宫腔镜手术并发症与防治

宫腔镜手术并发症及防治 蓝海之略植入医生苗青 宫腔镜手术并发症发生率 宫腔镜手术并发症较少 但非常严重 发生率 0 28 3 5 其中最严重的并发症是 低钠血症性脑病 即TURP综合征和空气栓塞 其次为 子宫穿孔 出血 还有感染 宫腔粘连 电意外损伤 宫腔积血 腹痛 医源性子宫腺肌病 治疗失败和症状复发及恶变 一 TURP综合征 TURP 妇科称TURE 综合征 是由于行单极宫腔镜电切时 体内吸收大量非电解质灌流液体所引起的一系列症状和体征 TURP综合征 临床表现 1 首先表现为心率缓慢和血压增高 2 继而出现血压降低 恶心 呕吐 头痛 视物模糊 焦虑不安 精神紊乱和昏睡 这些症状是由于血容量增加 稀释性低血钠血症和血浆渗透压降低所致 3 如果诊断和治疗不及时 还有可能出现抽搐 心血管功能衰竭 甚至死亡 TURP综合征的预防 1 术前宫颈和子宫内膜 子宫肌瘤的预处理有助于减少灌流液的回吸收 2 在视野清晰的前提下 尽量采取低压灌流 3 对无禁忌者 在宫颈3点和9点的位置分别注射10ml垂体后叶素稀释液 垂体后叶素10u 生理盐水80ml 能够使子宫强烈收缩并持续至少20min TURP综合征的预防 4 避免切除过多的子宫肌层组织 宫腔内压力应控制在100mmHg以下 不能超过平均动脉压水平 手术时间不应超过1小时 手术达30min可静脉注射速尿30mg 5 严密监测灌流液差值 达1000 2000ml时尽快结束手术 2000ml时立即停止手术 灌流液超过10000ml后 并发症风险加大 监测血中电解质浓度 TURP综合征的预防 6 在手术操作中 严密监护宫腔灌流液的出 入量非常重要 必须准确记录液体的灌入和流出量 避免其差值加大 7 术中静脉输液尽量少 保留静脉通道麻醉用即可 8 麻醉医生 手术室护士和手术医生还要密切合作 随时警惕并尽量避免出现液体的过量吸收 一旦发生体液超负荷的先兆 要早起诊断及时治疗 避免造成严重后果 9 麻醉师要及时报告手术时间 护士及时报告灌流液总量 10 手术室备灌流液容器和测量排除灌流液容器 TURP综合征的治疗 1 术后血钠离子浓度在130 140mmol L 不需要治疗 2 术后血钠离子浓度下降至120 130mmol L 静脉给予呋塞米10 20mg 并限制液体入量 仔细记录液体进出量 每4小时监测一次血钠离子浓度 直到超过130mmol L为止 TURP综合征的治疗 3 血浆钠离子浓度低于120mmol L需要高渗盐水治疗 并进行仔细监护 4 对于出现明显的脑病症状者 不管血钠离子浓度如何 均应给予高渗盐水 TURP综合征的治疗 5 高渗盐水治疗 所需补钠量 血钠正常值 测得血钠值 X52 指人体液总量占体重的52 X千克体重举例 如患者体重为69Kg 测得血清钠为125mmol L 应补钠量为 142mmol L 125mmol L X52 X60 530 4mmol每毫升5 氯化钠溶液含钠离子0 85mmol所需5 氯化钠量 530 4 0 85 624ml TURP综合征的治疗 在补给高渗氯化钠时需要注意以下几点 开始使可先给总量的1 3或1 2 再根据神志 血压 心率 心律 肺部体征及血清钠 钾 氯的变化决定余量的补充 在低钠血症时 切忌大量补液 然后再补钠 因大量补液后会使血钠更降低 更多的水分从细胞外进入细胞内 使细胞肿胀 症状更加严重 TURP综合征的治疗 