003长期供应问题受关注.doc

本文档由云轩亭论文网整理提供 ！手术治疗出血性脑肿瘤卒中的临床效果研究脑肿瘤卒中是指脑肿瘤在生长过程中，因多种因素发生肿瘤出血侵及周围脑组织，形成脑内血肿或瘤体迅速增大，出血量大时表现为急性颅内压增高，貌似脑卒中而被误诊误治，脑肿瘤卒中临床上较多见，发生率为1575，且颅内出血量大约占同期颅内出血量的10左右1。现将我科近年来收治并经病理证实的31例脑肿瘤卒中患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般临床资料本研究选取对象为2007年10月2009年12月经手术及病理证实的脑肿瘤卒中患者共31例，其中男19例，女12例，年龄2169岁，平均40.9岁，发病时间1小时2.6年。临床症状和体征表现：突发剧烈头痛、呕吐20例，有意识障碍患者14例，偏瘫14例，视力急骤下降19例，肢体活动障碍11例，视乳头水肿10例，听力下降2例。出现运动障碍16例，其中一侧肌力下降8例，交叉瘫6例，双侧瘫痪2例；意识障碍14例，其中嗜睡6例，浅昏迷3例，中深度昏迷2例，抽搐3例。体检视盘水肿13例，一侧和双侧瞳孔散大各l例，病理反射阳性10例。其中既往有高血压病史9例，癫痫病史3例，所有患者均无头外伤及脑卒中病史。1.2 影像学检查 全组患者有21例行头颅CT检查，其中有出血及血肿征像者19例，血肿量2555 m1，均表现为边界清楚，边缘不规则或密度不均高密度影；有肿瘤征像20例，均表现为血肿周边的结节状、团块状或不规则混杂密度，密度低于血肿，但略高于脑灰质，伴有较重的灶周水肿均呈周围不规则或手指状低密度影。9例增强扫描肿瘤组织呈结节和环状强化明显。7例强化不明显，5例斑片状钙化。4例为蛛网膜下腔出血，2例血肿破入脑室。9例患者行MRI检查，均诊断为出血性脑肿瘤卒中。其中T1加权像呈混杂信号4例，高信号2例，低信号3例。T2加权像混杂信号6例，高信号2例。4例MRI增强扫描均有强化，3例呈结节状强化，1例呈环形强化。病变部位分布：额叶3例，顶叶2例，小脑半球2例，鞍区2例，颞叶2例，颞顶叶1例。1.3 肿瘤及出血部位分布 位于幕上26例，幕下4例，24例出血位于瘤内，6例转移瘤出血均位于瘤周。2 结果2.1 手术治疗结果 全组患者均行急症手术治疗，其中脑肿瘤全伴切除血肿清除18例，大部分伴切除肿瘤血肿清除12例；治疗结果显示，术后功能恢复良好19例，偏瘫6例，偏盲2例，听力下降3例，临床表现兴奋、躁动1例。本组均无死亡病例发生。2.2 病理诊断结果 本组肿瘤卒中患者主要表现为颅内血肿和蛛网膜下腔出血。出现垂体腺瘤15例，星形胶质细胞瘤12例，转移性腺瘤3例(均为肺癌脑转移)，其中1例单发，2例为两个出血病灶，出现脑膜瘤2例，少突胶质细胞瘤3例，神经鞘瘤1例。病理切片镜下显示：肿瘤细胞坏死，瘤内新生无弹性血管形成，有新、旧出血灶。3 讨论3.1 脑肿瘤卒中的发病机制 临床上脑肿瘤卒中并不少见，文献报道，脑肿瘤卒中约占同期所有颅内出血的110，而严重的颅内出血来源于脑肿瘤的至少占102。容易发生出血的颅内肿瘤有：垂体腺瘤，恶性胶质瘤，转移癌，脑膜瘤，黑色素瘤，神经鞘瘤及脉络膜乳头状瘤。脑肿瘤卒中的发生是由多种因素引起的肿瘤的血管结构和状态异常被认为是易出血因素，全身或局部的凝血功能异常则促发和加速出血的发生。