宫颈机能不全2015年

1 张丽娟教授 宫颈机能不全 病例分享 2 病案一 患者 女 28岁 家庭主妇 停经6 月 发现宫口扩张5天 于2015 9 30入院 LMP 2015 4 9 早孕期曾因阴道流血诊断先兆流产 给予用黄体酮和HCG肌注保胎治疗 产检5次 孕早期查TSH7 69uIU ml 查CT UU 他检查无特殊 孕期一直口服优甲乐37 5ugQD治疗 3 病案一 2015 9 30例行产前检查 当地医院B彩超 宫内单活胎 LOA 测值约24 周 宫颈呈漏斗状 入住当地医院 予利托君抑制宫缩 黄体酮保胎及地塞米松促胎肺成熟等治疗半天 转入我院 既往月经规律 20岁结婚 G4P0 2007年早孕药流1次 2012年 2013年各稽留流产1次 2014年12月因宫腔连行宫腹联合术 4 病案一 查体 T36 5 P90次 分R20次 分P104 66mmHg宫高23cm腹围91cm 10min可扪及1次弱宫缩 头先露浮 LOA胎心145次 分 阴查检查 宫颈管已消 宫口开3cm 羊膜囊突出宫颈到阴道内 约鸡蛋大 张力大 辅助检查 白细胞12 58 109 L 中性粒细胞81 5 C反应蛋白5 63mg l 降钙素原正常 甲状腺功能正常 白带联检 B族链球菌培养 性病检查 细菌培养 药敏均阴性 B超 宫颈呈桶状开大 宽28mm 宫颈内口下方可探及羊膜囊 9月30日B超 宫颈呈桶状开大 宽26 28mm 宫颈内口下方可探及羊膜囊 病案一 病案一 9月30日阴查检查 宫颈管已消 宫口开3cm 羊膜囊突出宫颈到阴道内 约鸡蛋大 张力大 7 病案一 入院诊断 1 先兆晚期流产2 宫颈机能不全3 宫内孕24 6周LOA单活胎4 妊娠合并亚临床甲减处理 建议患者终止妊娠 患者拒绝 因羊膜囊张力大 宫颈环扎术风险大 患者不同意行宫颈环扎术 要求保胎治疗 遂予卧床休息 抬高臀部 静滴利托君抑制宫缩 肌注黄体酮保胎 头孢替安抗感染 静滴氨基酸及能量促胎儿生长 优甲乐口服调节甲状腺功能 8 病案一 10月05日阴查 宫颈管已消 宫口开4cm 扪及羊膜囊突出到阴道内 约鸡蛋大 张力大 退指时可见少量清亮粘液流出 白细胞10 05 109 L 中性粒细胞84 5 C反应蛋白16 1mg l 降钙素原阴性 胎膜早破实验 阴道细菌培养示 大肠埃希菌 头孢他啶敏感 处理 抗生素更改为头孢他啶抗感染 余同前 9 病案一 10月10日宫高23cm腹围93cm 床旁10min未扪及宫缩 胎心150次 分白细胞11 8 109 L 中性粒细胞78 2 C反应蛋白10 8mg l 降钙素原0 1ng ml 白带联检 B族链球菌培养 性病检查组 细菌培养 药敏均阴性B超 宫颈管呈桶状开大 宽约28mm 宫颈下方可探及羊膜囊处理 停抗生素 利托君 黄体酮 10 病案一 10月15日宫高24cm腹围95cm 床旁10min可扪及1次弱宫缩 胎心150次 分B超 宫内单活胎 B超测量值与27周基本相符 S D2 10RI0 52 宫颈管完全消失 宫颈开大3 1cm 处理 患者要求继续保胎 静滴利托君抑制宫缩 肌注黄体酮 11 病案一 10月19日白细胞11 8 109 L 中性粒细胞78 2 C反应蛋白10 8mg l 降钙素原0 1ng ml 细菌培养 药敏 肠球菌属 青霉素敏感 白带联检 B族链球菌培养 性病检查组均阴性处理 患者生殖道感染 仍强烈要求保胎 予青霉素320万ubid抗感染 12 病案一 10月23日白细胞10 188 109 L 中性粒细胞82 5 C反应蛋白26 5mg l 降钙素原0 1ng ml 白介素64 2pg ml10月23日B超 宫颈开大4CM 羊膜囊突出宫颈 阴道可扪及一53 56mm的水囊处理 