心内科教学-主动脉狭窄及关闭不全

主动脉瓣狭窄 aorticstenosis 滨州市人民医院心内科贾荣波 主动脉瓣解剖 右冠状窦 左冠状窦 无冠状窦 心脏瓣膜 上面观 前尖 后尖 隔侧尖 前尖 后尖 右半月瓣 右半月瓣 后半月瓣 前半月瓣 后半月瓣 左半月瓣 病因和病理 风心病多数伴有关闭不全和二尖瓣损害先天性畸形二叶瓣畸形最常见 1 2 易感染心内膜炎成人孤立性主动脉瓣狭窄的原因单叶瓣及四叶瓣少见退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄为65岁以上老年人单纯主动脉瓣狭窄的常见原因 病理生理 瓣口面积 1 5 2跨瓣压差50mmHg出现症状病初 代偿期 左室压力 向心性肥厚 维持正常室壁应力和心排量左室肥厚 顺应性 舒张末压 左房后负荷 左房代偿性肥厚 维持正常心排量 肺静脉压免于升高病程晚期 左室舒张末容量 室壁应力 心肌缺血 纤维化 左心衰 病理生理 心肌缺血的机制 LV壁增厚 收缩压升高 射血时间延长心肌耗氧量LV肥厚毛细血管密度相对减少舒张期心腔内压力 压迫内膜下冠脉舒张期主动脉 左心室压差冠状动脉灌注压 临床表现 一 症状 一 呼吸困难 二 心绞痛 60 三 晕厥或黑朦 1 3 四 猝死 晕厥发生的机制 脑缺血 多发生于直立 运动中 少数静息 运动时周围血管扩张 心排血量不能相应增加运动致心肌缺血加重 心排血量减少运动时左室收缩压室内压力感受器兴奋迷走神经兴奋CO 周围血管扩张运动后体循环静脉回流少心室充盈不足休息时可能因为心律失常心排血量骤减 二 体征 一 主动脉瓣钙化时A2减弱或消失严重者S2逆分裂时有S4 二 收缩期喷射性杂音吹风样 粗糙 递增 递减型胸骨右二或左三主要向颈动脉传导伴震颤左心衰或排血量少时可减弱或消失 受搏出量影响 三 细迟脉左室增大 向左下移位 实验室和其他检查 X线左室 左房增大 晚期肺瘀血心电图左室肥大劳损 左房大 传导阻滞 房颤等超声心动图二维 瓣叶 瓣环结构 多普勒 计算跨瓣压差及瓣口面积心导管术测定左室及主动脉内压力并计算压差轻度狭窄 1 0cm2中度狭窄0 75 1 0cm2重度狭窄50mmHg或峰压差 70mmHg 诊断 症状 体征收缩期杂音3级以上震颤左室肥大心超声可确诊注意病因诊断65岁退行性老年性钙化 鉴别诊断 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全或室缺的以及肺动脉瓣狭窄肥厚性梗阻性心肌病胸骨左缘最响 不向颈部传导先天性主动脉瓣上 瓣下狭窄前者最响在右锁骨下 杂音和震颤明显传导至胸骨右上缘和右颈部甚至右上臂 喷射音少见 后者难鉴别 并发症 心律失常房颤房室传阻室性心律失常心脏性猝死1 3 感染性心内膜炎不常见体循环栓塞少见心衰左心衰右心衰少见胃肠道出血因特发性或胃肠道血管发育不良 治疗 内科治疗 预防感染性心内膜炎及风湿热 随访无症状轻度 2年 中重度 6 12月 如有频发房早应预防房颤 心绞痛 心力衰竭注意利尿剂 扩血管药物 受体阻滞剂 治疗 外科治疗 无症状的轻 中度狭窄无需手术 瓣口面积 0 75 2或压差 50mmHg伴心绞痛 晕厥或心力衰竭为手术适应征 无症状的重度狭窄伴进行性心脏扩大 心衰者也应手术 严重左心功能不全 高龄 合并主闭或冠心病增加手术风险 儿童和青少年的非钙化主窄应行分离术 治疗经皮球囊主动脉瓣成形术不宜手术的高危 高龄 妊娠 心衰患者预后代偿期长失代偿病情恶化出现症状后平均寿命3年 心力衰竭 猝死和感染性心内膜炎 手术后预后改善 主动脉瓣关闭不全 aorticincompetence 病因和病理 感染性心内膜炎创伤主动脉夹层人工瓣撕裂 急性 风心病占2 3左右 但单纯少见感染性心内膜炎是单纯性主闭的常见原因先天性畸形二叶畸形 室缺主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎 病因和病理 慢性 主动脉瓣疾病 梅毒性主动脉炎Marfan综合征常伴有二尖瓣脱垂强直性脊柱炎特发性升主动脉扩张高血压和 或动脉粥样硬化导致升主动脉瘤 病因和病理 慢性 主动脉根部扩张 病理生理 急性 左室容量负荷陡增 交感神经兴奋增加每搏量提高心率增加外周阻力 左室舒张期充盈压剧增 左房压升高 肺淤血 水肿 代偿有限 CO 病程进展缓慢 左室舒张期接受左房和主动脉反流来血液舒张期的容量左室搏出量左室扩张左室肥厚左室失代偿 出现心衰 病理生理 慢性 维持正常心排血量肺静脉压升高不明显 临床表现 一症状急性可无症状 重者出现急性左心衰和低血压慢性可多年无症状 心搏量增多心悸 头部搏动感胸痛 少见 头晕 体位性 晕厥少见左心衰 晚期 大量出汗 二 体征 急性收缩压 舒张压及脉压正常心动过速常见S1减低或消失 二尖瓣舒张期提前关闭 舒张期杂音较慢性者短 调低 二 体征 慢性 一 周围血管征 慢性多见 点头征 水冲脉 枪击音 毛细血管搏动 Duroziez征 二 心尖搏动向左下移位 抬举性搏动 三 减弱 减弱或消失 四 胸骨左缘第3肋间高调叹气样递减型舒张早期杂音向下传导坐位前倾更易听到轻度返流 调高 舒张早期 中度返流 杂音粗糙 全舒张期 重度返流时 心尖区低调柔和舒张中晚期杂音 Astin flint 实验室及其他检查 线急性时有肺淤血 慢性 靴状心心电图左室肥大劳损心超声二尖瓣前叶或室隔扑动核素心室造影判断左室功能估计返流程度核磁共振半定量测定返流量主动脉造影判断返流程度 诊断与鉴别诊断 诊断主动脉瓣区舒张期杂音伴周围血管征心超声可确诊 鉴别诊断一 肺动脉瓣关闭不全胸骨左缘抬举样搏动P2亢进胸骨左缘2 4肋叹气样舒张早期杂音二 二尖瓣狭窄心尖区舒张中晚期杂音紧跟开瓣音后S1亢进 并发症与预后 并发症一 感染性心内膜炎二 室性心律失常三 心力衰竭 预后无症状期长取决于返流程度有否合其他瓣膜病症状出现后病情迅速恶化 内科目的在于降低肺静脉压 改善肺淤血 减少返流量 增加心排量血流动力学不稳定主动脉夹层活动性感染性心内膜炎 有力抗生素后手术真菌性心内膜炎创伤性或人工瓣膜功能障碍 治疗 急性 外科治疗 手术 治疗 预防感染性心内膜炎 风湿热 治疗梅毒舒张压 90mmHg应用降压药无症状者 限制体力活动定期随访返流重加药心衰时应用洋地黄 利尿剂 血管扩张剂心绞痛应用硝酸酯类纠正心律失常及早控制感