常用血栓与止血检测的临床应用

常用血栓与止血检测的临床应用 上海交通大学医学院附属瑞金医院王学锋 1 一 初期止血的特殊检测 2 凝血机制FactorVIIIandvWF 3 出血时间延长 血小板计数减少 血小板计数正常 血小板减少 血小板功能缺陷 某些凝血因子缺乏 血小板增多 血管性血友病 低 无 纤维蛋白原血症 血小板计数升高 原发性 继发性 原发性 继发性 遗传性 遗传性 遗传性 获得性 获得性 获得性 初期止血缺陷的诊断 筛选试验特殊检测 4 筛选试验 血小板计数出血时间 测定器法 5 特殊检测 血小板聚集功能检测血小板膜特异糖蛋白检测vonWillebrandFactor相关检测 6 VWF与生理性止血 7 血管性血友病分型 1型 VWF量部分缺乏 75 2型 VWF质异常 25 3型 VWF完全缺乏 5 2A型 血浆中缺乏大中分子量VWF多聚物 2B型 血浆中缺乏大分子量VWF多聚物 与血小板GPIb的结合能力增强 2M型 血浆中VWF多聚物分布正常 血小板黏附能力下降 2N型 血浆中VWF多聚物分布正常 与因子VIII结合能力明显下降 90 以上漏诊 8 血管性血友病实验室诊断 出血筛查PLT PTT PT FibrinogenorTT VWD初步诊断VWF Ag VWF Rco FVIII 确诊和分型VWF Rco VWF Ag比值多聚物检测胶原结合试验RIPAFVIII结合试验DNA测序 费时 经验 设备 9 快速诊断vonWillebrandFactorAntigenvonWillebrandFactorActivity vWD诊断 分型VWD1 三者至少有1项减低VWFActivity VWFAg FVIII VWFAg比值近1VWD2A 2B 2M VWFActivity VWFAg 比值小于0 7VWD2N 血友病A FVIII VWFAg比值小于0 7VWD3 VWFAg极低或者检测不到血栓前状态VWF变化 血管内皮损伤VWFAg增高 F C 10 不同类型vWD的特异性试验 Thecutoffof0 7issuggestedintableinVeyradieretal Int J Clin Lab Res 1998 11 检测结果 12 二 二期止血的特殊检测 13 APTT PT 1 APTT延长 PT正常 多见于内源凝血途径中一个或几个凝血因子缺乏 常见于血友病A 血友病B和因子XI缺乏等 14 APTT PT 2 APTT正常 PT延长 多见于外源凝血途径中的因子VII缺乏 常见于遗传性因子VII缺乏症 15 APTT PT 3 APTT延长 PT延长 多数见于共同凝血途径中一个或几个凝血因子缺乏 常见于遗传性或获得性 因子X V II I的缺乏 以及肝脏病出血 循环抗凝物质和DIC等 16 APTT PT 4 APTT正常 PT正常 应考虑因子XIII的遗传性或获得性缺乏 17 凝血因子VII缺陷症 遗传性 获得性 外源途径缺陷 共同途径缺陷 凝血因子I II V X缺陷症 遗传性 获得性 因子XIII定性实验阳性 内源途径缺陷 有出血症状 无出血症状 凝血因子VIII IX XI缺陷症 遗传性 获得性 凝血因子XII PK HMWK缺陷症 遗传性 获得性 凝血因子XIIII缺陷症 遗传性 获得性 出血病的诊断 18 特殊检测 凝血因子II V VII X凝血因子VIII IX XI XII凝血因子XIII Fg 19 临床意义 遗传性出血病的诊断 鉴别诊断遗传性出血病预后判断遗传性出血病疗效监测特殊价值 20 出血病围手术期疗效监测 1 达到止血的要求 2 节省血浆制品用量1 2 1 3 3 减少经济负担 4 减少抗体产生和输血传染病 21 肝病并发DIC的实验室诊断标准 1 plt5s APTT 10S 5 3P FDP 60mg L或D D 6 凝血因子标志物 TAT FPA sFMC F1 2 必备 22 纤溶启动因子的检测与应用 23 图5纤溶启动因子的作用及调节 注 sct tct PA 单链 双链 组织型纤溶酶原激活物 scu tcu PA 单链 双链 尿激酶型纤溶酶原激活物 PAI1 2 纤溶酶原激活抑制物1 2 TAFI 凝血酶激活的纤溶抑制物 2 AP 2 抗纤溶酶 HMWK 高分子量激肽原 内皮细胞 内皮细胞 sct PA scu PA tct PA tcu PA PAI1 PAI2 纤溶酶原 纤溶酶 降解纤维蛋白 原 激肽释放酶 K 激肽释放酶原 PK F 表面接触 HMWK F a 2 AP FDP DD TAFIa TAFI FIIa TM 24 纤维蛋白原的构造StructuresofFibrinogen YangZ etal PNAS2000 97 3907 3912 25 纤维蛋白原的模型图 凝血酶的作用 凝血酶的作用 D碎片 碎片 分子量 E碎片 26 由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体 Fibrinogen FibrinmonomerFormation Thrombin Fibrinogen 27 由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白 Fibrinmonomer FibrinFormation 稳定型纤维蛋白 