细菌性脑炎.doc

细菌性脑膜炎临床表现：发热、头痛、呕吐、脑膜刺激症状，新生儿以高热、呕吐为主; 婴幼儿以烦燥、拒奶、发热、头痛、抽搐、昏迷、精神症状多见。约50%患者有呼吸道感染等前驱症状，近25%患者呈暴发起病，前驱症状不明显。典型表现有发热、头痛、嗜睡、谵妄、昏迷等意识障碍，可见于80%以上的患者；30%患者可有抽搐脑脊液检查：患者脑脊液压力均升高，当5.88kPa(600mmHg)时则提示存在脑水肿、颅内化脓性病灶或脑积水。未经治疗的细菌性脑膜炎，白细胞数高于正常水平，为(10010000)*106/L，以中性粒细胞升高最为明显；但亦有10%患者以淋巴细胞升高为主。患者蛋白质水平均升高，为血脑屏障破坏所致。研究结果表明，如果患者脑脊液中葡萄糖水平0.34/L， 脑脊液及血清糖比值0.23， 蛋白质水平2.2g/L，白细胞数为2000*106/L，或中性粒细胞数1180*106/L，则细菌性脑膜炎的诊断基本可确立。未行抗生素治疗的患者，若脑脊液乳酸水平升高（尤其 0.35g/L 者），有助于鉴别细菌性及非细菌性脑膜炎病例参考：浙江大学医学院附属儿童医院19972003 年儿童细菌性脑膜炎(菌脑) 401 例患儿中97 例细菌培养阳性,诊断阳性率24 % ,最常见病原菌为 金黄色葡萄球菌(28 %) ,其次是 肺炎链球菌(19 %) 与大 肠杆菌(13 %) ,并出现条件致病菌如微球菌。金黄色葡萄球菌分离株对青霉素不敏感,其中1 株对万古霉素与替考拉宁耐药;大肠杆菌、肠杆菌和假单胞菌均有对泰能的耐药株病原菌治疗方案金黄色葡萄球菌脑膜炎l 万古霉素+利福平l 替考拉宁l 头孢菌素l 万古霉素+三代头孢（或氨基糖苷类、复方甲恶唑）肺炎链球菌脑膜炎l 青霉素Gl 三代头孢（头孢曲松、头孢噻肟）l 四代头孢（头孢吡肟、头孢匹罗）l 万古霉素+ 氯霉素l 亚胺培南耐青霉素与头孢菌素的肺炎链球菌株l 万古霉素+ 头孢噻肟l 头孢曲松+ 地塞米松,B组链球菌脑膜炎l 氨苄青霉素+庆大（或丁胺卡那霉素、妥布霉素）l 三代头孢（头孢曲松、头孢噻肟）l 万古霉素或氯霉素或红霉素（严重青霉素过敏者）李斯特菌脑膜炎l 青霉素G+氨基糖苷类l 氨苄西林+氨基糖苷类（庆大霉素）l PG过敏可用红霉素替代l 复方磺胺甲噁唑+庆大（PG过敏者）l 三代头孢无效革兰阴性杆菌脑膜炎l 3 代头孢菌素单用或联合氨基糖甙类（庆大霉素）l 环丙沙星l 氨曲南l 美罗培南肺炎杆菌脑膜炎l 氨基糖苷类+头孢菌素（或氯霉素、复方新诺明、多粘菌素）脑膜炎球菌l 青霉素或氨苄西林l 头孢菌素（或联用万古霉素）流感嗜血杆菌脑膜炎l 氨苄青霉素l 三代头孢（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶）l 氯霉素（或联合氨苄青霉素）大肠杆菌脑膜炎l 半合成青霉素（氨苄青霉素、羧苄青霉素）+氨基糖苷类（庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、乙基西梭霉素）l 三代头孢菌素（头孢噻啶，头孢羟唑、头孢氨噻肟）+氨基糖苷类（同上）l 头孢曲松 绿脓杆菌脑膜炎l 羧苄青霉素+氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、阿米卡星）或磷霉素l 头孢他啶+氨基糖苷类（同上）或磷霉素l 四代头孢（头孢吡肟、头孢匹罗）l 多粘菌素+磷霉素或青霉素类l 氨基糖苷类+磷霉素、多粘菌素l 大剂量青霉烯类l 亚胺培南、美罗培南厌氧菌甲硝唑+氯霉素细菌性脑膜炎的经验治疗患者组可能病原菌选择的抗菌药物(每日总量及间隔时间)年龄3个月B组链球菌、大肠杆菌、单核细胞增多性李斯特菌氨苄青霉素(100mg*kg-1，q8h)+3代头孢菌素(头孢噻肟50mgkg-1，静滴，q6h)；头孢曲松(5100mgkg-1，静脉滴注，q12h)年龄3月 