滴注高渗盐水易刺激局部静脉内膜 引起静脉血栓形成 因此 输液的局部用热毛巾湿敷 有助于预防血栓性静脉炎 静脉补钠必须格外小心 切忌快速 高浓度静脉补钠 以免造成暂时性脑内低渗透压状态 使脑组织的液体转移到血管内 引起脑组织脱水 导致大脑损伤 TURP综合征的治疗 通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症 补充生理盐水极为有效 一般在12 24小时内即可恢复 双极宫腔电切镜在术中可以使用0 9 生理盐水灌流 不会发生低钠血症 但仍有体液超负荷的危险 二 液体超负荷与稀释性低血钠 应尽量选用电解质液体介质膨宫 如乳酸林格 生理盐水和5 葡萄糖盐水 尽管这类液体中由于电解质离子的存在引起水中毒的威胁相对较小 但是过量吸收仍有体液超负荷的可能 手术中要严密检测膨宫液的灌流和回收量 当体内吸收量超过1 5 2 0升时 应立即使用利尿剂防止肺水肿的发生 液体超负荷与稀释性低血钠 必须注意下列因素 宫腔压力应控制在100mmHg以下 不能超过平均动脉压水平 手术时间尽量不超过1小时 避免切除过多的子宫肌层组织 连续监测血液中的电解质离子浓度 目前通过微型计算机控制的检测设备 在手术操作的同时既能进行各项血液生化指标检测 少量血液 2分钟内显示结果 液体超负荷与稀释性低血钠 非电解质膨宫液水中毒的阈值相对很低 在手术中准确记录液体的出入量极为重要 当入 出水量的差值 1L时 应立即检测血中电解质钠浓度 给予利尿剂和静脉补充含电解质的液体 麻醉医师应积极配合全方位严密监护 三 静脉空气栓塞 VAE 定义 是空气进入静脉体统 可以是创伤的后果 医源性并发症中严重 罕见但致命的并发症 发生率 有报道 宫腔镜VAE发生率10 50 但出现灾难性后果者罕见 仅3 17000 病死率 有报道宫腔镜手术为69 23 宫腔镜检查术为33 3 静脉空气栓塞 VAE 发生的原因 1 引起VAE的气体可能来源于膨宫的CO2 2 注水管中空气 3 手术中组织气化所产生的气泡 静脉空气栓塞 VAE 病理生理 气体经子宫创面断裂的静脉血管进入血液循环 增大的宫腔内压力是促发因素 气体随血流进入有心脏后 由于心脏搏动 将空气和心腔内的血液搅拌形成大量泡沫 因搅拌析出纤维素 掺入肺动脉末端 使病情更趋复杂 肺小动脉血液被气泡取代 气体交换减少 肺内动静脉吻合支大量开放 动静脉短路加重缺氧症 静脉空气栓塞 VAE 病理生理 泡沫堵塞肺动脉血流通道 阻碍血流 使肺动脉压上升 呼气末CO2压力下降 由于右心压力升高程度高于左心 最后循环衰竭 心搏骤停 静脉空气栓塞 VAE 病理生理 直接死亡原因 脑缺氧 右室过度扩张所致衰竭 缺氧 心排量减少所致心肌缺血继发引起左室衰竭 气栓发生后 因肺动脉高压 动静脉分流 缺氧使血管通透性增加 导致肺水肿甚至呼吸窘迫综合症 气量大于300ml即可致死 静脉空气栓塞 VAE 临床表现 早期突发症状均由麻醉师发现 如呼气末CO2压力突然下降 心动过缓 血氧饱和度下降 心前区听诊问及大水轮音 咔哒声和汩汩声 此为空气进入心脏的典型征象 当更多气体进入时 血流阻力增加 导致低氧 发绀 心输出量减少 低血压 呼吸急促 迅速发展为心肺衰竭 心搏骤停而死亡 静脉空气栓塞 VAE 举例 1998年8月17日 北京复兴医院 42岁患者 因阴道流血2个月行B超宫联合检查 B超示宫腔内有20X10mm无回声区 疑为胎囊 5 