妊娠合并肝脏疾病【精品课件】

妊娠期严重肝病的识别和处理,浙江大学医学院附属妇产科医院,妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性,早孕反应妊娠期肝功能的变化肝脏不易触诊妊娠并发症影响孕妇易感性产科急症处理多 ,医生的敏感性,重度子痫前期胎儿突然死亡极度乏力、精神软弱纳呆、稀便术后大量腹水、少尿对答不切题 ,妊娠期肝脏疾病,妊娠肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝妊娠剧吐子痫前期肝功能损害,急性病毒性肝炎重症肝炎肝硬化药物性肝损害,妊娠期严重肝病,主要病种:重症病毒性肝炎 急性脂肪肝(AFLP) 肝硬化,一、妊娠合并重症肝炎,妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重,特别是妊娠合并黄疸型肝炎者,容易引起产后大出血和发生重症肝炎,重症肝炎病死率可高达70,妊娠合并肝炎的诊断,1、流行病学史2、临床表现:消化道症状 病毒样感染症状 黄染、搔痒 肝大、肝痛3、实验室检查转氨酶升高白蛋白降低血胆红素升高尿胆红素()肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性,妊娠合并重症肝炎的诊断,严重的消化道症状:极度食欲减退,频繁呕吐,腹胀鼓肠黄疽迅速加深,血清胆红素171umolL(10mgdl)或每日升高17umolL(1mgdl) 肝脏进行性缩小,严重者可出现肝臭,腹水,妊娠合并重症肝炎的诊断,肝功能严重受损(肝功能衰竭),胆酶分离,白球蛋白倒置,凝血酶原时间超过正常的15倍,部分患者发生DIC不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,肝性脑病临床表现,意识障碍、行为异常和昏迷1期(前驱期):轻微性格改变和行为异常2期(昏迷前期):意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。扑翼样震颤(),可引出病理反射3期(昏睡期):昏睡和精神错乱为主;扑翼样震颤()4期(昏迷期):神志完全丧失,妊娠合并重症肝炎的诊断,肝功能严重受损(肝功能衰竭),胆酶分离,白球蛋白倒置,凝血酶原时间超过正常的15倍,部分患者发生DIC不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,肝肾综合征诊断依据,严重肝病并发少尿、无尿肌酐清除率40ml/分钟,血中肌酐、尿素氮明显升高无原发性肾病利尿后肾功能无明显改善无明显肾小管和输尿管受损征象,妊娠合并重症肝炎的诊断,肝功能严重受损(肝功能衰竭),胆酶分离,白球蛋白倒置,凝血酶原时间超过正常的15倍,部分患者发生DIC不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,妊娠合并重症肝炎的诊断,血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性病理学检查见肝细胞广泛坏死,肝小叶结 构破坏感染:约80发生感染,且不易控制广泛出血水电介质和酸碱代谢紊乱,二、妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy,AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝,产科急性黄色肝萎缩,这是一种罕见的妊娠期并发症,对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在1/70001/15000之间,AFLP的诊断,1、临床表现多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子痫前期发病时间多在妊娠晚期,也有早到妊娠22周主要症状:恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、烦渴、极度食欲减退、很快出现黄疸并迅速 升高,短期内出现多脏器功能衰竭和DIC胎儿窘迫、胎儿死亡,AFLP的诊断,2、实验室检查特点白细胞升高:15109L,可达30109L 持续严重低血糖:正常值的1213DIC指标异常血清胆红素升高(直接胆红素为主)尿胆红素常为阴性 酶胆分离血尿酸较早即升高,AFLP的诊断,3、其它辅助检查B超:肝区弥散的高密度区,回声呈雪花状, 强弱不均CT:肝实质为均匀一致的密度减低,提示肝 内多余脂肪 病理:肝细胞内脂肪沉积,肝小叶结构存在,无肝细胞坏死,三、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,1、共同表现病情危重,进展快严重的消化道症状肝功能严重受损 胆酶分离 白球蛋白倒置 DIC指标异常不同程度的肝性脑病和肝肾综合征,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,2、鉴别点AFLP都发生于妊娠晚期,病毒性肝炎发生于妊娠各期重症肝炎的黄疸更严重,血转氨酶升高更显著 