患者仍要求保胎 改青霉素32mubid为氟氯西林1gQ6H抗感染 10月23日B超 宫颈桶状开大 可探及一53 56mm的羊膜囊突出宫颈管 14 病案一 10月28日患者反复生殖道细菌感染 炎性指标上升 孕28 6周 缩宫素催产 在儿科医生监产下会阴侧切下顺产一男活婴 羊水清亮 新生儿外观无畸形 体重1350g Apgar评分 1 8分 5 9分 转新生儿科5min后胎膜胎盘娩出欠完整 宫腔探查出较多胎盘组织 送病检 产时出血280ml 胎盘病检 胎盘多灶素性坏死 绒毛部分血管玻变 羊膜绒毛膜有少量中性粒细胞浸润 结合临床考虑绒毛膜羊膜炎 16 病案一 产后氟氯西林 替硝唑二联抗感染等对症处理 患者产褥期无感染 产后2天出院 产后B超 产褥期子宫 宫腔内未见异常回声改变胎盘病检 胎盘多灶性坏死 绒毛部分血管玻变 羊膜绒毛膜有少量中性粒细胞浸润 结合临床考虑绒毛膜羊膜炎产后1月随访新生儿 体重2350g 痊愈出院 新生儿出院诊断 1 新生儿呼吸窘迫综合征2 新生儿肺炎3 新生儿感染4 早产儿脑病5 新生儿高胆红素血症6 极低出生体重儿 17 病案二 患者女 28岁 因 停经6月 下腹坠胀13小时 于2015 9 7入院LMP 2015 3 19 早孕期曾因阴道流血行黄体酮保胎治疗 不定期产检4次 无异常发现 2015 9 7无诱因出现下腹不规则胀痛 2 3次 h 阴道少量流血 无阴道流液 由当地医院转入我院 既往史及婚育史 G5P2 人流2次 2002年足月顺产分娩1女活婴 健在 2005年行剖宫产术和输卵管结扎术 娩一女活婴 2014年腹腔镜下输卵管吻合手术 18 病案二 体查 T36 7 P88次 分BP124 85mmHg腹软 无压痛 宫高24cm 腹围85cm 先露头 ROA 未扪及宫缩 胎心140次 分 阴道检查 宫颈管已消 居中 质软 宫口开2cm 羊膜囊突出宫口约2 2 3CM大小 胎膜未破 19 病案二 辅助检查血常规 白细胞12 58 109 L 中性粒细胞比值81 50 C反应蛋白7 62mg l 降钙素原0 21ng ml 白带联检 IV度 阴道分泌物B族溶血性链球菌培养 性病检查及细菌培养均阴性 B超 宫内单活胎 超测值相当于24 周 胎盘前壁 0级 距宫颈内口5 4cm 宫颈口已开 宫颈管长约6mm 呈漏斗状 内径约28mm 20 病案二 入院诊断 1 宫内孕24 3周单活胎2 先兆晚期流产3 宫颈机能不全4 瘢痕子宫处理 建议终止妊娠 患者强烈要求保胎 予利托君抑制宫缩 黄体酮保胎 头孢替安2gbid抗感染 能量 氨基酸促胎儿生长 DXM促胎儿肺成熟等治疗 21 病案二 9月12日血常规 白细胞12 11 109 L 中性粒细胞比值82 7 C反应蛋白8 35mg l 降钙素原正常 B超 宫内单活胎 超测值相当于25 周 宫颈口已开 呈漏斗状 宫颈管长约6mm 内径约32mm 病案二 处理 在腰麻下行宫颈环扎术术后将头孢替安改为头孢他啶抗感染 继续利托君抑制宫缩 黄体酮保胎 氨基酸 能量促胎儿生长等治疗 病案二 9月18日血象正常 C反应蛋白 降钙素原正常 阴道分泌物培养均阴性 停止输液 停抗生素 改利托君 黄体酮口服保胎治疗 24 病案二 9月21日出现阴道少量流血 不规则腹痛 10min扪及3次宫缩 持续15秒阴道检查 宫口开大3 cm 阴道内扪及羊膜囊 退指见暗红色血性分泌物 血常规 白细胞17 76 109 L 中性粒细胞比值89 0 复查阴道分泌物培养示 大肠埃希菌 美罗培兰敏感 B超提示宫颈内口呈U字形 宽35mm 剩余宫颈7mm 阴道内见3 3 2 8CM暗区 25 病案二 处理 拆除宫颈环扎线 抗生素改为美罗培兰1gQ8h抗感染9月22日孕26 4周 