葡萄糖液膨宫 设定膨宫压力120mmHg 流速240ml L 开始见宫腔内血染 视线不清 旋即见气泡在宫腔内翻滚 核查膨宫液容器内无液体 立即加入膨宫液 继续检查 4min后患者突然憋气 呛咳不止 面色青紫 血压60 40mmHg 心率40次 min 立即面罩正压吸氧 开放静脉 静脉注射地塞米松20mg 静脉空气栓塞 VAE 举例 患者大汗淋漓 四肢厥冷 意识清醒 肺部听诊呼吸音低 未闻及啰音 7 8min后症状缓解 一般情况好转 血压90 50mmHg 16min测心率78次 min 心电图无异常 次日行人工流产术 此病例为早期妊娠流产 子宫出血2个月 子宫的血液循环丰富 宫腔内粘膜有破损 宫腔镜检查时未排空注水管中的空气 术时膨宫压力120mmHgm 在此高压下 注水管中的空气经过子宫静脉窦进入右心 因进入的空气量较多 出现了静脉空气栓塞的症状 静脉空气栓塞 VAE 诊断 1 症状和体征 VAE发病突然 发展快 是典型的临床表现 发现VAE最敏感的方法是心前区多普勒超声检测 当更多气体进入 呼气末CO2压力 PteCO2 下降 测定呼气末CO2分压 PteCO2 诊断VAE高度敏感和特异 PteCO2下降已成为VAE最重要的早期征象 如果在术前为高危患者 或在手术出现困难时放置中心静脉压导管 可检查和检测肺动脉压上升 抽出气泡 有助于此并发症的处理 静脉空气栓塞 VAE 诊断 2 实验室检查 动脉血气分析提示低氧血症 高碳酸血症和代谢性酸中毒 轻症可表现为低氧血症和低碳酸血症 其他实验室检查无特殊 3 影像学检查 胸X线片正常或肺动脉系统出现气泡 可见肺动脉扩张 局灶性血流减少和肺水肿 4 心电图检查 心动过速 心电轴右偏 右心室劳损 ST段压低 静脉空气栓塞 VAE 检测 静脉空气栓塞发病十分突然和严重 以至于处理极端困难 经常导致死亡与重度伤残 因此 术中应该加强监护 包括 连续心前区多普勒监护 PteCO2检测及血氧饱和度测定等 通过监护PteCO2和提高手术技术可降低VAE的危险 静脉空气栓塞 VAE 急救处理 1 疑为空气栓塞应立即停止使用任何注入气体的方法 阻止气体进入 2 倒转头低臀高位 并转为左侧卧位 体位取头低臀高 左侧卧位 有助于限制气体集中于心室的尖部 防止气体进入肺动脉系统 同时维持右心室的输出量 使右室内气泡漂移避开流出道而恢复心脏正常动力学 静脉空气栓塞 VAE 急救处理 3 给予100 氧气吸入 明显呼吸困难或难以控制的低氧血症气管插管 4 放置中心静脉压导管 检测心内及肺动脉压力 导管可放至空气池内 尽可能将气泡抽出 静脉空气栓塞 VAE 急救处理 5 如有心肺衰竭 立即进行心肺复苏 胸外按摩可将气泡打碎 使气泡变小 迫使空气进入肺循环 分散到外周的肺静脉系统 恢复心室功能 6 注入大量生理盐水 促进血液循环 7 如一切措施失败 可剖胸直接按摩心脏及抽除气栓 8 如可以维持 及时送高压氧舱治疗 静脉空气栓塞 VAE 防治 1 阻断宫腔内空气来源 目前认为空气栓塞时的气体可来源于入水管和组织气化所产生的气泡 入水管内存在的气体在宫内压力下 经子宫创面断裂的静脉血管进入体循环 一定体积的空气在膨宫前未排除管道 手术早期气体可能进入循环系统 小到20ml空气即可出现反应 故操作时应注意排空入水管内的气体 静脉空气栓塞 VAE 防治 2 控制宫内压力 当宫腔内压超过静脉压时可出现无症状 有症状和致命的空气栓塞 