急性上消化道出血中西医救治概论

急性上消化道出血的中西医救治主讲 胡珂 概述 定义 上消化道出血是指屈氏韧带 十二指肠韧带 以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆道或胃空肠吻合术后的上段空肠等部位病变引起的出血 临床表现为呕吐和 或 黑便 急性上消化道出血是重要且常见的急症之一 发病率约50 150个 10万 占内外科住院总人数的1 2 误诊率近20 约有6 的上消化道出血原因不明 目前急性上消化道出血的病死率仍在10 左右 特别是食管曲张静脉破裂出血 EVB 可达到40 左右 本病属于中医吐血 便血范畴 多因胃中积热 或肝郁化火 或阴虚火旺 损伤胃络 脾胃虚弱 气不摄血 诊断要点 一 判断出血量1 轻度 估计出血量1000ml 也有认为应为500mL 呕血 黑便次数多 眩晕 心悸 口干 尿少或已无尿 甚至汗出 肢冷 神志恍惚或昏迷 HR 120次 分 BP下降 收缩压 80mmHg HB 70g L注 出血量多少除了根据大便的质 量 色 次 有无呕血等判断外 还要结合出血速度 出血快者休克多 二 判断出血部位黑便 胃 十二指肠球部 EV未破裂 但有少量渗血 咖啡色 胃 十二指肠球部 胃呕血高位 体 底 贲门 出血量不一定大 呕血鲜血或夹暗红血块 EVB 胃出血快 量多 食管下段 贲门粘膜撕裂综合征 三 判断病因 可分为非门脉高压性和门脉高压性两大类 一 PU 占50 70 长期性 周期性 节律性上腹痛 出血后疼痛缓解 出血往往有诱因 尤其是DU 精神紧张 疲劳 饮食 约20 30 的PU会出血 三 急性胃粘膜病变 应激状态 烧伤 颅脑损伤 败血症 休克 多在原发病后2 12天出现 间歇性反复发作 服用损伤胃粘膜药物 饮用烈性酒 三 EVB 酗酒史 慢性肝病史 吸血虫病史 肝硬化特征 门脉高压 肝功能损害 诱因 粗糙食物 进食过快 腹压高 排便 腹水史 出血后出现腹水 脾脏 出血之初可能触不到 脾储存血释放 1 3天后可触及 要注意肝病例 胃病同时存在的情况 或肝硬化合并PU 门脉高压性胃病 PHG 四 胃癌 年龄大 反复持续黑便或大便OB 厌食 体重下降 贫血 与出血量不成正比 疼痛性质改变 幽门梗阻 五 食管下段 贲门粘膜撕裂综合征 马 韦氏综合征 剧烈呕吐后出血 腹内或胃食管内压力突然上升 尤其酗酒所致 先呕吐食物或干呕 再呕血 呕吐鲜血 一般量不太大 血压 脉搏变化不大 六 胆道出血 胆绞痛病史 先痛 剧痛 后出血 发热 黄疸 触及肿大胆囊 反复出血 量大或小 四 判断出血是否停止继续出血或再次出血迹象 1 反复呕血或黑便次数增多 粪质稀薄 甚至呕血转为鲜红色 黑粪呈暗红色 2 伴肠鸣音亢进 3 胃管抽出物为较新鲜血 4 休克后 经补液 输血 血压 中心静脉压 CVP 仍有波动 或稍有稳定又再下降 5 在补液量和排尿量足够的情况下 原已患有肾脏病患者的Bun持续不降或再次上升 6 Hb RBC 红细胞压积 HCT 持续下降 网织红细胞持续上升 五 诊断检查1 急诊胃镜 准确率80 94 出血后24 48h内检查 尤其对急性胃粘膜病例变 马 韦氏综合征价值大 指征 1 便血 2 呕血经治 血已止 3 经积极治疗不能止血 配以内镜下止血治疗 4 神志清楚 收缩压 100mmHg Hb 70g L 2 选择性腹主动脉造影 准确率80 尤其对于血管畸形者价值大指征 1 急诊内镱未发现病因或急性出血 2 内镜禁忌症时机 活动性出血 出血0 5mL 分 即大便OB 治疗 一 建立静脉补液通道 2 3根 补充血容量补充血容量首先输入CO NS 并可暂用0 9 NS或5 GNS 重度休克时 应予双管道输液并输血 速度视心肺功能而定 心肺功能正常者 输血60滴 分 快速输血有引起心衰的可能 高龄或合并有心脏疾病者可酌情予西地兰0 2 0 4mg静注 血容量补充的参考指标 1 收缩压稳定于90mmHg 高血压病人收缩压稳定于比原来低30mmHg 脉压差 30mmHg 脉率正常 有力 尿量 30mL h 留置导尿管 血容量已补足2 尿量12 BP较低 可能有心衰 脉搏4 休克指数 收缩压正常 0 5 0 6休克指数 1 血容量丢失约20 30 休克指数 1 血容量丢失约30 50 5 倾斜试验 平卧 头及上半身逐渐抬高 倾斜至30度 血容量补足 BP明显下降 P增加30次 分以上 需补液10 15mL Kg体重血容量不足 倾斜后晕厥明显 需补液15 20mL