急危重症监护技术

急危重症监护技术 河南省人民医院急诊医学部臧舒婷 Page 1 概述 1 急危重症的早期识别 2 急危重症监测技术 3 小结 4 主要内容 Page 2 多伴有一个或多个器官脏器功能不全或衰竭 如处理得当则有康复或恢复病情稳定的可能 指病情严重 多变且有威胁生命的危急情况 应当尽早进行干预处理 否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡 急危重症 概述 Page 3 概述 常见的急危重症器官功能衰竭 心 脑 肾 呼吸 各种类型的休克各种恶性心律失常急性心肌梗死重症中毒主动脉夹层严重创伤 概述 突出的应变能力 熟练的操作技能 系统的分析能力 交流沟通能力 丰富的理论知识 敏锐的观察能力 急诊医护人员 Page 5 概述 案例一位坠落至多发伤的患者 骨盆骨折 多跟肋骨骨折 连枷胸 肺部挫裂伤 脑挫裂伤 神志不清 生命体征平稳 指脉氧氧饱和度99 以上 2天后神志转为模糊 下午出现2次阵发性呼吸困难 发病时烦躁 痛苦表情 呼吸促35次 分 伴痰鸣音和湿罗音 吸痰后未见减轻 SpO2下降至85 左右 约5分钟后自行缓解 护士通知医生 未做特殊处理 概述 当天晚上再次突然出现呼吸困难 氧饱和度下降至75 立即给予气管插管 呼吸机辅助呼吸 经过抢救后患者病情基本稳定 未再发生类似呼吸困难情况 后神志逐渐转清 急危重症早期识别 系统评估 ABCDE法气道airway呼吸breathing循环circulation神经损伤disability全身检查exposure 急危重症早期识别 Page 9 急危重症早期识别 Page 10 急危重症早期识别 备注 MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点 当患者MEWS 5分时 多不需要住院治疗 当患者MEWS 5分时病情恶化的可能性较大 多需留观或住院治疗 当患者的MEWS 9分时 死亡的危险性明显增加 主动脉夹层患者心率84次 分 窦缓的患者心率70次 分 危重患者血糖13mmol L 胰岛素 脑出血的患者血压140 85mmHg 急危重症早期识别 主诉 病史 生命体征 双击添加标题文字 Page 13 意识状况 检测技术 急危重症监护技术 一般项目 急危重症监护技术 急危重症患者 血糖的监测 呼吸功能监测 循环功能监测 凝血功能监测 肾功能监测 脑功能监测 Page 14 器官功能监测 内呼吸 外呼吸 呼吸 机体与外环境之间的气体交换 气体在血液系统的运输 呼吸功能监测 肺通气 肺换气 呼吸的概念 呼吸功能监测 呼吸功能监测 肺容量监测 脉搏血氧饱和度监测 呼末CO2监测 肺通气肺换气 一般项目监测 呼吸功能监测 Page 17 1 一般项目监测 呼吸功能监测 呼吸频率 幅度 节律 形式口唇 皮肤颜色 发绀 有无气道梗阻的体征辅助呼吸肌运动呼吸音意识状态 呼吸功能监测 2 肺容量潮气量 VT 平静呼 吸 的气体量400 500ml呼气流量表 呼吸检测仪测定中枢神经疾病或酸血症VT 间质性肺炎 肺纤维化 肺梗塞 肺淤血 VT Page 19 呼吸功能监测 肺活量 VC 用力吸气后 缓慢而完全呼出的气体量 男 3500ml 女 2500ml 判断肺和胸廓的膨胀度 30 80ml kg 15ml kg气管插管或上机指证 15ml kg为撤机指证功能残气量 FRC 平静呼气后肺内残留的气量残气量 补呼气后肺内残留的气量判断肺泡是否过度通气 肺容量 呼吸功能监测 单位时间内进出肺的气体量每分钟通气量 VE 静息状态下 VE VT f正常 6 8L min 每分肺泡通气量 VA 静息状态下 每分钟肺泡进行气体交换的有效通气量 VA VT VD f4 2L min 无效腔 VD 解剖无效腔和肺泡无效腔的总和 正常 150ml通气 血流比值失调 无效腔增加气管切开后无效腔减少1 2 3 肺通气功能 呼吸功能监测 肺通气功能用力肺活量 FVC FVC 用最大力吸气后 尽力尽快呼气所能呼出的最大气量 临床上常用第一秒用力呼气容积 FEV1 FEV1 FVC 等来评价肺的功能状态 正常时 75 较低时说明存在气道阻塞性通气障碍 支气管哮喘 COPD 4 肺换气功能肺弥散量 