马淑珍 类风湿性关节炎.doc

0902327 6住 院 病 历姓名: * 职 业: 农民 性别：* 住 址：*年龄：*岁 入院时间：民族：汉 采史时间：婚姻：已婚 供 史 者：患者本人籍贯：武威 可靠程度：可靠主 诉：全身多关节疼痛、肿胀、晨僵5年，加重1月。现病史：患者于入院前5年，无明显诱因出现左侧腕关节疼痛、红肿，伴晨僵，时间大约45分钟左左，如胶粘样感觉，活动半小时后可活动自如。随后逐渐出现左侧腕关节、双侧掌指关节、近端指间关节、肘关节、腰椎关节、膝关节、踝关节、趾关节疼痛肿胀，活动明显受限，曾自服消炎止痛药症状略有缓解，但很快又复发。曾就诊于当地村卫生室，症状无明显缓解。入院前一月患者症状明显加重至今，遂就诊于我院，门诊以“类风湿性关节炎”收住入院。病程中患者无发热、食欲及睡眠尚可，二便正常。既往史：患者否认结核、肝炎等传染性疾病史，无手术，外伤及药物过敏史。否认高血压及糖尿病病史。个人史：生于原籍，近期未到过疫区及传染病区，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，生活基本规律，无特殊嗜好。婚育史：已婚，爱人及子女健康。家族史：否认家族中有遗传性病史。体格检查T：36.30C P：76次/分 R：19次/分 BP：140/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神略差，走入病室，问答切题，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，未触及皮下结节。头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动一致，语颤两侧相等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺底未闻及湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心浊音界不增大，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及逆蠕动波，腹软无压痛，肝、脾未触及，Murphy征阴性，肾区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。四肢及脊柱无畸形，双侧腕关节、左侧肩关节明显肿胀，腕关节，肩关节、膝关节、踝关节有明显压痛，局部皮肤无发红，皮温不高，四肢肌力正常，双膝反射对称引出。辅助检查： 初步诊断： 类风湿性关节炎 医师：张国星2009-2-26 首次病程记录患者“*”，*，*岁，患者于入院前5年，无明显诱因出现左侧腕关节疼痛、红肿，伴晨僵，时间大约45分钟左左，如胶粘样感觉，活动半小时后可活动自如。随后逐渐出现左侧腕关节、双侧掌指关节、近端指间关节、肘关节、腰椎关节、膝关节、踝关节、趾关节疼痛肿胀，活动明显受限，曾自服消炎止痛药症状略有缓解，但很快又复发。曾就诊于当地村卫生室，症状无明显缓解。入院前一月患者症状明显加重至今，遂就诊于我院，门诊以“类风湿性关节炎”收住入院。病程中患者无发热、食欲及睡眠尚可，二便正常。体格检查：T：36.30C P：76次/分 R：19次/分 BP：140/75mmHg 。发育正常，营养中等，神志清楚，精神略差，走入病室，问答切题，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，未触及皮下结节。头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动一致，语颤两侧相等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺底未闻及湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心浊音界不增大，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及逆蠕动波，腹软无压痛，肝、脾未触及，Murphy征阴性，肾区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。四肢及脊柱无畸形，双侧腕关节、左侧肩关节明显肿胀，腕关节，肩关节、膝关节、踝关节有明显压痛，局部皮肤无发红，皮温不高，四肢肌力正常，双膝反射对称引出。辅助检查：初步诊断：类风湿性关节炎 医师：张国星诊断依据：全身多关节疼痛、肿胀、晨僵5年，加重1月为主诉。2.各四肢小关节均晨僵持续至少45分钟：患者晨僵时间大约45分钟左右，如胶粘样感觉，活动半小时后可活动自如。3对称性关节炎：患者双侧腕关节、掌指关节、近端指间关节、肩关节、肘关节、膝关节、踝关节疼痛肿胀。 4类风湿因子（ ），血沉：。鉴别诊断：1. 骨性关节炎本病多见于50岁以上的老年人。关节痛不如类风湿关节炎明显。以累及负重关节 如膝、髋为主。手指以远端指关节出现骨性增值和结节为特点。血沉增快多不明显。2. 风湿性关节炎 是风湿热的临床表现之一。多见于青少年。其关节炎的特点为大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。治疗计划积极完善各项检查2针刺、电针、穴注，及理疗。3对症、支持治疗。4. 中药治疗5请上级医师指导。医师：张国星*年*月*日 今日查房，患者神志清，精神差，