Crosslinkedfibrin 28 纤维蛋白 fibrin Plasmin fdp 源于纤维蛋白 纤维蛋白的分解 Fibrinolysis D D是混合物中的最小片段 交联纤维蛋白降解混合物 29 FgDP 源于纤维蛋白原 纤维蛋白原 Plasmin Plasmin Plasmin 纤维蛋白原的分解 Fibrinogenolysis 30 分解产物 纤维蛋白原 纤溶酶 交联纤维蛋白 碎片 碎片 碎片 D二聚体 纤溶酶 纤维蛋白 凝血酶 碎片 碎片 因子 2 碎片 碎片 碎片 碎片 FgDP 31 代表性的凝血 纤溶系统分子标志物 F Ca 纤维蛋白原 交联纤维蛋白 血栓 D二聚体 fdp 继发性纤溶 FgDP 原发性纤溶 纤维蛋白单体 FM 抗纤溶酶作用 纤溶酶原 纤溶酶 t PA 纤维蛋白多聚体 不溶性 32 筛选试验纤维蛋白 原 降解产物测定 FDP 和D 二聚体测定 D D 1 FDP正常 D D正常 多数为正常人 提示无纤溶过度现象 2 FDP阳性 D D正常 多数为FDP的假阳性或原发性纤溶症 3 FDP正常 D D阳性 多数为FDP假阴性4 FDP阳性 D D阳性 多数为继发性纤溶症 常见于DIC 33 临床意义 纤溶状态的判断原发 继发 纤溶的鉴别诊断血栓病的排除诊断 34 深静脉血栓症与肺栓塞症 深静脉血栓症 Deepveinthrombosis DVT 等静脉中的血栓游离脱落后堵塞肺动脉 导致急性或慢性肺循环障碍病症称为肺栓塞 Pulmonarythromboembolism PTE 二者总称为静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 美国每年有200人以上患DVT 60万人患PTE 其中约6万人死亡 随着生活习惯日趋欧美化 近年来有增长的倾向 35 静脉血栓栓塞症的危险因子 抗凝血酶缺乏症异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏症高同型半胱氨酸血症异常纤维蛋白原血症异常纤溶酶原血症低纤溶酶原血症活化蛋白C低效性凝血酶原20210变异抗磷脂抗体症候群恶性疾病 肾硬变症候群口服避孕药服用雌激素制剂手术 妊娠 多血症 脱水等 长期卧床长途旅行 经济舱症候群 肥胖 妊娠淤血性心力衰竭脑血管障碍等 凝固功能亢进 静脉血淤积 先天性 后天性 静脉壁损伤 手术引起的损伤 整形外科 妇产科 一般外来外科 各种导管检查 处理静脉炎等 36 D Dimer 血栓溶解的直接依据 37 侵入性 静脉栓塞的临床诊断 非侵入性 38 侵入性 非侵入性 肺部血管造影 参考标准 肺部闪烁扫描 Albumin99mTC 肺灌注扫描 通气扫描 127Xe 8lmKr 肺栓塞的临床诊断 39 使用造影CT诊断肺血栓栓塞症的操作例 D二聚体 根据症状 检测结果 危险因子 发病情况 筛查来判断 疑似肺血栓栓塞症 下肢静脉超声 CTA 肺部扫描 肺动脉造影 基准值以下 基本正常 临床确率低 不治疗 实施治疗 阴性 高确率结果 阳性 40 排除DVTandPE D Dimer D Dimer 凝固和纤溶系统激活标志物D Dimer的升高 动脉粥样硬化 肿瘤 DIC 血液透析 创伤 怀孕 外科手术后 年龄增高因此 D Dimer的测定价值在于排除DVT PE 41 D二聚体的优势 D dimer呈现高值时无法诊断为DVT 但在正常值 1 0 g mL 以下的话则可排除DVT可能 排除诊断 有报告显示 大腿骨颈部骨折术后1周的D dimer值超过10 g mL DVT的发生可能性很高 在DVT筛查中 D dimer的Cutoff值使用的是10和20 g mL 整形外科领域 有无外伤 手术侵袭的程度不同会引起D dimer的变动 有必要根据手术的种类对D dimer测定的时间 cutoff值设定进行调整 42 抗凝启动因子的检测与应用 43 XIa 44 thrombomodulin ProteinCAnticoagulantPathway 45 XIIXIIa XIXIa IXIXa XXa TF VIIa IIIIa FibrinogenFibrin VIIIa Ca Pl Va Ca Pl 46 抗凝因子活性 抗原含量减低 意味着凝血活性增强 可导致血栓形成常见于遗传性抗凝因子缺陷症和获得性血栓病 如静脉血栓 动脉血栓和微血栓等TAFI水平增高 可导致纤溶活性减低 也可引起血栓性疾病 应用 47 Warfarin作用机制 48 Warfarin适应证 预防and or治疗 静脉血栓形成肺栓塞房颤合并血栓形成 心脏瓣膜置换心肌梗死后减低死亡风险复发性心梗and血栓栓塞事件预防和治疗心脏栓塞 49 Warfarin主要副作用出血 影响出血危险的因素抗凝强度临床合并其他疾病合并使用其他药物处理水平 50 Patient sPTinSecondsMeanNormalPTinSeconds INR ISI INR InternationalNormalizedRatioISI InternationalSensitivityIndex INREquation 51 肝素治疗的监测 52 O O O OH O COOOH O O O OH HNSO3 O COO OSO3 OSO3 OSO3 UFH LMWH活性中心 5糖结构 