指气体在1mmHg分压差下 每分钟经肺泡弥散的容量 受体表面积 体位 PAO2等因素的影响 肺泡气 动脉血氧分压差 P A a O2 反映肺泡膜氧交换状态 肺换气功能障碍是造成低氧血症的常见原因 呼吸功能监测 5 脉搏血氧饱和度 SpO2 监测根据血红蛋白的光吸收特性设计经皮无创连续测定脉搏血氧饱和度应用方便 数据可靠 早期发现低氧血症 Page 25 SpO2 呼吸空气时 成人 95 以上新生儿 91 94 SpO2 96 病人安全SpO2 95 是警戒线SpO2 90 病人有危险SpO2 75 是最低极限 呼吸功能监测 Page 26 SaO2与PaO2的关系 SaO2 508090919293949596979899PaO2mmHg27445760636669748192110159 呼吸功能监测 Page 27 呼吸功能监测 SpO2影响因素低体温 低血压 脉搏搏动减弱时当血液中存在如亚甲兰 靛氰绿等SpO2 轻度黄疸无影响 严重黄疸SpO2 指甲的颜色 Page 28 金标准 动脉血气分析监测 呼吸功能监测 PETCO2指呼气终末气体中的二氧化碳分压正常人PETCO2 PaCO235 45mmHg反映肺通气功能状态和二氧化碳的产生量反映循环功能 肺血流量气管导管的位置调整呼吸机参数发现呼吸机故障 呼吸功能监测 呼吸功能监测 循环功能监测 Page 32 对了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值对心肌方面的异常如缺血 梗死 药物与电解质对心电的影响等都有较大的参考意义 其他各个系统异常的一个早期信号 1 心电监测 循环功能监测 Page 33 室颤 房室传导阻滞 室速 窦缓 循环功能监测 传导异常 Page 34 心肌梗死 循环功能监测 Page 35 循环功能监测 心电图定位诊断 aVF 急性下壁心肌梗死V1 V5 广泛前壁V1 V3 前间壁V3 V5 局限前壁 aVL 高侧壁V7 V8 正后壁下壁MI易发生房室传导阻滞和窦缓前壁MI易发生室性心律失常 循环功能监测 T波高尖 P波低平增宽 P波增高 T波低平 循环功能监测 主动脉夹层患者心率84次 分 窦缓的患者心率70次 分 当患者异常值突然变正常时 结合病史与病情观察监测情况的动态变化监测情况与症状是否相符 2 血压监测收缩压 主要代表心肌收缩力和心排血量 舒张压 主要是与冠状动脉血流有关 平均动脉压 是心动周期的平均血压 平均动脉压 舒张压 1 3 收缩压 舒张压 正常值 70 90mmHg 循环功能监测 Page 39 循环功能监测 血压的影响因素情绪体温心功能心律药物测量 人员 工具 部位 无创动脉血压 NBP 非即刻性干扰因素多在低血压 休克和低温麻醉时 其测定值和直接值相比均有一定的差异 血压太低时不易测出 循环功能监测 Page 41 有创动脉血压 ABP 将动脉导管置入动脉内 通过压力监测仪直接测量动脉内压力 能够反映每一个心动周期的血压变化情况 可直接显示收缩压 舒张压和平均动脉压对于血管痉挛 休克 体外循环转流的病人其监测结果更为可靠 循环功能监测 Page 42 循环功能监测 电子监护仪 ABP Page 43 动脉穿刺针 压力换能器 连续冲洗系统 股动脉 1 2 3 4 ABP监测部位 左侧桡动脉 肱动脉 腋动脉 循环功能监测 Page 44 Allen实验 同时按压桡动脉 尺动脉用力抓握手指至手掌变白松开尺动脉的压迫 若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常 表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环 即Allen试验阳性 循环功能监测 Page 45 循环功能监测 在未使用降血压药物 静息状态下 坐位时上臂肱动脉部位的测量值 间隔2分钟 取三次测得的均值 若2次测得的值相差超过5mmHg 重新测量 SBP 140mmHg和 或 DBP 90mmHg为高血压 SBP mmHg DBP mmHg 理想血压 120和 80正常高值120 139和 或 80 89高血压 140和 或 901级高血压140 159和 或 90 