患ACS的Af患者无论是否接受PCI手术的抗栓治疗

前言 AF是最常见的持续性心律失常 是卒中和血栓栓塞的发病率及死亡率的重要的风险 抗血栓药主要针对房颤患者 口服V K拮抗剂被推荐作为有中重度血栓栓塞风险的房颤患者的血栓预防性治疗AF70 80 有持续口服OAC适应症AF合并CHD占20 30 AF患者约占人群总数1 2 前言 在欧洲1 2百万的抗凝患者拟行冠脉的血运重建 PCI手术支架植入后2个不良后果 支架内再狭窄和支架内血栓 DES支架应用的增加降低了再狭窄的发生 DES加双抗减少了支架内血栓的发生口服双抗预防卒中的效果明显弱于口服抗凝剂口服抗凝剂不能减少支架内血栓的发生 前言 AF患者面临ACS时抗凝治疗的复杂STEMI 直接PCI 抗栓NSTEMI 抗栓 早期的侵入性血运重建被指南推荐 前言 中高危卒中风险的房颤患者需要长期口服抗凝药 需平衡预防卒中和支架术后的支架内血栓及联合抗栓治疗的出血危害面临急性ACS并植入支架的AF患者 已经长期口服抗凝药 称为3联治疗 有潜在的出血风险第一 二代DES支架由于延长双联抗血小板药应用 避免应用于有长期口服抗凝药适应症的患者 前言 在这部分房颤患者目前缺乏最佳的治疗策略公认的证据目前公认的临床指南关于在AF合并PCI的患者的抗栓治疗的应用并未充分的陈述认识到这个不足 ESC抗栓工作组综述了公认的证据并印刷了一致的意见关于如何处理AF合并ACS PCI的抗栓治疗指南 概述在AF ACS PCI stents患者与临床观察相关的血栓形成的病理生理 AF患者血栓形成与卒中和全身血栓栓塞相关 一项研究 非瓣膜病的AF患者未接受抗凝治疗的每年缺血性卒中和全身血栓栓塞的发生率为5 而年龄相匹配的无AF的对照组为0 5 1 AF 风心病 尤其是MS TE风险增加5倍在没有接受抗凝治疗的房颤患者中 每3人中有1人患缺血性卒中 大约2 3是心源性栓塞 1 3是动脉血栓形成 心源性栓塞所致卒中较动脉血栓形成致卒中伤残率高 早期死亡率也高 TE的风险在阵发性 持续性 永久性房颤是相似的 TE风险增高随着临床危险因素的出现 尤其是既往有卒中史和二尖瓣狭窄 假体 预测非瓣膜病的AF患者TE风险 CHADS2评分充血性心衰高血压年龄糖尿病既往的缺血性卒中史 房颤患者增加卒中 血栓栓塞和严重出血风险的临床因素 AF患者的血栓类型是富含纤维蛋白 血小板起很小的作用 TEE LA收缩失去同步性 缓慢或不流动的血流 导致左房耳血流瘀滞 急性TE的AF患者行TEE检查40 以上左房耳可以发现残余血栓 结构性心脏病患者血管壁的异常改变 LA扩大 LV收缩舒张功能减低 二尖瓣环钙化 无功能LA内膜的促血栓形成分子的局部表达的增加 组织因子 VWFVirchow s三联征血液组分的异常改变 凝血 血小板激活 以及纤溶 炎症和生长因子 这三联异常增加AF患者血栓栓塞倾向 也称为促血栓栓塞的高凝状态 非瓣膜病的AF患者口服抗凝药达到中等程度抗凝 INR在2 0 3 0 同安慰剂比较卒中相对风险降低 RRR 约65 阿司匹林对安慰剂比较降低20 中等程度OTC减低卒中风险与阿司匹林比较40 与双联抗血小板药相比降低30 中高危非瓣膜病房颤患者 不适合口服华法令的患者卒中的预防口服双联抗血小板优于单独口服阿司匹林 ThrombogenesisinACS PCI stenting ACS共同的病理生理进程是冠脉斑块的破裂 糜烂和血栓形成导致心肌缺血高危并发症的ACS患者尤其STEMI和高危的NSTEMI均可从急诊PCI获益 降低MACE事件 围手术期不但双联抗血小板有时升级三联抗血小板 植入DES患者支架表面的内皮化缓慢 所以DES支架需双联抗血小板时间较BMS延长 大部分病例 ACS由于冠脉内皮表面的局限性损害引起 通常作为一个潜在的动脉硬化损害的结果 大约25 病例这种损害由覆盖动脉粥样硬化斑块的表浅的腐蚀或剥脱的内皮细胞组成 75 由斑块的破裂引起 PCI导致血管壁的额外的创伤 触发局部趋血栓栓塞的激活 支架的植入使球囊扩张安全和阻止支架这个外来的物质的促血栓栓塞和促炎症反应所致的再狭窄 