53 MW 5400Da AT Penta Xa MW 5400Da AT Penta IIa AT Xa Penta 18saccharideunits MW 5400Da anti Xaactivity 18saccharideunits MW 5400Da anti Xa anti IIaactivities Anti IIaetanti Xaactivities dependonmolecularweight 54 UFH监测 所有患者需要主要副作用抗凝效果延迟 增加栓塞的进展和复发过度抗凝 增加出血风险UFH治疗期间严重出血的机率 5 肝素导致的血小板减少症 WHY 55 LMWH监测 预防给药 不需要治疗给药 首次给药48小时后的剂量调整特殊情况 体重过轻或过重 160Kg 肾功能损害 creatinineclearance 30mL min 妊娠 3rdquarter 长期治疗新生儿 2months or儿童出血者效果不佳者 56 Whichtests AT incaseof heparinresistance todetectanyATdeficiency 57 HeparinAnti Xa IU ml UFHeparinTherapeuticRange aPTT seconds LastPageofFlipChartWhitepage 58 HeparinAnti Xa IU ml UFHeparinTherapeuticRange aPTT seconds 65 0 110 0 Flip1stclearsheet 59 HeparinAnti Xa IU ml UFHeparinTherapeuticRange aPTT seconds 65 0 110 0 PTTTherapeuticRange Flip2ndclearsheet 60 HeparinAnti Xa IU ml UFHeparinTherapeuticRange aPTT seconds 65 0 110 0 PTTTherapeuticRange AntiXaTherapeuticRange Flip3rdclearsheet 61 HeparinAnti Xa IU ml UFHeparinTherapeuticRange APTT seconds 65 0 110 0 APTTTherapeuticRange Anti XaTherapeuticRange Patientissupratherapeutic Patientinrange noneedtoadjustheparin Patientissubtherapeutic increaseheparin Fliplastsheet 62 Anti Xaassay最佳选择 直接 准确反映肝素活性干扰少biologicalvariables LupusAnticoagulants Factorslevelsoracutephaseproteins analyticalvariables therapeuticrangenotreagent lot instrumentdependantbothUFH LMWH 63 Anti Xaassay优点 UFHTherapeuticrange6hpostinjectionorchangeindose0 3 0 7IU mL Prophylacticrange0 1 0 2IU mL Chest2001 119 64S 94S LMWHTherapeuticrangetwiceadaydosing0 6 1 1IU mL3 4hrsafterinjectiononceadaydosing1 0 2 0IU mL4 6hrsafterinjectionProphylacticrange0 05 0 5IU mL 64 DIC DisseminatedIntravascularCoagulation 中的应用 由于某种原因 血管内的凝固被活化 全身血管 特别是细小血管内 的纤维蛋白血栓呈多发状态在典型DIC中 由于凝血亢进 凝血因子被消耗 导致消耗性凝固障碍的产生 呈现出血倾向 65 的概念 正常 病态 血液 循环 不凝固 止血 凝固 不凝固 凝固 血栓 DIC 血小板 凝固因子的消耗 出血 血管内 血管外 66 易引发DIC的基础疾病 NHL 非霍奇金淋巴瘤 APL 急性前骨髓球性白血病 AML 急性骨髓芽球性白血病 厚生省特定疾病血液系疾病调查研究班血液凝固异常症分科会1999年研究业绩报告书 存在诱发DIC的基础疾患 67 形成机理 内脏器官障碍 微小循环障碍 微小血栓形成 消耗性凝固障碍 出血症状 产科病症 血管内凝固的活化 败血症 细胞因子 活化中性白细胞引起的血管内皮细胞障碍 各种基础疾病的起因可能不同 但在体内形成微小血栓 凝固发生亢进这一环节是相同的 68 過凝固 循环障碍 微小血栓 纤溶亢进 血小板 凝固因子的消耗 出血 癌 白血病 重症感染症 产科疾病 重症烧伤 其他 肾不全黄疸心缺血脑缺血 DIC的病理生理 69 DIC病态的分类 出自冈嶋研二 弥散性血管内凝固症候群 DIC 与多脏器不全 纤溶抑制 高凝 纤溶亢进 低凝 70 临床DIC的病型分类 血栓止血志2006年Vol 17 71 日本厚生省的DIC诊断基准 1988年改订