992级高血压160 179和 或 100 1093级高血压 180和 或 110ISH 140和 90 循环功能监测 Page 47 高血压 高血压急症原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下 血压突然或显著升高 一般超过180 120mmHg 同时伴有进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全的表现 高血压脑病 颅内出血 脑梗死 循环功能监测 Page 48 循环功能监测 控制性降压初始阶段 数分钟至1小时内平均动脉压降幅不超过治疗前水平的25 在其后的2 6小时内将血压降至安全水平 一般为160 100mmHg 如果临床情况稳定24 48h逐步降至正常水平 循环功能监测 急性脑卒中降压美国AHA声明 急性缺血性卒中患者中对待高血压问题要慎重对待血压突然降低会导致缺血区域血流灌注更加减少 甚至缺血区域更加扩大 SBP 220mmHg DBP 120mmHg MBP 130mmHg给予降压 出血性卒中患者 BP 200 110mmHg给予降压 脑出血的患者血压150 90mmHg 循环功能监测 低血压收缩压 90mmHg为低血压 70mmHg器官灌注明显减少 50mmHg易发生心跳骤停 补充血容量纠正心功能不全治疗心律紊乱正确使用降压药物 3 周围循环监测 毛细血管充盈时间2 3s 皮肤及肛门的温差 2 C 尿量 1ml min 乳酸0 5 1 5mmol 反映人体外周组织灌流状态 混合静脉血氧饱和度 70 循环功能监测 循环功能监测 血乳酸组织供氧和需氧失衡的间接反映 大致能够反映低灌注和休克的严重程度正常值 0 5 1 5mmol L 2mmol L为高乳酸血症 13 2mmol L 死亡率到达90 以上从2 1上升到8 1mmol L 死亡率从10 上升到90 4 中心静脉压监测CVP 是指胸腔内的上 下腔静脉或右心房内的压力 是衡量右心排血的能力及判断有效循环血容量的指标 正常值5 12cmH2O 1mmhg 1 36cmH2O 5cmH2O血容量不足 15 20cmH2O提示补液过量或右心功能不全 循环功能监测 Page 54 常见CVP升高的原因 心力衰竭 心源性休克心包填塞 缩窄性心包炎肺循环阻力增高 如右心室流出道狭窄 肺动脉高压 肺水肿等使用收缩血管药物时 小静脉收缩 回心血量增加 输液过多过快胸腔内压增高 张力性气胸 血胸 PEEP的设置 循环功能监测 常见CVP降低的原因血容量不足 大出血 渗血 过渡脱水利尿周围血管扩张 过敏性休克应用血管扩张药物应用镇静药物麻醉过深 循环功能监测 Page 56 中心静脉压与血压之间的关系 循环功能监测 CVP监测的局限性 仅反映右心前负荷 粗略估计血容量对左心负荷加重的反应滞后受肺动脉高压 右心瓣膜病变的影响 循环功能监测 循环功能监测 右心室后负荷 肺动脉压1970年 Swan和Ganz发明漂浮导管即Swan Ganz导管 肺动脉导管 肺动脉漂浮导管 循环功能监测 循环功能监测 右室后负荷 肺动脉压 右室前负荷 右心房压中心静脉压 左室后负荷 主动脉压 左室前负荷 左心房压肺静脉压 循环功能监测 PAWP PCWP 左房压自肺小动脉至肺静脉间 压力低 压差小 无瓣膜肺动脉楔压是判断左心功能有价值的指标当肺动脉楔压大时 反映肺淤血或肺间质水肿 表示左心功能不全 循环功能监测 Swan Ganz导管提供右心或左心的压力信息及心排血量 CO 情况 此外还可监测混合静脉血氧饱和度 心内起搏 评估右心室容积 射血分数 持续心排血量监测等功能 5 脉搏指示连续心输出量测定 循环功能监测 PiCCOplus连接示意图 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管 T型管 动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION一次性压力传感器 PCCI AP 13 0316 28TB37 0 AP14011792 CVP 5SVRI2762PCCI3 24HR78SVI42SVV5 dPmx1140 GEDI 625 温度测量电缆 