阴道分娩一男活婴 新生儿外观无畸形 体重1125g Apgar评分 1 5分 5 7分 10 9分 转新生儿科 羊水I 污染 产时出血150ml产后继续予美罗培兰抗感染等对症处理 产后第二天B超提示胎盘胎膜残留行清宫术 产后3天出院 新生儿随访 治疗2月后出院 体重2800g 新生儿出院诊断 1 新生儿呼吸窘迫综合征2 新生儿肺炎3 新生儿感染4 早产儿脑病5 新生儿高胆红素血症6 极低出生体重儿7 新生儿青紫窒息 中南大学湘雅二医院张丽娟教授 27 宫颈机能不全诊断和处理 一 宫颈机能不全的定义 宫颈机能不全 cervicalincompetence 指妊娠中期出现宫颈在无宫缩或无分娩发动 又或上述两者皆不存在的情况下 宫颈的形态及功能无法维持妊娠顺利进行 典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张 伴有妊娠囊膨入阴道 随后不成熟胎儿的娩出 宫颈机能不全是导致中晚期流产和早产的主要原因 不予纠正则反复发生 宫颈机能不全所致流早产 约占所有妊娠的0 05 1 8 约有20 发生在妊娠13 27周 二 宫颈机能不全的组织结构特点 宫颈内口无真正括约肌 多由上皮 腺体 结缔组织及平滑肌组成 其中结缔组织占85 平滑肌占15 结缔组织主要由胶原纤维组成 弹性强 对妊娠宫颈起到括约肌的功能 宫颈机能不全主要由于构成宫颈的胶原纤维减少 在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段 羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短 宫颈在无腹痛情况下开大 继而发生晚期流产及早产 宫颈局部的感染可致使巨噬细胞 中性粒细胞和其他潜在的能释放炎性因子的细胞浸润 这些细胞含有大量的胶原酶 蛋白酶和弹性蛋白酶 使胶原纤维束松解 胶原降解 同时改变纤维母细胞的活性 增加氨基葡萄糖多聚糖尤其是透明质酸的产生 减少胶原的分泌 致宫颈软化成熟 诱发和加重宫颈机能不全的发生 三 高危因素 创伤所致宫颈损伤 宫颈锥切 利普刀 环形电切术 的宫颈手术创伤 人工流产术中的机械宫颈管损伤导致宫颈括约功能的完整性受损 或分娩时宫颈裂伤宫颈发育不良 先天性苗勒管发育异常 宫颈胶原蛋白和弹性蛋白缺乏以及子宫内膜暴露于己烯雌酚 四 宫颈机能不全的诊断 由于缺乏客观的研究数据和明确的诊断标准 目前宫颈机能不全的诊断主要基于孕早期之后宫颈无痛性扩张的病史 继之在孕中期 特别是在妊娠24周前 发生的羊膜囊膨出妊娠丢失 排除宫缩和分娩发动 以及排除其他的病理妊娠 如出血 感染 羊膜破裂 五 宫颈机能不全的诊断方法 经阴B超测量宫颈内口宽度 宫颈长度 中期评估宫颈长度和宫颈缩短作为鉴定宫颈机能不全的超声诊断标志 子宫输卵管造影术和宫颈球囊牵引射成像 子宫输卵管碘油造影检查 宫颈内口水平的颈管宽度 0 6cm用Hegar或Pratt扩张器评估宫颈扩张 非孕时在黄体期用8号宫颈扩张器试探宫颈内口无阻力使用有刻度的宫颈扩张器计算宫颈抵抗指数球囊顺应性实验 上述测试方法中 没有任何一个在严格的科学研究中得到验证 因此均不可用于宫颈机能不全的诊断 六 超声检查在管理宫颈机能不全病史患者时的意义 正常妊娠14 30周宫颈长度是35 40mm 宫颈长度的临界值定于25mm 怀疑有宫颈机能不全的孕妇 可于14 16周开始 间隔2周连续监测宫颈的变化情况24周结束 沿宫颈管测量宫颈内外口的长度 测定三次宫颈管闭合部分的长度 宫底加压15秒记录宫颈长度和漏斗的变化 用 T Y V U 四种字型来描述 宫颈机能不全超声 七 治疗选择 非手术方法 包括限制活动 