医疗机构抗菌药物使用指标

1,南京医科大学第一附属医院,医疗机构抗菌药物用药指标,南京医科大学第一附属医院江 苏 省 人 民 医 院罗 璨025-6813-6183,临床药学室,2,南京医科大学第一附属医院,2007-2009年南京地区抗感染药物用药金额,（万元）,不规范应用抗菌药危害,影响疗效/治疗失败加快细菌耐药性产生增加不良反应发生浪费卫生资源,感染变化,耐药菌感染增加 G- : 肠杆菌科ESBLs增加，葡萄糖非发酵菌耐药增加 (铜绿、不动、产碱) G: MRSA / MRSE，PISP，肠球菌 混合感染多 真菌感染增加,5,MRSA 在中国 - 临床分离率显著增高,全国MRSA/MRCNS监测结果1-3,上海地区MRSA/MRCNS监测结果4,1.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376,98-99,00-01,02-03,临床分离率(%),80年代前,85-86年,2000年,2002年,90年代,(年),MRSA,2005年,医院获得性感染,社区获得性感染,临床分离率(%),MSSA(1495株)与MRSA(1916株)的耐药率（%）,中国CHINET（2008）,产ESBLs菌大问题,中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻，尤以大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌为重对第1、2、3代头孢菌素均耐药导致的是医院难治性感染，以肺部、泌尿系、腹盆腔感染多见 导致的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类,铜绿假单胞菌20062008年耐药趋势,中国CHINET,鲍曼不动杆菌20062008年耐药趋势,中国CHINET,卫生部已做的具体而细致的工作,2004: 颁布抗菌药物临床应用指导原则在全国实施建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考2007：出台处方管理办法2009：颁布“38号文”，进一步加强抗菌药物临床应用的管理2010：出台医疗机构处方点评管理办法（试行），推行临床合理用药点评。2011：出台医疗机构药事管理规定、并即将颁布抗菌药物临床应用管理办法和抗菌药物分级管理目录2011-2013：在全国范围内开展“抗菌药物临床应用专项整治”活动，加强对抗菌药物合理应用严格管理力度,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,要求医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额使用量排名前10位的抗菌药物品种住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率门诊抗菌药物处方比例,二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%落实抗菌药物处方点评制度： 每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评每名医师不少于50份处方、医嘱重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例,医疗机构抗菌药物使用指标,处方指标 抗菌药物用药指标 外科清洁切口用药指标,纳入统计的抗菌药：抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的不纳入统计的抗菌药：抗病毒药、抗寄生虫药规定不明确的抗菌药：皮肤科、五官科、妇产科、肠道准备等的外用药,明确抗菌药物的范围,18,释义,一、处方指标,目的：从总体水平考查门急诊抗菌药物使用情况就诊使用抗菌药物人次：一个病人挂一次号就诊时使用了抗菌药物，无论其用了几种抗菌药物，就计为就诊使用抗菌药物1人次同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内挂号的病人 人次,“整治方案”暂未作要求，我院暂未统计,19,释义,一、处方指标,目的：考查门急诊抗菌药物使用情况抗菌药物处方数：单张处方无论其用了几种抗菌药物，就计为1张同期处方总数：指在同一个抽样时间段内所有处方数量,“整治方案”规定：门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 我院处方点评抽查：19.23%（2010）,抗菌药物处方比例 =,抗菌药物处方数,同期处方总数, 100%,20,二、抗菌药物用药指标,释义,目的：测量每例使用抗菌药物的住院者平均用了几种抗菌药物出院患者：因在抽样期间，住院患者用药没有停止，无法计算，故使用同期出院患者的相关数据进行统计抗菌药物品种数：按抗菌药物的通用名统计,“整治方案”暂未作要求，我院暂未统计,21,释义,目的：测算患者住院期间所使用的抗菌药物平均费用 抗菌药物的费用按商品名计价,“整治方案”暂未作要求我院：2518.1元(2008), 2973.9元(2009),2779.9元(2010),二、抗菌药物用药指标,22,释义,目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况 此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例,“整治方案”规定：住院患者抗菌药物使用率不超过60%我院： 73.6%(2008), 72.2%(2009),73.2%(2010),二、抗菌药物用药指标,23,释义,抗菌药物使用强度：指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数DDD值：按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算，同一通用名的药物剂型不同，其DDD值也可以不同某抗菌药物的DDD数（DDDs）该抗菌药物消耗剂量除以DDD值（克/DDD值）,二、抗菌药物用药指标,24,释义,抗菌药物消耗量（累计DDDs）所有抗菌药物DDDs的和收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积,“整治方案”规定：抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下我院： 85.9%(2008), 87.6%(2009),76.6%(2010),二、抗菌药物用药指标,DDD以主要适应症、成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。