力 末梢微循环大大改善 酸中毒得以纠正 IABPIABP能有效逆转组织低灌注 增加冠脉灌注 从而可改善或稳定血液动力学 STEMI合并心原性休克时 需联合冠状动脉血运重建治疗 迅速开通梗死相关动脉 恢复心肌再灌注 以降低病死率 急诊PTCA或溶栓治疗若能使IRCA有效再通 可使病死率降低至40 50 机械并发症包括心室游离壁破裂 室间隔穿孔 急性二尖瓣反流 乳头肌断裂 表现为突然严重心衰 甚至休克 或心衰突然加重 出现心源性休克 左室游离壁破裂者表现为突然死亡 伴ECG电 机械分离 可闻及新出现的心脏杂音 应在多巴胺 IABP下行CABG 修补术 心律失常室性心律失常PVCs 频发 成对 多源 RonT 受体阻滞剂 利多卡因 胺碘酮VT 心室率快 150bpm BP 同步直流电复律 100 150ws 心室率慢者 150bpm BP正常 利多卡因 普鲁卡因酰胺 大仑丁 胺碘酮 必要时电复律Vf 非同步除颤 200 300ws 去除诱因 缺血 高钾 低钾 酸中毒 洋地黄中毒等 反复Vf 可给肾上腺素1mg 嗅苄胺250mgIV或胺碘酮75 150mg后再除颤 再不成功 心肺复苏室性加速性自主心率 是再通的标志 观察或阿托品 利多卡因 室上性心律失常窦速 有心衰 治心衰 无心衰 受体阻滞剂 与发热 疼痛有关者 对因治疗 PACs 与心房内压 有关 常伴有心衰 易产生AF Af 本身不必治疗 观察 AF Af 多见于心衰