慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病(七版)

吴开松武汉大学中南医院呼吸内科 第二篇呼吸系统疾病第六章慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 第一节慢性支气管炎 ChronicBronchitis 定义 是指气管 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以咳嗽 咳痰为主要症状 每年发病持续3个月 连续2年或2年以上 排除具有咳嗽 咳痰 喘息症状的其他疾病 病因和发病机制1 有害气体和有害颗粒2 感染 重要因素3 其他 过敏因素 机体内在因素病理支气管上皮细胞变性 坏死 脱落 鳞状上皮化生 纤毛变短 粘连 倒伏 脱失 临床表现症状 咳 痰 喘体征 早期无异常体征急性发作期可能干湿性啰音哮鸣音肺气肿体征 实验室及其他检查 1 血常规2 痰液的检查3 线检查4 肺功能 最大呼气 流量曲线在50 和75 肺容量时 流量明显降低 诊断咳嗽 咳痰 或伴喘息 每年发病持续3个月 连续2年或2年以上 并排除其他慢性气道疾病 如每年发病持续不足3个月 有明确的客观检查依据亦可诊断 鉴别诊断1 肺结核2 咳嗽变异型哮喘3 支气管扩张4 支气管肺癌5 嗜酸细胞性支气管炎6 肺间质纤维化 治疗 急性加重期治疗控制感染 选择合适的抗菌素祛痰镇咳 改善症状 消除症状掌握镇咳指征平喘 解除气道痉挛 缓解期治疗1 戒烟2 加强锻炼 增强体质3 预防感冒 防止反复发作4 避免诱因5 提高免疫功能 第二节慢性阻塞性肺疾病 COPD 概况 在美国 COPD是第四位的死亡原因 仅次于心脏疾病 癌症和脑血管疾病 2000年 WHO估计全世界有274万人死于COPD1990年 COPD在疾病造成的经济负担位居第12位 预计到2020年将达到第5位 我国COPD现状 2000年中国主要死亡原因死因构成比恶性肿瘤27 23脑血管病20 81心脏病16 49呼吸系病12 77损伤和中毒6 69消化系统3 37 我国COPD现状 2000年中国农村主要死亡原因死因构成比呼吸系病21 46恶性肿瘤20 00脑血管病18 57损伤和中毒11 77心脏病10 78消化系统4 20 定义 是一组气流受限为特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 但是可以预防和治疗的疾病 病因与发病机制 一 吸烟 发病的重要因素 烟草 焦油 尼古丁和氢氰酸等 损伤气道上皮细胞 纤毛运动减退和巨噬功能降低 粘液腺肥大 杯状细胞增生 粘液分泌多 气管净化力下降 使副交感功能亢进 支气管平滑肌收缩 气流受限 支气管粘膜充血水肿 粘液积聚 易于感染 OR增多 诱导PMN释放蛋白酶 抑制抗蛋白酶系统 破坏肺弹力纤维 诱发肺气肿形成 二 职业性粉尘和化学物质如烟雾 过敏原 工业废气及室内空气污染 均可产生与吸烟无关的COPD 三 空气污染SO2 NO2 氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用 使纤毛清除功能下降 粘液分泌增加 为细菌感染增加条件 四 感染因素是COPD发生发展的重要因素之一病毒 鼻病毒 流感病毒 腺病毒呼吸道合胞病毒细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌卡他莫拉菌及葡萄球菌 五 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素 蛋白酶增多或抗蛋白酶不足 1 AT 使组织结构破坏产生肺气肿 六 氧化应激 七 炎症机制 八 其他 如自主神经功能失调 营养气温的突变都可能参与发病 病理 慢支 肺气肿的病理变化 慢性支气管炎纤毛粘连 倒伏 脱失 部分脱落 粘膜上皮细胞空泡变性 坏死 溃疡 鳞化 肉芽肿形成 杯状细胞增多且肥大 分泌亢进 基底膜变厚坏死 支气管腺体增生肥大 炎症细胞浸润并向周围组织扩散 炎症损伤气道壁与修复反复发生 使气道壁重塑及疤痕形成 为气流受限的主要病理之一 晚期 粘膜萎缩 