DES的应用 表面抗增殖因子覆盖为了抑制再狭窄也延迟了重新内皮化 这个促血栓栓塞 促炎症激活将持续数月乃至数年 也可能是1年后支架迟发型血栓形成的原因 Prothrombotic proinflammatorystateinACS PCI Stenting 当表皮糜烂发生 内皮止血激活 VWF和纤维蛋白溶酶原激活抑制剂 1的表达变成促血栓栓塞 减少了NO PGI2的表达 激活了血小板的激活 依次激活了血小板表面的凝血 当自发的或PCI诱导的斑块破裂发生 循环血液将充分接触内皮及动脉粥样硬化斑块的组成成分 胶原促进增加血小板的激活 更重要的是组织因子激活凝血 很快形成潜在的闭塞性血栓 在CAD和PCI患者中冠脉血栓发病机制是大量的血小板的趋化 PCI相关的血栓形成可以被口服抗血小板药而不是抗血小板药 OAC预防 ACS患者 9 12个月双联抗血小板对比单用阿司匹林降低MACE事件由11 到9 而增加出血时间从单用阿司匹林的2 7 到双抗的3 7 ThromboembolicriskinstableandacuteCAD withandwithoutPCItreatment ACS患者1年后每年MACE9 10 大部分事件发生在头3个月稳定性CAD每年MACE风险约2 随机试验中 ACS患者发生确定的 可能的推论的支架内血栓每年0 5 1 多数支架内血栓发生在早期小于1个月和晚期大于1年DES同BMS比较 很少支架内血栓发生在第一年 多发生在PCI1年以后 不应用ADP R拮抗剂引起大于10倍的增加支架内血栓的发生最近研究数据表明 P450基因的多态性 调节了氯吡格雷代谢的活性 血小板弱反应 支架内血栓事件发生率增加了3倍 这些观察使PCI术后强制性双联抗血小板治疗 Periproceduralissues 估计约5 患者PCI后因AF需要长期OAC治疗通常手术前华法令停药几天 围手术期INR1 5 1 8双抗替代华法令不是好的选择数据支持这个观点 停用OTC显著增加了AF患者患急性心梗后的死亡率 另一个可能的策略是围手术期调整INR1 5 2 0 这是安全有效的在矫形外科手术后预防血栓栓塞 但是对于房颤患者比较低INR水平是不充分的对于PCI或卒中的预防如果血栓栓塞风险高 目前指南推荐用UFH桥接治疗覆盖临时停OAC治疗 这些推荐未被大规模临床随机试验证实 实际上没有随机试验比较处理长期OCT患者PCI期间不同的策略 安全且可行 肝素的桥接治疗在长期OCT治疗的患者因行选择性的外科手术或有创的检查需要中断 901例患者因选择性的外科手术或有创的检查行桥接治疗主要出血发生率UFH3 3 LMWH5 5 另一个报道LMWH桥接治疗主要出血发生率6 7 也有低2 9 出血发生率被报道建议 OAC拟行PCI患者 桥接治疗UFH优于LMWH 最近研究结果支持不中断华法令抗凝替代肝素桥接在导管干预治疗中 出血和血栓栓塞有利的平衡出血或血栓栓塞并发症和围手术期INR无关 桥接治疗可能增加手术入路的并发症 在530例股动脉途径行PTCA的患者 围手术期华法令口服 INR2 1 4 8 最低事件发生率 并不增加出血事件发生率 PCI手术时不中断华法令优点 华法令再次启动治疗时引起短暂的血栓栓塞状态 OAC中断 有穿孔高风险的冠脉手术 CTO鉴于有限的数据 不中断OAC最简单策略也是一个可选择的桥接治疗 OAC中断和在启用可以引起短暂的促血栓栓塞状态 当选择不中断OAC时 为降低手术出血风险推荐桡动脉入路 计划中或择期手术 当患者于OAC治疗 INR2 0 3 0 额外的UFH不是必需的 可能引起手术出血并发症 STEMI患者 当患者于OAC治疗 INR不知道情况下 UFH额外以中等剂量给与 30 50u kg Asprinandclopidogrel 阿司匹林减少围手术期缺血并发症 应在PCI术前处方给患者 基于随机试验 氯吡格雷也应处方给拟行PCI患者 尽管目前无随机试验证实OAC患者 双抗是安全和有效的 回顾分析研究支持OAC患者 双抗 GPI ACS患者联合GPI治疗增加出血风险 2 4 