AFLP常有持续重度低血糖,白细胞升高更明显AFLP常常尿胆红素阴性AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早AFLP大都并发重度子痫前期肝炎病毒学指标不一样CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断,四、妊娠期重症肝病的处理,终止妊娠AFLP一经诊断,立即终止妊娠重症肝炎发生在妊娠中晚期者,病情不能控制时终止妊娠分娩方式:阴道分娩/剖宫产,剖宫产术中/术后注意点,麻醉选择:腰麻、硬膜外术后不用镇静、止痛药子宫切除问题腹腔引流抗生素选择新生儿低血糖治疗新生儿出血预防,综合性抢救措施 护肝、纠正凝血机能障碍、积极处理肝性脑病和肝肾综合征、纠正低血糖、防治产后出血、子宫切除、防治感染等,妊娠期重症肝病的处理,护肝治疗,胰高糖素胰岛素疗法:胰高糖素1mg,正规胰岛素612u加入10葡萄糖500ml中滴注,23周为一疗程纠正低蛋白血症:每日或隔日输入人体白蛋白新鲜血浆门冬氨酸钾镁注射液促肝细胞生长素:80100mg加入10葡萄糖液100ml中静脉滴注,防止和治疗肝昏迷,减少氨及毒素的生成和吸收: 禁止或减少食物中蛋白质含量、保持大便畅通、口服新霉素或甲硝唑、酸化肠道脱氨药物:精氨酸每日1020mg加入葡萄糖液中静脉滴注或乙酰谷酰胺,每日静滴1g补充支链氨基酸:支链氨基酸250ml加等量葡萄糖液静滴,每日2次,7天为一疗程,可获一定效果,肝肾综合征的处理,及早发现肾功能损害及处理能改善预后维持足够血容量 积极改善肝功能改善肾脏血循环,可用扩血管药和扩容治疗NS40cc+速尿60mg+多巴胺40mg 静推 8cc/h较大剂量利尿剂的使用 有肾功能衰竭时,及时血液透析,纠正凝血功能障碍,补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、红细胞、血小板、纤维蛋白原等 输抗凝血酶和维生素K输白蛋白,AFLP预后,与疾病严重程度有关终止妊娠后疾病会很快好转经治疗,凝血功能障碍约1周左右恢复肝脏损害多于产后1月左右恢复正常,无慢性肝病后遗症死亡病例都因肝外并发症导致肝衰竭,AFLP预后,据1980年文献的报道,母婴死亡率高达85近10年来 AFLP的预后已有明显改善。孕产妇存活率高达6590,围生儿死亡率降至1418,妊娠合并重症肝炎预后,妊娠合并重症肝炎预后差出血和手术创伤常加重病情,故中、晚期妊娠不主张人工终止,五、妊娠合并肝硬化,肝硬化以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现妊娠合并肝硬化占分娩总数的0.02能妊娠者一般肝硬化程度不重,3040孕期会发生肝功能异常,其中60的人产后会恢复到孕前状态肝硬化孕妇死亡率高,可达10.5流产、早产、低体重儿、胎儿窘迫及死胎的发生率高,胆红素通过胎盘可引起胎儿核黄胆,妊娠合并肝硬化的治疗,综合治疗:护肝、休息、注意饮食、腹水处理、避免增加腹压 、预防感染、纠正贫血、补充凝血因子和血小板做好食道胃曲张静脉破裂出血、肝性脑病的抢救准备产科处理,产科处理,1、妊娠早期 若有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇,应尽早人工流产术后应严格避孕,产科处理,2、妊娠中晚期 若肝功能无变化,无子女者可继续妊娠。定期产前检查,预防合并症(子痫前期、贫血等)如果出现食管静脉曲张破裂出血,保守治疗无效,患者又迫切希望继续妊娠者,可行门腔静脉分流术,手术一般宜在孕45个月时进行,产科处理,3、分娩期若肝功能代偿良好,无并发症,估计产程进展顺利者,可阴道试产伴有食管静脉曲张或有产科指征者,应行剖宫产术,六、转诊指征,妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗,无住院条 件的医院应转诊 临床疑妊娠合并病毒性肝炎,但无实验室检 验条件的医院应转诊 病毒性肝炎治疗效果不理想,应转上级医院 进一步检查和治疗 疑妊娠合并重症肝炎者,应及时转上级医院 救治,并做好转运途中的抢救工作,转诊指征,妊娠合并病毒性肝炎,存在产科高危因素的 应转上级医院诊治 一旦确诊为AFLP或高度怀疑AFLP时,应立 即转上级医院(有抢救条件的医院)救治 妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院(有抢救 条件的医院)检查治疗,谢谢,现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。 医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类 医学研究医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。编辑本段医学的起源 手术治疗中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，