心脏植入器械国际专家共识

心脏植入器械国际专家共识 华伟国家心血管病中心阜外医院 起搏治疗指南的发展历程 1984 1997 1998 2002 ACC AHA NASPE 2008 ACC AHA HRS pacemakerICDCRTCRTD CHF AF HOCM LQTS Syncope SSS AVB 心脏器械治疗适应证 一 心脏起搏 Dr S Furman 1960 NY VVI 病态窦房结综合证 房室传导阻滞 药物治疗 心动过缓 起搏是否必需 国际指南 应当植入起搏器临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓 1998 2002 2008年HRS AHA ACC指南从未改变 都是I类建议 CLASSI Permanentpacemakerimplantationisindicatedforsymptomaticsinusbradycardiathatresultsfromrequireddrugtherapyformedicalconditions LevelofEvidence C Permanentpacemakerimplantationisindicatedforthird degreeandadvancedsecond degreeAVblockatanyanatomiclevelassociatedwitharrhythmiasandothermedicalconditionsthatrequiredrugtherapythatresultsinsymptomaticbradycardia LevelofEvidence C JACCVol 51 No 21 2008 2008AHA ACC HRS 二 心脏再同步治疗 充血性心力衰竭患者心脏非同步表现 Atrio ventricular Inter ventricular Intra ventricular Cazeau etal PACE2003 26 Pt II 137 143 心脏再同步治疗充血性心力衰竭 近年来 心脏起搏治疗充血性心衰的实验和临床研究取得了进展 为治疗心衰开创了新的途径 CRT治疗随机临床试验 实际 计划 心脏再同步治疗与对照组比较 所有原因死亡率下降36 CAREHF二级研究终点 所有原因死亡率 CRT疗效 InsyncPath CHFMIRACLEMUSTIC MIRALCEICDCONTAK CDInsyncICD 改善心功能 降低死亡率 荟萃分析 COMPANION CARE HF 2008ACC AHA HRS年心脏节律异常装置治疗指南 CRT D适应症 I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 符合LVEF 35 QRS时限 120ms 窦性心律者应植入有 无ICD功能的CRT 证据水平 A 心脏再同步治疗适应证共识 对于QRS波增宽 120ms 充血性心力衰竭患者 CRT治疗可改善心功能 降低死亡率 已列为一类适应证 心脏再同步治疗CRT还是CRT D 心衰临床试验中的猝死危险 1MERIT HFInvestigators Lancet 1999 353 2001 2007 4PackerM NEnglJMed 1996 334 1349 1355 2BESTInvestigators NEnglJMed 2001 344 1659 1667 5PittB NEnglJMed 1999 341 709 717 3CIBIS IIInvestigators Lancet 1999 353 9 13 心脏猝死42 HF恶化36 其他心血管死亡 SCD是心血管死亡的首要原因 选择的HF临床研究对照组的死亡原因 Publicationsreportingall causemortality CVdeath SCD deathbyprogressionofHF N 20 728pts controlgroups 16studies Consensus SolvdT SolvdP Save Aire Trace Rales Ephesus Cibis USCarvedilol MeritHF CibisII Best Capricorn Copernicus Comet 心衰的严重程度死亡模式 1MERIT HFStudyGroup LANCET 1999 353 2001 2007 12 24 64 CHF 其他 猝死 N 103 NYHAII 26 15 59 CHF 其他 猝死 N 103 NYHAIII 56 11 33 CHF 其他 猝死 N 27 NYHAIV MERIT HF研究死亡模式分析发现 NYHAII III的患者猝死比例高于心衰恶化 MADIT IIMI 4周 LVEF 30 MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 83 除颤器组 传统组 P 0 007 0 9 0 8 0 7 0 6 0 0 生存率 0 1 2 3 4 Year No AtRisk除颤器组742502 0 91 274 0 94 110 0 78 9传统组490329 0 90 170 0 78 65 0 69 3 传统组2年死亡率25 0 4 0 3 0 2 0 1 0 Mortality 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Monthsoffollow up Amiodarone ICDTherapy Placebo HR97 5 ClP ValueAmiodaronevs Placebo1 060 86 1 300 529ICDTherapyvs Placebo0 770 62 0 960 007 SCD HeFTNYHAII或III 缺血或非缺血 LVEF 35 三腔ICD CRT D 二级终点 全原因死亡率CRT D可降低36 P 0 003CRT可以降低24 P 0 059 2008ACC AHA HRS年心脏节律异常装置治疗指南 CRT CRTD的指南描述如下 I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 符合LVEF 35 QRS时限 120ms 窦性心律者应植入有 无ICD功能的CRT 证据水平 A 心脏再同步治疗适应证共识 心力衰竭患者具有较高的猝死发生率 应用带有除颤功能的CRT D能进一步减低死亡率 已列如一类推荐 心力衰竭合并房颤患者CRT治疗 一 心力衰竭合并房颤患者CRT治疗中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25 50 但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者 2008ACC AHA HRS年心脏节律异常装置治疗指南 IIa类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 符合LVEF 35 QRS时限 120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有 