可以计算单一病例或所有病例使用药物累积DDD或平均DDD，也可以计算使用不同种类药物的累积DDD。 WHO推荐DDD为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值。,限定日剂量,（defined daily doses, DDD）,The DDD is the assumed average maintenance dose per day for a drug used its main indication in adults,DDD,二、抗菌药物用药指标,阿莫西林 2克,头孢他啶 4克,+,+,= ?,庆大霉素 1 DDD,阿莫西林 2DDD,头孢他啶 1DDD,+,+,= 3DDD,庆大霉素24万单位,DDD,Defined Daily Doses,二、抗菌药物用药指标,27,释义,目的：测算抗菌药物费用在总药费中的相对值统计：将已使用的抗菌药物总金额除以已使用药品总金额,“整治方案”暂未作规定我院： 28%(2008), 27.8%(2009),26.6%(2010),二、抗菌药物用药指标,28,释义,目的：测量特殊使用类抗菌药物在抗菌药物使用总量中的相对值统计：将特殊使用类抗菌药物使用量（累计DDD数）除以抗菌药物使用总量（累计DDD数）,“整治方案”暂未作要求，我院暂未统计,二、抗菌药物用药指标,29,释义,目的：测量提供病原学检查，从而决定最佳治疗方案的能力住院用抗菌药物患者：是指治疗用抗菌药物患者统计：做了病原学检查的住院病例数除以同期使用治疗性抗菌药物的住院病例数,“管理办法”规定：抗菌药物病原学送检率不低于30%我院：,？,二、抗菌药物用药指标,三、外科清洁手术预防用药指标,抗菌药物作为某些手术中的预防用药是推荐使用的。但是在医疗实践中，手术预防用药经常无适应证而用药，这种不必要的预防用药增加了患者暴露于抗菌药物的机会，促成微生物耐药性的产生，也提高了发生ADR的可能性。,31,释义,目的：测算清洁手术病例预防用药的水平 清洁手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的清洁手术病例同期清洁手术总例数：是按清洁手术例数统计,“整治方案” 规定：I类切口预防用抗菌药物比例不超过30%我院：100%,三、外科清洁手术预防用药指标,32,释义,目的：测算清洁手术病例预防用药的程度 清洁手术预防用抗菌药物总天数：只指用于预防用药的清洁手术病例用抗菌药物总天数同期清洁手术用抗菌药物总例数：是按清洁手术用抗菌药物例数统计,三、外科清洁手术预防用药指标,“整治方案”暂未作要求，我院暂未统计,33,释义,目的：考查清洁手术前首次预防用抗菌药物的合理率根据抗菌药物临床应用指南及相关管理规定，一般清洁手术在切皮前0.5-2.0 h内预防给药是合理的重点外科手术：髋关节置换术、膝关节置换术、子宫肌瘤切除术,“整治方案”暂未作要求，我院暂未统计但就以往抽查情况来看不容乐观（ 90%）,如何才能达标？,34,南京医科大学第一附属医院,严格掌握预防用药指征，减少不必要使用外科围术期预防用药内科综合病征预防用药严格掌握联合用药指征，减少重复/过度使用优化给药方案考虑PK/PD恰当的预防给药时间适当的疗程加强抗菌药物临床使用的管理严格执行分级管理加强“特殊使用”类别药物使用的管理,35,南京医科大学第一附属医院,36,南京医科大学第一附属医院,手术类型与抗菌药物是否使用,37,南京医科大学第一附属医院,医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,再次强调,卫办医政发-2009-38号 第1条,38,南京医科大学第一附属医院,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,38号文件对2004年指导原则加以细化,39,南京医科大学第一附属医院,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择-1,40,南京医科大学第一附属医院,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择-2,41,南京医科大学第一附属医院,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择-3,严格掌握预防用药指征，减少不必要使用外科围术期预防用药内科综合病征预防用药严格掌握联合用药指征，减少重复/过度使用优化给药方案考虑PK/PD恰当的预防给药时间适当的疗程加强抗菌药物临床使用的管理严格执行分级管理加强“特殊使用”类别药物使用的管理,42,南京医科大学第一附属医院,通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 抗菌药物临床应用指导原则,综合病征的预防用药江苏省抗菌药物临床应用管理规范,严格掌握预防用药指征，减少不必要使用外科围术期预防用药内科综合病征预防用药严格掌握联合用药指征，减少重复/过度使用优化给药方案考虑PK/PD恰当的预防给药时间适当的疗程加强抗菌药物临床使用的管理严格执行分级管理加强“特殊使用”类别药物使用的管理,45,南京医科大学第一附属医院,46,南京医科大学第一附属医院,47,南京医科大学第一附属医院,时间依赖性抗菌药物要求每日多次给药,48,南京医科大学第一附属医院,1 起始时机：术前0.52小时内或麻醉开始时2 剂量：手术时间较短(1500 ml，术中给予第2剂（t1/2短）。3 途径：ivd，20-30min，起效-开始手术4 有效覆盖时间：总的预防用药时间不超过 24h，个别情况可延长至 48h（指导原则）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时（抗菌药物临床应用专项整治活动方案）,围术期预防用药恰当的给药方法,严格掌握预防用药指征，减少不必要使用外科围术期预防用药内科综合病征预防用药严格掌握联合用药指征，减少重复/过度使用优化给药方案考虑PK/PD恰当的预防给药时间适当的疗程加强抗菌药物临床使用的管理严格执行分级管理加强“特殊使用”类别药物使用的管理,49,南京医科大学第一附属医院,50,南京医科大学第一附属医院,医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中 “非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限。,38号文再次强调,严格执行抗菌药物分级管理制度,51,南京医科大学第一附属医院,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效