纤维组织增生 管腔僵硬或塌陷 肺气肿大体标本 肺过度膨胀 弹性减退 表面大小不等的大泡镜检 肺泡壁薄 腔大 破裂或形成肺大泡 血供减少 弹力纤维网破坏 细支气管壁炎细胞浸润 狭窄或扭曲扩张 细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞 阻塞性肺气肿分类 1 小叶中央型 终末细支气管 一级呼吸性支气管狭窄 导致二级呼吸性支气管呈囊状扩张2 全小叶型 呼吸性细支气管狭窄 所属终末肺组织扩张3 混合型 正常纤毛组织 纤毛组织萎缩 脱落 狭窄细支气管腔 正常细支气管腔 COPD的病理改变 肺大泡形成 正常肺组织 肺气肿组织 镜下见 肺气肿的病理生理 早期 仅CV增大RV RV TLC增加V Q比例失调 V Q 0 8生理无效腔气量增加V Q 0 8不能参与气体交换弥散面积减少 换气功能障碍晚期出现呼衰 临床表现 一 症状1 慢性咳嗽2 咳痰3 气短或呼吸困难 COPD标志性症状4 喘息或胸闷 急性加重期出现5 其它 晚期体重下降 食欲减退等 二 体征视诊 桶状胸 呼吸变浅 频率增快严重者可有缩唇呼吸触诊 语颤减弱叩诊 过清音 心界缩小 肺下界和肝浊音界下降听诊 呼吸音减弱 呼气延长 可闻及干性罗音或湿性罗音 实验室检查 一 肺功能检查 1 FEV1 FVC 是评价气流受限的敏感指标 2 FEV1占预计值百分比是评估严重程度的良好指标 3 吸入支扩剂后FEV1 FVC 70 以及FEV1 80 预计值可确定为不能完全可逆气流受限 4 TLC FRC RV增高 VC减低 表明肺过度充气 有参考价值 RV TLC增高 二 胸部X线检查 两肺纹理增粗 紊乱 呈网状或条索状 斑点状阴影 肺气肿改变 三 胸部CT HRCT 四 血气检查 对有无低氧 高碳酸酸碱失衡及呼衰有重要价值 五 其他 血象 痰培养等 诊断与严重程度分级 高危因素史 临床症状 体征及肺功能检查可确诊 不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件 吸入支气管扩张剂后FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值可确定为不完全可逆的气流受限 COPD的严重程度分级 分级 级 轻度 级 中度 级 重度 级 极重度 分级标准FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值有或无咳嗽 咳痰症状FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 预计值 有或无咳嗽 咳痰症状FEV1 FVC 70 30 FEV1 50 预计值有或无咳嗽 咳痰症状FEV1 FVC 70 FEV1 30 预计值或FEV1 50 预计值伴慢性呼衰 COPD病程分期急性加重期 咳 痰 喘加重稳定期 咳 痰 喘症状稳定或轻微 鉴别诊断 支气管哮喘支气管扩张肺结核支气管肺癌弥漫性泛细支气管炎其他原因所致呼吸气腔扩大 代偿性肺气肿 老年性肺气肿 并发症 慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病 治疗 一 稳定期治疗 1 戒烟 脱离污染环境2 支气管舒张药 短期按需 长期规则应用 2肾上腺素受体激动剂 salbutamol terbutaline气雾剂 salmeterol formoterol抗胆碱药 ipratropium 异丙托溴铵 茶碱类 aminophylline3 祛痰药 盐酸氨溴索 ambroxol 羧甲司坦 carbocisteine 4 长期家庭氧疗 LTOT 指征 1 PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或无高碳酸血症 2 PaO255 60mmHg 或SaO2 89 并有肺动脉高压心衰或红细胞增多症方法 1鼻导管吸氧2氧流量为1 0 2 0L min3吸氧时间 15h d达到PaO2 60mmHg SaO2升至90 二 急性加重期治疗 1 抗感染2 支气管舒张药的应用3 低流量吸氧4 糖皮质激素的应用5 祛痰药的应用 预防