无ICD功能的CRT 证据水平 B 关于已植入起搏器患者CRT治疗 传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭 心房颤动原因之一 MOST试验 DDDR模式下当右室心尖起搏 时 心衰住院风险性是右室心尖起搏 时的2 6倍 生理性起搏的临床需求 降低心衰住院率 SweeneyMO etal Circulation2003 23 2932 2937 MOST试验 当VP 40 时 右心室心尖起搏比例每增加10 心衰风险增加54 upto40 VP RiskofHFH5 Cumulative VentricularPacing RiskofHFHRelativetoDDDRPatientwithCum VP 0 Within95 confidence 生理性起搏的临床需求 降低心衰住院率 SweeneyMO etal Circulation2003 23 2932 2937 LVEF LVFS降低LVEDD增加ESV增加左室重构左房直径增加引起二尖瓣反流 右室心尖部起搏导致心脏失同步 右室起搏的风险导致电学失同步 2008ACC AHA HRS年心脏节律异常装置治疗指南 IIa类最佳药物治疗基础上LVEF 35 NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者若长期依赖心室起搏 接受CRT治疗是合理的 证据水平 C 对于QRS时限 120ms又合并心功能不全患者是否能从CRT获益 前瞻性 多中心 随机对照 双盲临床试验目的 评价CRT在QRS时限 130ms 而超声或多普勒证实存在机械收缩不同步的心衰患者中的疗效方法 入选后随机分为CRTON和OFF组 3 6个月随访 RethinQ研究 NEnglJMed 2007 357 24 2461 71 研究结果峰值耗氧量在CRT组与对照组患者间无显著性差异 46 Vs41 p 0 63 亚组分析QRS时间 120ms的患者亚组 CRT治疗后其最大耗氧量显著增加 p 0 02 QRS时间 120ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加 RethinQ研究 NEnglJMed 2007 357 24 2461 71 结论CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量 提示CRT治疗未能使窄QRS的心衰患者获益 RethinQ研究 NEnglJMed 2007 357 24 2461 71 关于轻度心衰患者再同步治疗 NYHA分级I或II级 REVERSE试验 旨在评价CRT能否为NYHA分级I或II级伴有宽QRS波患者带来益处 610例心衰II或I级病人中QRS 120msLVEF 40 LindCetal JAmCollCardiol 2008 52 23 1834 43 REVERSE研究 REVERSE研究结果表明CRT降低心衰住院率 危险比率0 47 p 0 03 和改善心室结构和功能 在第12个月随访时 与CRT关闭相比 CRT治疗病人之心衰发生率明显下降 21 vs16 p 0 10 LV收缩末期容积指数 18 4 29 5ml m2vs 1 3 23 4ml m2 p 0 0001 及其他再塑指标明显改善 LindCetal JAmCollCardiol 2008 52 23 1834 43 Cardiac ResynchronizationTherapyforthePreventionofHeart FailureEvents MADIT CRT 心脏再同步化治疗预防心衰事件 2009 10 October1 2009vol 361no 14 方法 在4 5年的时间里入选并随访了1820例射血分数 30 QRS波宽度 130ms NYHAI级或II级的缺血性或非缺血性心肌病患者 所有患者按3 2的比例随机分为CRT ICD 组 1089例 或单纯的ICD组 731例 MADIT CRT ResultsPrimaryEndpoint 1 N 1820 p 0 001 ICD CRT D 1 0 0 9 0 8 0 7 0 6 0 0 HeartFailureFreeSurvivalProbability 0 1 2 3 4 YearsfromRandomization Patientsatrisk CRT D ICD only Kaplan MeierEstimateofHeartFailureFreeSurvivalProbability Curvesdivergewithinthe2firstmonths continuetheirseparatepathsthereafter MossAJ HallWJ CannomDS etal serialonline NEJM Sept2009 Inpress 结果 CRT ICD组主要研究终点的下降源自于CRT治疗减少了41 的心衰事件 这一结果主要是在针对QRS波宽度 150ms患者的亚组分析中得到的 MADIT CRT结论 对于临床症状相对较轻 NYHAI II级 的低射血分数 宽QRS波患者 CRT联合ICD治疗 CRT D 能显著降低心衰事件的发生风险 ESC2010PatientswithHFinNYHAClassII Recommendations aClassofrecommendation bLevelofevidence dTheguidelineindicationhasbeenrestrictedtopatientswithHFinNYHAfunctionclassIIwithaQRSwidth 150ms apopulationwithahighlikelihoodofafavorableresponse CRT cardiacresynchronizationtherapy CRT D CRTwithdefibrillatorfunction HF heartfailure LVEF leftventricularejectionfraction NYHA NewYorkHeartAssociation SR sinusrhythm 三 埋藏式心律转复除颤器 ICD 心源性猝死分类 AdaptedfromBay sdeLunaA AmHeartJ 1989 117 151 159 ICD治疗 心脏性猝死的预防 二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD probabilityofsurvival 0 78 0 69 0 69 probabilityofsurvival P 0 007 Kaplan MeierSurvivalbyTreatmentGroup MADIT II试验结果 总死亡率减少31 SCD HeFT ACC AHA HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南 I类非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致