Kg体重6 L 试验 平卧 抬举双腿至90度 并在30秒钟之内记其BP P 收缩压上升10mmHg以上为阳性 小 后有血液淤积 宜用强心药或血管收缩药 以增加心输出量和恢复 阴性 血容量不足 应继续补液 二 中药治疗 一 辨证论治一般分为胃热壅盛 三黄泻心汤肝火犯胃 龙胆泻肝汤脾虚不摄 归脾汤或黄土汤阴虚火旺 茜根散瘀血阻滞 失笑散 二 验方与单方 1 口服方 生大黄粉 g id 治1055例 止血有效率96 68 平均止血时间2 2天 且对大量出血 胃癌出血 老年患者出血有效率分别为80 93 95 对寒热虚实型均同样有效 另有人比较生 熟大黄止血作用 发现生大黄效优 番泻叶粉胶囊4粒 1g Tid 治40例 效94 5 平均止血时间2 68天 芨竭散 芨4 5血竭1 5 3 4次 日 治94例 愈90 平均止血时间2 6天 血宁冲剂 三黄泻心汤 1包 含生药18 3g 包 黄连330g 大黄1000g 黄芩500g 水煎后过滤浓缩制成 3 4次 日 治103例 愈90 3 效98 1 大便OB转阴4 29 2 7天 其他 楗木合剂 楗木 紫珠草 蒲公英各30g紫地合剂 紫珠草 地木念草三草合剂 紫珠草 仙鹤草 旱莲草各30g温摄止血合剂 四君子汤加黄芪 干姜 乌贼骨 赤石脂 2 注射剂 大黄注射液 治44例 均在用药后24h内止血 并不再出血 大便转阴2 78 1 004天 参三七注射液 治110例 愈92 73 金不换注射液 治170例 愈89 42 大便OB转阴平均3 85天 牛西西 土大黄 注射液 益母草注射液 血宁注射液以上用法 20mL 50 GS40mLiv1 2次 天 或40mL 10 GS500mLivgttqd 3 胃镜介入治疗 喷洒 复方五倍子液 五倍子15g 诃5g加水适量 煎至30mL 明矾5g煮沸过滤 取上清液 甘油3mL 放冰箱内备用 治其中呕血 便血70例 注药5 10mL 立即止血69例 98 6 对PU 疗效最好 对不能作胃镜者亦可口服本品 1 3次 日 每次20 30ml 复方马勃液 马勃100g 用水浸泡2h后 加水1000ml 煎煮至300mL时加入大黄50g再煎至200mL时取出 用4层纱布滤过 加入甘油15ml 置冰箱内保存 治17例 止血成功16例 无效1例 复方苎麻止血液 苎麻根 白芨胶 注入3 6mL 治40例 出血停止平均3 25min 愈39 大便OB转阴8天 三 西药治疗 一 扩容 双管道 门脉高压性补液不能量太大 尤其是输血 不能输库血 二 非门脉高压性1 抑酸 必须使胃内PH升至7 PH 7为止血最佳环境 PH 5 血小板几乎不聚集 其他一些凝血指标 包括凝血酶原时间功能亦不正常 能够使PH迅速达到7或稳定在此范围的药物 只有PPI 常用OME80mgiv 再以8mg h速度ivgtt H2RA抑酸虽不如PPI 对中 小量出血亦有效 Cim0 4ivq6 8h 不用ivgtt 白天用药 而夜间胃酸升高 亦可用Ran50mgiv 然后100mg 8h维持 Fan10mgiv后40mg 12h维持 2局部止血 凝血酶500 1000u 温开水 37 10mLPOq2 6h 可在出血部位加速血凝 血栓形成而止血 去甲肾上腺素4 8mg 0 9 NS100mL 分数次饮下 每次隔数分钟 1 2h重复 一般重复1 2次 用2 3次 过多使用胃粘膜血管收缩缺血 止血药的全身给药 疗效不确切 无必要用 3 胃镜下止血 喷洒 凝血酶500 1000u加水20 30mL或5 孟氏液10 30mL喷洒出血灶 注射 1 10000mL肾上腺素 无水酒精 凝血酶 1 乙氧碳化醇 由内镜注射针在U周围选3 4点 每点注入药液0 1 0 3mL 止血的疗效确切 安全 其它 射频 高频电 激光 热探针 微波 三 门脉高压性1 降低门脉高压 1 血管收缩剂 可使肝 肠系膜及脾A收缩 降低门V压 垂体后叶素 VP 0 2 0 4u minivgtt持续 血止后改0 1 0 2u min持续12h停药 止血率50 70 生长抑素及其衍生物 常用奥曲肽 善得定 100ugiv慢 继以25 50ug hivgtt 持续24 48h 止血率70 80 副作用小 2 血管扩张剂 降低门V阻力而使门脉压下降 多与收缩血管药 VP 合用 不单独用 硝酸酯类 硝酸甘油 NTG 每15 30min舌下含服0 4 0 6mg 或10 40ug minivgtt 受体阻滞剂 立其丁0 1 0 3mg miniv