空气栓塞的危险随宫内压力的增加而增加 3 减少血管创面暴露 切割肌层不要过深 4 加强术中监护 特别是呼吸末CO2压力和血氧饱和度的检测 静脉空气栓塞防治具体措施 1 避免头低臀高位使心脏和腔静脉低于子宫水平 2 操作前应注意排除关注管中的空气 3 小心扩张宫颈管 避免损伤或部分穿入肌壁 其血管往往可将空气吸入 4 对未产妇或既往有宫颈手术者 用渗透性扩张棒以减少创伤 静脉空气栓塞防治具体措施 5 宫颈扩张后应封闭阴道或用湿纱布堵住宫颈 避免将宫颈暴露在空气中 6 在术者准备置入宫腔镜前 最后一支扩宫器要一直放在宫颈管内 7 空气栓塞的危险随宫内压力的增加而增加 故术时应选择有效的最小膨宫压力 静脉空气栓塞防治具体措施 8 怀疑空气栓塞应立即做出反应 停止使用任何注入气体的方法 阻止气体进入 9 倒转头低臀高位 10 放置中心静脉压导管 11 如有心肺衰竭 立即进行心肺复苏 左侧卧位 静脉空气栓塞防治具体措施 12 中心静脉导管可放至空气池内尽可能将空气抽出 13 注入大量生理盐水 促进血液循环和送高压氧舱治疗 14 为了及时发现VAE以及早抢救 除常规监测血压 心率和血氧饱和度外 监测PteCO2也十分必要 15 心外按摩可将气泡打碎 迫使空气进入肺循环 恢复心室功能 四 脏器损伤 子宫穿孔 子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的和与术者操作相关并发症 如未及时发现 大量灌流液进入腹腔 伤及邻近器官 并发液体超负荷 消化道 泌尿道损伤和大血管破裂 引起腹膜炎 瘘管 大出血和空气栓塞等致命的并发症 子宫穿孔 发生率与原因 其发病率为1 22 1 术者的经验 子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关 多数穿孔发生在开展此术的初始阶段 在无经验者手中此并发症常难免 且难处理 随着培训 经验和技术的进步 子宫穿孔会越来越少 可见医生的培训很重要 要教会手术室人员如何识别和处理并发症 以保证患者可能达到的最好预后 子宫穿孔 发原因 2 解剖学部位 穿孔多发生在子宫底的角部 子宫峡部等易穿孔的部位 也是最难切的部位 3 作用电极 眼 脑 手 足的配合十分重要 要求定位精确 到位精确后才能放电 目前应用的电凝 电切 其高频电流在组织产生的热破坏量是无法计算的 热传导的距离也难以预料 酶变性热值是57 达到这个温度 组织就会产生届时不能发现的热坏死 如果发生在肠管 膀胱上 其后果不堪设想 子宫穿孔 发生原因 4 手术种类 子宫中膈和宫腔粘连发生子宫穿孔的危险性较高 5 既往子宫创伤史 剖宫产史和刮宫史发生子宫穿孔的危险性较高 子宫穿孔的识别 1 一旦发生子宫穿孔 灌流液溢入腹腔 B超可先于临床症状 看到子宫周围有游离液体 或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔 2 穿孔处与腹腔相通 宫腔镜下可看到腹膜 肠管或网膜 有腹腔镜手术基础的术者比较容易识别 而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难 3 腹腔镜监护见到浆膜透亮 起水泡 出血 血肿或穿孔的创面 子宫穿孔的识别 4 患者情况突然恶化 血压下降 心率加速 B超扫查见腹腔内有大量游离液体 5 自宫腔夹出肠管 可见卵圆钳自穿孔处进入腹腔夹出 