versus1 4 Grusade注册研究 GPI增加院内主要出血风险 13 8versus9 0 于家中口服华法令即使1 3患者行PCI手术 输血 10 8 versus9 1 最近PCI研究 华法令治疗患者使用GPI早期主要出血风险增加3 13倍 AF患者应用GPI 无论围手术期INR水平如何 GPI增加了主要出血事件 GPI应用对于肌钙蛋白阴性的ACS和稳定性心绞痛益处很少 Accesssite 在随机试验和注册研究的Meta分析桡动脉入路降低入路位置出血并发症和其他血管并发症在523例华法令治疗患者股动脉入路是手术入路区并发症独立预测因子 持续的随机试验 currentsubstudyandRIVAL 如何选择手术入路 基于目前的证据 桡动脉入路在抗凝治疗的患者中总是被考虑选择的 股动脉穿刺后用血管闭合装置机械压迫为达到血管止血 但meta分析不能证明止血有效或减少血管并发症 Stentthrombosis 早期随机试验表明 预防支架血栓方面双抗治疗优于阿司匹林 华法令目前OAC治疗患者 再联合双抗 三联是预防支架内血栓和血栓栓塞最好的选择高出血风险的患者 DES应避免应用 stroke Active wtrial 在房颤植入支架的患者双抗不能替代OAC预防卒中Active Atrial 阿司匹林和氯吡格雷联合预防卒中在房颤中高危患者 不适合口服华法林 降低了主要血管事件 尤其是卒中 但增加了主要出血 Bleedingrisk 老年非瓣膜病房颤患者 75岁以上 口服抗凝治疗从中等强度的OAC中较之单独口服阿司匹林明显受益 每年卒中和动脉栓塞的风险 1 8 verse3 8 不增加主要出血事件发生率ACS治疗中出血并发症是最常见的非缺血并发症 房颤OAC治疗的患者出血发生率高 Bleedingrisk 宽广的被接受的主要出血预测因子 年龄 女性 出血史 PCI 肾功能不全 GPI应用抗栓药过量应用尤其在老年女性和肾衰患者增加了出血事件风险 Bleedingrisk 出血风险评估根据以下原则 Cr清除率小于30ml min既往出血史性别女性年龄大于75岁手术路径出血高风险避免应用DES 拟行CABG或PCI时 CURE试验 CABG前5天口服氯吡格雷增加主要出血风险50 拟行CABG患者术前5天停氯吡格雷急诊CABG的ACS患者同时口服抗凝药患者 新鲜冷冻血浆和V k注射可能在术前需要逆转抗凝 PCI期间出血 血栓事件可能因素报告 临床因素女性AFDM HBP史 支架应用卒中史肾功能不全出血史 PCI期间出血 血栓事件可能因素报告 手术细节ACS时行PCI使用GPI未用抗凝治疗DES应用桡动脉或股动脉入路股动脉手术入路患者使用闭合器 OAC患者在公认的PCI报告中增加出血因素 AF患者PCI抗栓的公认的临床 手术 和结果信息 中高危血栓栓塞的房颤患者支架植入后抗栓治疗策略 ELECTIVEPCIDES应避免应用或严格限于以下情况使用 如长病变 小血管 糖尿病在房颤并稳定冠心病患者PCI术使用BMS 三联治疗四周DES患者 三联治疗至少3个月 长期治疗华法令加阿司匹林 氯吡格雷12个月BMS患者 三联治疗至少1个月 ELECTIVEPCI中高危血栓栓塞的口服抗凝药患者 不中断抗凝治疗策略 桡动脉入路首选如果需中断抗凝大于48小时 UFH可能注射 LMWH次选当OAC患者联合阿司匹林 氯吡格雷 INR 2 0 2 5 NSTACSAF NSTACS双抗治疗 房颤患者是高危卒中需要抗凝治疗急性情况时 阿司匹林 氯吡格雷 肝素或比伐卢定 和 或GPI 如此抗栓治疗增加出血风险 可能需要谨慎的停止OAC治疗 避免使用DES 高危血栓栓塞的口服抗凝药患者 不中断抗凝治疗策略 桡动脉入路首选 NSTACS中等或慢性情况时 三联治疗短期 3 6个月 在低出血风险患者长期治疗心血管并发症高风险的患者 长期OAC 氯吡格雷 阿司匹林 加PPI H2受体拮抗剂12个月 PrimaryPCIAF STEMI行急诊PCI 阿司匹林 氯吡格雷 肝素 有高血栓负荷 比伐卢定 GPIs可以选择 机械性血栓移除鼓励的 围