四、老年人健康管理服务规范（文丽萍） 2012重点慢病及老年人健康管理培训资料

老年人健康管理服务规范 自贡市精神卫生中心文丽萍 内容提要 基本概念服务内容操作流程要求评价指标 多少岁是老年人 WHO的老年标准 发达国家 65岁 发展中国家 60岁年龄界限 45 59 中年人60 74 年轻老人75 89 老年人90 长寿老人 人口老龄化 人口老化 60 65岁人口占总人口比例 老年人口系数 较高的发展趋势 WHO对老龄化社会的划分有两个标准 发达国家 65岁以上人口占总人口的7 以上发展中国家 60岁以上人口占总人口的10 以上我国自1999年底 60岁以上人口占总人口的10 09 开始进入老龄化社会 我国人口老龄化的特征 在世界上老年人口最多人口老化速度最快 未富先老 对经济压力大区域分布不均衡 东部经济发达地区和大中城市高 如上海 北京农业人口比重大文化素质低 人口老龄化带来的问题 社会负担重 未富先老 社会文化福利事业的发展滞后家庭养老功能减弱 独生子女政策对医疗 保健 护理以及生活服务的需求增高 国外老年保健的发展概况 英国 老年保健发源地 有专门的老年人医院 对长期患病老人实行 轮换住院制度 瑞典 日本 老人及残疾人佩戴有警报器 安全铃 美国 护理之家 日间护理院 家庭保健 老人养老院日本 1982年建立老年保健法 1983年完善了老年保健对策的综合体系 国民健康保险 中国特色的老年保健策略 老有所养老有所医老有所为老有所学老有所乐 老年保健的重点人群 高龄老人 75岁以上 独居老人丧偶老人新近出院的老人老年精神障碍者 老年保健的基本任务 延长寿命开展老年病防治指导老年人的日常生活和健身锻炼延长健康预期寿命 提高生活质量 一 服务对象 辖区内65及以上常住居民 实际医学上将60 89岁划为老年期 90岁应上为长寿期 老年人常见的疾病 高血压病 冠心病 糖尿病 恶性肿瘤 痛风 震颤麻痹 老年性变性骨关节病 老年性慢性支气管炎 肺气肿 肺源性心脏病 老年性白内障 老年骨质疏松症 老年性皮肤搔痒症 老年肺炎 高脂血症 颈椎病 前列腺肥大等等 老年期疾病的特点 老年人常同时患多种疾病老年人患病易有合并症老年人患病时症状不典型 不明显老年人患病发病快 易发生全身衰竭 老年期疾病的特点 续 老年人患病时特别是急性病时 易发生意识障碍和精神异常老年人患病后恢复慢 差老年人患病时对药物的反应较大 疾病谱的变化 疾病谱发生了根本变化 在传染性疾病逐渐减少的同时 非传染性疾病却在逐渐增多 形成巨大威胁导致癌症 冠心病等非传染性疾病的因素中 吸烟 膳食不平衡 缺乏体育锻炼等不健康的生活方式因素约占60 生活方式病据有关统计资料表明 慢性非传染性疾病所引起的死亡已占我国人口死亡数的2 3 即每3个死亡人口中 就有两个是死于癌症 脑中风 冠心病这一类非传染性疾病 生活方式与健康的关系 哺乳动物的寿命是它生长期的5 7倍人的生长期是用最后一颗牙齿长出来的时间来计算 公认的人的寿命正常应该是120岁影响我们身体健康的疾病 第一位是心血管病 占整个总死亡人数的四分之一 高血压 动脉硬化年轻化很多人不是死于疾病 而是死于无知 怎样才健康 健康长寿四要素合理膳食 适量运动戒烟限酒 心理平衡能使高血压减少55 脑溢血 冠心病减少75 糖尿病减少50 肿瘤减少1 3 平均寿命延长10年以上疾病预防上花1元钱 医疗费用能省100元钱疾病的内因就是遗传基因 20 外因就是环境因素 80 新的医学模式 生物 心理 社会医学模式对于个人来讲 那些能引起传染病的不良习惯 如饭前便后不洗手 生吃瓜果不洗净 随地吐痰等等 人们都认为那是 不讲卫生 可是 对于那些能导致人们得冠心病 脑溢血 癌症的吃得精细 吸烟 缺乏锻炼等生活方式 并没认识到这是一种更多大的危险 同样是不讲卫生 问题 是任凭人们吸烟 酗酒 吃甘咽肥 得心脏病 我们再建医院为他们治好呢 还是把饮食 锻炼 不吸烟等卫生知识告诉群众 使他们建立健康的生活方式 从而不得病好呢 二 服务内容 每年进行一次老年人健康管理 包括生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查和健康指导 一 生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解基本健康状况 体育锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢性疾病常见症状和既往所患疾病 治疗及目前用药和生活自理能力等情况 二 体格检查 包括体温 脉搏 呼吸 血压 体重 腰围 臀围 皮肤 淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 三 辅助检查 包括血常规 尿常规 肝功能 血清谷草转氨酶 血清谷丙转氨酶和总胆红素 肾功能 血清肌酐和血尿素氮 