18a脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌3代头孢菌素(头孢噻肟50mgkg-1，静滴，q6h)；头孢曲松(5100mgkg-1，静脉滴注，q12h)年龄1850a脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌3代头孢菌素(头孢噻肟2g/次，静滴，q6h)；头孢三嗪(2g/次，静脉滴注，q12h)年龄50a肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性肠杆菌氨苄青霉素(2g/次，静滴，q4h)或青霉素G（400万IU，静脉滴注，q4h)+3代头孢菌素(头孢噻肟2g/次，静滴，q6h)；头孢曲松(2g/次，静脉滴注，q12h)细胞免疫受损单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性肠杆菌氨苄青霉素(依据年龄选用上述用量)+头孢他啶（成人2g/次，静滴，q8h）颅底骨折肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌3代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶，参照上述剂量)头颅外伤、手术或CSF分流术葡萄球菌、肺炎链球菌、革兰阴性肠杆菌万古霉素（1g/次，静滴，q12h）+头孢他啶（成人2g/次，静滴，q8h）不同病原菌的药物选择及用法病原菌首选可选备注肺炎链球菌大剂量青霉素（400500万IU，静滴，q6h）；氨苄西林（2g，静滴，q46h）头孢噻肟(2g,，静滴，q6h)+头孢曲松（2g，静滴，q12h）；氯霉素（100 mg*kg-1*d-1，q6h，最大1.5g）耐青霉素肺炎链球菌高发区加万古霉素（15 mg*kg-1，静滴，q12h）或亚胺培南（80 mg*kg-1*d-1）；严重青霉素过敏者万古霉素+利福平（600mg，口服）脑膜炎奈瑟菌大剂量青霉素（2030万IU*kg-1*d-1）头孢噻肟（200 mg*kg-1*d-1，q4h）；头孢曲松（100 mg*kg-1*d-1，q24h）革兰阴性肠杆菌头孢他啶（2g，静滴，q8h）+庆大霉素（1.7mg*kg-1，静滴，q8h）氨曲南，环丙沙星，美罗培南B组链球菌氨苄西林+庆大霉素头孢噻肟，头孢曲松严重青霉素过敏者用万古霉素或氯霉素单核细胞增多性李斯特菌氨苄西林+庆大霉素青霉素过敏者用复方磺胺甲噁唑（1520 mg*kg-1*d-1，静滴，q68h）+庆大霉素葡萄球菌万古霉素（1g，静滴，q12h）+利福平（600mg，口服，qd）萘夫西林（200 mg*kg-1*d-1，静滴，q4h）流感嗜血杆菌氨苄西林(200400mg*kg-1*d-1，静滴，q6h)头孢噻肟，头孢曲松产-内酰胺酶菌株首选头孢噻肟或头孢曲松铜绿假单胞菌头孢他啶（85 mg*kg-1*d-1，静滴，q6h）+妥布霉素(57.5 mg*kg-1*d-1，静滴)亚胺培南（80 mg*kg-1*d-1，静滴，q6h）；哌拉西林（200300 mg*kg-1*d-1，静滴，q4h）+妥布霉素常用抗菌药物鞘内注射剂量（每次剂量）抗菌药物成人剂量儿童剂量注射溶液浓度CSF中浓度氨苄西林1050mg60300mg*L-1甲氧西林25100mg160600mg*L-1萘夫西林75mg500mg*L-1链霉素50mg1mg*kg-1510mg*mL-1 庆大霉素510mg1/2成人剂量12mg*mL-13060mg*L-1阿米卡星2550mg2.512.5mg510mg*mL-1 妥布霉素110mg6