或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳夹出 6 腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多 7 腹腔渐进膨胀时应警惕此症 子宫穿孔的识别后果 子宫穿孔的严重性取决于穿孔的器械和发现的时间 只要及时发现并处理 均无严重后果 1 手术器械引起 例如扩宫器 电切镜 卵圆钳和刮匙等的穿孔 2 穿孔来源于电切电极 则可伤及子宫的临近器官 如肠管 膀胱 大血管和输尿管等 应立即开腹探查 如穿孔来自管球电极电凝时 电热损伤可波及膀胱 肠管等临近脏器 术后数日出现血尿 腹泻 发热 疼痛等症状 子宫穿孔的处理 先仔细查找穿孔部位 决定处理方案 1 子宫底肌肉肥厚 血管相对较少 出血少 故可用缩宫素及抗生素 进行观察 流入腹腔的灌洗液也经后穹窿穿刺抽出 一般无严重后果 2 子宫侧壁及峡部穿孔危险 因可伤及子宫血管 应立即开腹探查 3 穿孔情况不明者 应行腹腔镜检查 即使全身情况正常也要做 以观察有否出血及其来源 穿孔处出血可在腹腔镜下双极电凝止血 破孔较大者需缝合 子宫穿孔的预防 1 B超和腹腔镜监护 B超监护时 电切的高热使其基底肌肉组织受热脱水 形成强回声 该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割 将发生子宫穿孔 术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化 如子宫局部透光增强或浆膜起水泡 预示子宫穿孔即将发生 子宫穿孔的预防 2 操作问题 视野不清时一定不能通电 子宫内膜切割时要掌握好深度 子宫肌瘤切除术时如肌瘤较大 充满宫腔 手术可视空间狭小 电切环回旋困难时 电切环容易伤及肌瘤对侧的肌壁 引起穿孔 或肌瘤的膨胀性生长 使邻近肌瘤边缘的肌壁伸展变薄 切肌瘤时如环形电极滑到此处 也容易造成穿孔 中膈切除时底部容易穿孔 腹腔镜监护有助防止穿孔 子宫穿孔所致的临近脏器损伤 子宫穿孔所致的临近脏器损伤以肠管损伤最为常见 占子宫穿孔的2 25 多为结肠和直肠 小肠罕见 术中发现可在腹腔镜下缝合 结肠穿孔时 因结肠内容物菌群极为复杂 术后数日易出现腹膜炎 因此要住院密切观察数日 膀胱损伤偶有发生 尿液外溢 因尿液无菌 及时缝合 预后良好 子宫穿孔所致的临近脏器损伤 子宫穿孔伤及大血管 有损伤主动脉 髂外及髂内血管的报道 可致血腹 导致猝死 还有伤及肠系膜 髂血管的报道 伤及宫旁血管 出血迅速 形成血肿 可使子宫向对侧移位 五 术中及术后出血 据报道 宫腔镜手术术中及术后近期出血占宫腔镜手术最常见并发症的第2位 出血发生率为0 25 0 61 子宫肌瘤尤其是肌壁间内突肌瘤出血的危险性最大 可达2 4 子宫内膜电切 子宫中隔切除或宫颈及子宫下段损伤时也会发生出血 宫腔镜手术术中出血 宫腔镜手术术中出血量 对于有经验的医师 宫腔镜手术术中大量出血时很少见的 宫腔镜下子宫内膜电切术 几乎可被视为 无血 手术 其原因 TCRE常规切割深度是切至内膜下2 3mm 此深度足以切净除腺肌病外的全层子宫内膜 又不至于切到大血管 而子宫内膜下血管口径很小 不至于引起出血 切割时 含有凝固电流的混合电切电流封闭了小血管 灌流液使子宫内压升高 形成了血管出血的对抗力量 减少了静脉来源的出血 宫腔镜手术术中出血 同TCRE手术相比 TCR