压力电缆 picco是采用 热稀释 法测量单次心排血量 通过分析动脉压力波形下的曲线面积来获得各种参数picco监测是一种损伤小 低危险 精准 连续监测心排血量的技术 医护人员可根据picco仪监测结果 运用晶体 胶体和利尿剂对病人进行液体管理 运用血管活性药物调整病人心功能 使其维持正常水平 循环功能监测 Page 66 PiCCO可连续监测下列参数 每次心脏搏动的心输出量 PCCO 及指数 PCCI 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 及指数 SVI 每搏量变化 SVV 外周血管阻力 SVR 及指数 SVRI 循环功能监测 PiCCO可利用热稀释法测定以下参数心输出量 CO 及指数 CI 胸腔内血容量 ITBV 及指数 ITBI 全心舒张末期容量 GEDV 及指数 GEDI 血管外肺水 EVLW 及指数 ELWI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 肺血管通透性指数 PVPI 循环功能监测 循环功能监测 CI心指数3 0 5 0l min m2SVI每搏量指数40 60ml m2SVRI外周血管阻力指数1700 2400dyn s cMAP平均动脉压70 90mmHgGEF全心射血分数25 35 CFI心功能指数4 5 6 51 minHR心率60 901 minGEDVI全心舒张末期容量指数680 800ml m2ITBVI胸腔内血容量指数850 1000ml m2SVV每博量变化 10 EVLWI血管外肺水指数3 0 7 0ml kgPVPI肺血管通透性指数1 0 3 0 PiCCO监测正常值 循环功能监测 操作准确定标的液体一般为冰盐水10mL 15mL4s内快而匀速注入定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上 并重新测量中心静脉压 PiCCO监测 循环功能监测 密切观察病人下肢有无缺血情况术肢足背动脉搏动 皮肤温度 血液供应情况测量腿围 观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻PiCCO导管留置可达10天 PiCCO监测 肾功能监测 尿量 颜色 尿比重 1 003 1 030 生化 尿渗透压 尿蛋白 尿糖 尿量与尿液 血肾功 肾功能监测 血尿素氮 2 9 6 4mmol L血肌酐 83 177mmol L内生肌酐清除率 80 100mmol L 一般临床观察格拉斯哥昏迷评分法颅内压监测脑血流图脑电双频指数 BIS 监测 脑功能监测 脑功能监测 主要包括病人的意识 瞳孔大小和反应 以及运动 感觉和反射等神经系统情况 根据病人对刺激 问话或致痛 所产生的反应程度 清晰水平及维持时间来判断其意识状态 分为意识模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 颅内压 ICP 的监测 有创颅内压监测腰椎穿刺脑室内监测 是ICP监测的金标准正常值 10 15mmHg无创脑电阻抗监测 脑功能监测 脑功能监测 颅内压增高的表现 头痛恶心 呕吐 伴剧烈头痛的喷射状呕吐视神经乳头水肿意识障碍脑疝颅内压降低 腰椎穿刺 脑室引流 脑功能监测 格拉斯哥昏迷评分 Page 77 脑电双频指数 BIS 监测 BIS是将脑电图的信号转化成简单的数字报告 是更为即时 客观 量化的镇静评价指标 BIS 100 81为清醒状态 80 61为轻中度镇静 60 41为重中度镇静 40为抑制作为镇痛镇静的指标当处于个位数的时候 是脑死亡的表现 脑功能监测 凝血功能监测 有无出血症状血小板计数 100 300 109 L 50 109 L 有出血症状 大手术血小板计数 80 109 L小手术 分娩血小板计数 50 109 L拔牙血小板计数 30 109 L 凝血功能监测 凝血酶原时间 PT 10 12s 缩短3秒以上说明高凝状态 国际标准化比率 INR 2 0 2 5 应用华法林抗凝时需要监测INR 一般在正常值的2 0 3 0倍 活化部分凝血活酶时间 APTT 35 45S 用于监测肝素用量 介入术后要求APTT维持在70