本组中转移癌及恶性胶质瘤出血量较大为525ml，平均15ml，垂体腺瘤平均5ml左右，神经鞘瘤出血量最少，约2ml左右。目前，脑肿瘤卒中的发病机制尚不清楚，故临床上常易误诊。我们经总结可从下面几个方面加以解释。肿瘤内在因素：国内有学者3总结为胶质母细胞瘤的，肿瘤血管结构的异常，诸如薄壁、扭曲、管腔扩张及分布如网状，形成血管畸形如毛细血管扩张症；转移瘤的肿瘤本身为多血管性含有许多血窦或者主要的回流静脉被肿瘤细胞阻塞，发生出血性梗死；脑膜瘤和少突胶质细胞瘤较少见，是随着肿瘤的不断生长变大其血供相应增加而新生肿瘤血管壁脆对高流血压力，可能发生动脉瘤样扩张而致破裂出血等。外界因素：主要是肿瘤侵润，压迫邻近组织结构造成变性、坏死使血管失去支撑被拉伸：或肿瘤压迫邻近回流血管致局部血流淤滞，压力增高。另外脑肿瘤病人合并妊娠时，毛细血管通透性增加或影响凝血机制。有报告认为4因位于脑室内和蛛网膜下腔的肿瘤容易破裂出血。诱发出血因素有认为头部外伤、头部暴露于日光过久、放疗等。但本组资料均无明确的外伤史、放疗史，故作者认为引起脑肿瘤出血的原因与肿瘤生长造成的机械压迫浸润及病理生理变化而致血管本身或血流状态改变有关再加上肿瘤内在因素，导致了脑肿瘤卒中的发生。3.2 脑肿瘤卒中的临床特点脑肿瘤卒中的临床表现分为两种：一是急性型。发病突然，剧烈头痛、抽搐，意识及肢体活动障碍，多为转移癌及恶性胶质瘤；二是突然加重型。多见于垂体腺瘤，患者表现为突发头痛、呕吐、视力急骤下降、失明，头颅CT检查示出血与肿瘤征象共存。本组资料显示，恶性肿瘤出血量较大，良性肿瘤出血量较少，临床表现多急骤、发展迅速，脑肿瘤卒中一旦发生，必然造成严重的神经功能损害，应及时给予抢救治疗。如抢救不及时，可导致患者预后不良，甚至危及生命。临床上必须结合CT、MRI的检查进一步确诊，对脑肿瘤卒中确诊后的患者，应按急诊处理，尽早手术清除血肿，切除肿瘤，抢救生命，改善预后。另外，脑肿瘤卒中常需与高血压脑出血鉴别，后者多有高血压病史，年龄偏大，出血部位典型，多位于基底节，表现为均匀高密度类圆形影，增强周围无强化。3.3 影像学检查神经影像诊断是脑肿瘤卒中早期诊断的主要依据，如MRI、CT、DSA。特别是MRI具有良好的组织分辩率，可为脑肿瘤卒中提供定位诊断及出血量，对肿瘤性质判断和肿瘤发展方向及治疗和预后估计有重要意义5。本组影像学诊断特点：19例患者出血及血肿征像为边界清楚、边缘不规则或密度不均高密度影，且部位不固定，这与高血压脑出血的部位多位于基底节区有别。20例肿瘤征像，为血肿周边的结节状、团块状或不规则混杂密度，密度低于血肿，但略高于脑灰质，且灶周或肿瘤可见钙化或坏死灶等，这是与其他类型脑出血的不同之处。故我们认为神经影像检查的特点，发病年龄偏小，既往一般无高血压病史和发病早期脑肿瘤占位的颅神经系统症状成为与一般出血性脑卒中的鉴别要点。本组11例术后病理检查结果：星形胶质细胞瘤12例，转移性腺瘤3例，脑膜瘤2例，少突胶质细胞瘤3例，神经鞘瘤1例。这与Mark报告出血的颅内肿瘤主要是转移瘤、恶性胶质病、脑膜瘤、黑色素瘤、垂体腺瘤、少突胶质细胞瘤与文献报告相似。临床中，立即排除本病的诊断，而神经影像检查则可以进一步明确诊断。3.4 手术治疗与预后 通过总结分析本组手术治疗结果，笔者认为，对于脑肿瘤卒中出血患者，一经诊断，应做好术前准备，以清除血肿为主尽量彻底切除肿瘤，达到降颅压，避免颅脑继发性损伤，对病情转必及预后有重要意义。另为恶性肿瘤的后期治疗做