骨科知识介绍-(33)

后路减压内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折作者：何臣 作者单位：重庆市北碚区中医院，重庆 ) 【摘要】 采用椎弓根钉系统内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折23例。手术前后用X线平片测量骨折椎体复位情况，椎体前、后缘高度由术前40%、60%恢复到术后的70%、90%;Cobb角由术前平均18.5矫正到术后平均8。 【关键词】 脊柱骨折;后路减压;内固定 胸腰椎爆裂性骨折是较常见的严重脊柱脊髓损伤。我院2000年11月2001年10月采用后路减压钉棒系统内固定术治疗23例，取得满意效果，总结如下。临床资料1 一般资料 本组23例，按Denis三柱理论分类均为爆裂骨折，男性16例，女性7例;平均年龄39.6岁。致伤原因：高处坠落伤11例，道路交通伤8例，重物砸伤4例。受伤部位：T127例，L19例，L25例，L42例。伤椎椎体楔形变，脊柱后凸畸形1026，平均18.5。脊髓损伤程度按Frankel分型A级2例，B级3例，C级7例，D级3例，E级8例。受伤至手术时间：6小时6天，平均4.3天。2 治疗方法 患者气管插管全麻，俯卧，以伤椎为中心后正中切口。显露伤椎上下各一椎体的椎板、上下关节突和横突根部。胸椎椎弓根螺丝的进钉点在胸椎横突中心稍偏下，腰椎进钉点以上下关节之外侧为纵线，横突根部中点为横线，两线相交处。以X线片测量深度为基础，C型臂X线透视下定位。先用4枚定位杆插入椎弓根，X线证实位置正确后再植入螺钉;装上纵向连接杆，通过纵向撑开和内折弯恢复椎体高度和生理曲度;有神经症状和椎管内占位者作半椎板切除、椎管内减压，最后装上横向连接杆。对塌陷严重者术中在复位后采用自体髂骨移植，方法是通过咬除一侧椎弓根，从椎体侧前方将髂骨植入椎体被撑开后留下的空隙内;同时将部分咬成粒状的松质骨植于未开窗侧的横突间和关节突间。术后卧床34周，2周后开始进行腰背肌锻炼，36个月内在围腰支具保护下行走，6个月后逐步负重行走。3 结果 术前、术后对比观察以下指标：椎体前、后缘高度比;后凸畸形;神经功能分级( Frankel分级)。术后所有患者椎体高度均恢复达90%以上，无内植物位置错误，无硬脊膜损伤，无血管和神经并发症。经过612个月随访，术后3个月骨折愈合，未发现螺钉松动、断裂和植骨不愈合现象;术后6个月神经系统症状明显改善，Frankel分级平均改善1级以上。讨 论胸腰椎爆裂性骨折，骨折块凸入椎管椎管前后径1/2，椎体压缩高度50%，后凸畸形20者可采用后路椎管减压钉棒系统内固定，反之需要前路手术。后路钉棒在纵向撑开恢复脊柱中、后柱高度时，后纵韧带伸展，使椎管内骨块达到间接复位1，同时利用棒的预弯、带角度的椎弓根螺钉与撑开的杠杆力量可以恢复前柱高度。一般认为在伤后72小时内手术最好，超过2周一般不能通过后路手术恢复脊柱的正常序列。本组均在6天内手术，其复位效果满意，伤椎的前、后柱高度能恢复至基本正常水平。除了手术时机以外，取得良好复位的另一个关键技术是掌握好进钉角度，要求椎弓根螺钉与椎体上下缘平行。手术要在X线透视下确定骨折椎体，观察螺钉的位置、方向、深度和复位情况，防止复位欠佳及过度撑开。在进针的过程中要仔细体会在骨质中及穿出骨质的感觉，使用探针检查骨洞四壁的完整。我们需要根据患者的症状、体征及CT片提供的骨折后突范围、程度和脊髓受压部位、程度，选择不同的减压方法及范围。椎管内骨折块较小者多数后纵韧带完整，通过撑开的力量，骨折可以自动复位;椎管内骨折块较大不能间接复位者，经半椎板切除或黄韧带开窗后，可以将骨折块直接击入椎体内，从而达到减压目的。对于椎管内骨块巨大，椎管明显狭窄，则行切除一侧或两侧椎弓根内侧半皮质及部分小关节突，达到椎管前方再行彻底减压;对于椎管内游离的碎骨块和椎间盘组织，需要用小刮匙或髓核钳全部取出。对于塌陷严重的胸腰椎骨折，本组4例进行后路手术，撑开后伤椎椎体存在“空壳椎体”现象或不能达到撑开复位，使前、中柱丧失了结构上的完整性，如不进行有效的植骨，可在晚期发生内固定疲劳、断裂及骨折椎体的塌陷和校正度的丢失。Parker等2认为对胸腰椎爆裂性骨折单纯后路固定,如无前柱的支撑，内固定器械的失效率达9%54%。因此我们取自体髂骨，通过椎弓根行病椎椎体植骨，尽量恢复其高度;同时将术中切除的椎板和棘突咬成粒状，放置于横突及未开窗侧小关节突间植骨，以达到脊柱稳定的目的。（晋升网（）是目前国内收录中文最多最权威医学杂志、医学杂志；网罗和甄选海量优秀医学论文，提供免费全文阅读。网站可以实现文章内容的全文检索，可以提供医学论文的免费查询、阅读、下载以及提供最及时的医学信息，最丰富的医学文献 ，最权威的期刊杂志，最有效的学习方法）。【参考文献】 1田家山，龚铁军，王永恒.胸腰椎不稳定性骨折治疗分析J.中华创伤骨科杂志，2002，4(1)：71-72.2Parker JW,Lane JR,Karalkovic EE,et al.Successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumbar spinal fractur