空腹血糖 血脂和心电图检测 服务内容 四 健康指导 告知居民健康体检结果并进行相应健康指导 1 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理 2 对体检中发现有异常的老年人建议定期复查 3 进行健康生活方式以及疫苗接种 骨质疏松预防 防跌倒措施 意外伤害预防和自救等健康指导 4 告知或预约下一次健康管理服务的时间 社区老年人分级管理及管理率 一级 60 79健康老人 建档率 50 访视至少1次 年 二级 60 79岁患病老人 建档率 80 访视2次 年及以上 可纳入慢病管理 三级 80岁老人以上 60岁及以上生活不能自理的老人 建档率 90 家庭访视4次 年 老人保健服务满意率 80 预防接种 流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因 国外有研究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率 推荐并督促65岁以上的老年人每年注射流感疫苗及23价肺炎链球菌疫苗 尤其是具有如下高危因素的老年人 慢性阻塞性肺疾病 慢性心功能衰竭 慢性肾功能不全 糖尿病 肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者 此类人群属高发人群 但需咨询肿瘤专科医师或免疫专科医师是否进行疫苗接种 脾切除术后患者 居住在敬老院者 三 服务流程 三 操作流程 健康体检生活方式及健康状况评估分类处理 健康体检的准备工作 掌握本社区65岁及以上老年人口信息开展有针对性的宣传发动 掌握愿意加入本健康管理的人数表格 文件夹或文件袋准备器材 物资体检场地人员分工演习健康体检大约需要1小时左右 健康评估 结果反馈以及个体化指导约需15 30分钟每单元 一上午或一下午 时间护士 医生 居民比例为1 1 10 健康体检居民须知 预约体检时带好居民身份证 体检前三天尽量素食体检当天在家留晨尿和大便标本 装在干净的容器 由社区卫生服务机构负责提供 内带到社区卫生服务机构 如安排抽血则需空腹 取血完毕后 方可进食采血可集中安排在单独的时间开展 服务对象的分类及处理 确诊慢性疾病可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性传染性疾病可疑抑郁状态存在慢性疾病危险因素无异常发现 告诉居民参加健康管理的好处建议居民每年年检一次 预约下次年检时间如有异常随时就诊根据患者的生活方式进行健康教育 提出改进意见和改进目标鼓励居民保持良好的心理状态 促进心理健康 可疑慢性疾病患者处理流程 可疑抑郁状态患者处理流程 体检技术规范及其他单项体检结果评估 处理方法 健康体检表的填写 腋测法正常值36 37 口测法正常值36 3 37 2 60公斤 162cmBMI 22 9 调查者首先说出三件物品名称 如铅笔 卡车 书 然后嘱被调查者立即重复 1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品 如被检查居民无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性 需计时工具 我现在想检查一下您的记忆力 首先我会说三件物品的名称 说完后会要求你立即重复我说过的物品名称 看你能记住哪些 好 现在我们开始 我要说的三件物品是 铅笔 卡车 书 请问我刚才说过的三件物品是什么 一分钟以后 请问刚才我提到过的三件物品是什么 确认被调查者明白你的意思要向被检查者本人直接询问 不要让其他人 如家属 干扰检查 老年人容易灰心放弃 应注意适当鼓励 简易智力状态检查量表 调查前要做好解释工作要注意收集被调查者的受教育程度可疑痴呆的判断标准 文盲 未受教育 17分 小学程度 受教育年限 6年 20分 中学 包括中专 程度 22分 大学 包括大专 程度 23分 简易智力状态检查量表 MMSE doc 调查者嘱被调查者按如下指令完成动作两手触后脑部 捡起这支笔 从椅子上站起来 行走几步 转身 坐下记录居民完成动作情况 需急诊转诊的情况 心率 160次 分或 40次 分 收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg 空腹血糖 16 7或 2 8mmol L 症状及心电图怀疑急性冠脉综合征 其他无法处理的急症 健康咨询与指导 健康饮食指导戒酒指导戒烟指导肥胖指导心理健康指导心血管疾病 冠心病 高危人群指导骨质疏松指导自救指导跌倒预防指导 四 服务要求 一 开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件 二 加强与村 居 委会 派出所等相关部门的联系 掌握辖区内老年人口信息变化 加强宣传 告知服务