卧床休息及骨盆支持器等均被证明并不能有效的治疗宫颈机能不全 因此不推荐选择 对于高风险患者选择性放置子宫托的临床价值 其证据有限 手术方法 包括经阴道和经腹宫颈环扎术 1 阴道环扎术方法 包括改良的McDonald和Shirodkar技术 上述两种环扎技术并未发现哪一种具有更明显的优越性2 经腹的宫颈峡部环扎术 通常适用于已诊断为宫颈机能不全但由于解剖结构的限制 如宫颈切除术后 不能行经阴道宫颈环扎的患者 如宫颈严重裂伤或瘢痕者 前次经阴环扎失败 或者为了防止经阴道宫颈环扎失败而导致胎儿丢失的孕中期患者 经腹环扎术可通过开腹或腹腔镜手术来实现 具体采用何种方式取决于医生的经验或患者的选择 通常选择在早孕晚期或中孕早期 10 14孕周 亦或在非妊娠状态进行 McDonald法 在宫颈与阴道交界处 至少应进入2 3以上肌层深度 但不能穿透粘膜 环形绕宫颈缝4 5针 注意避开两侧血管 然后打结 使宫颈内口缩小 但能通过4号Hegar扩张器 Shirodkar手术 Shirodkar手术 将阴道前 后穹窿横向切开一小口 用缝针在前穹隆切口两侧穿过阴道黏膜下至后穹窿切口两侧穿出 打结 上 下共2针 然后缝合阴道黏膜切口 改良Shirodkar法是宫颈阴道前壁粘膜切开 后壁不切开 按左后 左前 右前 右后顺序完成环扎缝合 在宫颈阴道后方打结 连续缝合切开的阴道粘膜 U字缝合法 只需缝合2针 在宫颈阴道粘膜交界处从11点进针 7点出针 套一段橡皮管 5点进针 1点出针 外套0 5 1cm的橡皮管 可用橡皮导尿管 术中根据宫颈阴道段宽度决定管的长度 以避免丝线嵌入宫颈组织 八 宫颈环扎指征 单胎妊娠妇女进行宫颈环扎术的指征项目宫颈环扎术指征病史主要在妊娠13 14周左右进行排除分娩发动及胎盘早剥的因素 一次或多次与无痛性宫颈扩张相关的中孕期胎儿丢失既往宫颈环扎指征是中孕期无痛性宫颈扩张体格检查中孕期无痛性宫颈扩张适宜人群急性宫颈环扎或救援性宫颈环扎经过临床检查 排除了宫缩出现 羊膜腔感染或上两者兼而有之的情况B超检查的结本次妊娠为单胎妊娠 前次自发性早产发生果及早产病史于孕34周前 孕24周前发生宫颈长度缩短且宫颈长度少于25mm 九 不考虑宫颈环扎的情况 无单胎妊娠早产病史 偶尔一次测得宫颈长度较短 不能诊断为宫颈机能不全 对于这种情况不推荐行宫颈环扎 单胎妊娠的孕妇无症状 无早产病史 仅24周前发现宫颈长度 20mm时 经阴道取宫颈管分泌物孕酮水平的测定可作为预测其早产的推荐方法 孕妇为双胎妊娠且B超检查提示宫颈长度 25mm时 宫颈环扎可能增加早产的风险 因此不推荐使用 锥形活组织检查 转化区大环形切除术或苗勒管发育异常 行宫颈环扎是否有益 目前证据尚且不足子宫畸形并宫颈机能不全时施行宫颈环扎术 可有效地预防流产 早产 十 宫颈环扎术的禁忌证 1 宫颈环扎术的绝对禁忌 绒毛膜羊膜炎胎膜早破胎儿畸形胎死宫内活动性子宫出血2 宫颈环扎术的相对禁忌 前置胎盘胎儿生长受限 十一 宫颈环扎术的并发症 胎膜早破绒毛膜羊膜炎 宫颈裂伤宫颈管狭窄缝合移位子宫破裂 与经阴道的环扎术相比 经腹的环扎术 发生危及生命的大出血的风险更高 通常能阻碍子宫排空或阴道分娩产褥期感染 败血症 总的来说 宫颈环扎的并发症发生率较低 并发症的发病率因宫颈环扎的时机及适应证的不同而不相同 十二 围手术处理 增加围手术期干预及术后B超随访评估的意义 使用抗生素或者预防性地使用宫缩抑制剂 无论何种时机 何种指征均不能增加环扎术的疗效 除此之外 没有必要在环扎术后进行更深入的超声监测宫颈长度 十三 无并发症的McDonald术患者拆除缝线的时机 无并发症患者 经阴道McDonald术后 建议在36 37孕周拆除缝线 对于选择在39孕周或39孕周后行剖宫产分娩的患者而言 可