重症患者肠内与肠外营养支持PPT课件VIP

重症患者肠内与肠外营养支持 1 重症患者肠内与肠外营养支持 重症患者肠内与肠外营养支持 2 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能 向 调控应激状态下 免疫与内分泌状态 方向拓展 营养支持的目的 重症患者肠内与肠外营养支持 3 重症患者的代谢与营养改变特点 应激状态下机体分解代谢增加能量与蛋白质消耗与需求量增加 重症患者肠内与肠外营养支持 4 营养状态评估 1 体重指数 BMI BMI 体重 kg 身高2 m2 重症患者肠内与肠外营养支持 5 实验室检测 1 内脏蛋白测定 重症患者肠内与肠外营养支持 6 2 氮平衡测定 氮平衡 24h总入氮量 总出氮量 尿氮 3 4 3 功能测量 握力 肌电刺激检测 呼吸功能测定 免疫功能测定等 实验室检测 重症患者肠内与肠外营养支持 7 营养支持方法 1 营养支持途径包括肠内营养 EN 与肠外营养 PN 大量循证医学表明 肠内营养更符合生理 更能保护肠粘膜完整性 防治肠道细菌移位 降低肠源性感染和支持肠道免疫系统 重症患者肠内与肠外营养支持 8 2 营养支持时机经过早期复苏 生命体征平稳与内环境失衡得以纠正后 应及早 24 48h后 开始营养支持治疗 重症患者肠内与肠外营养支持 9 3 能量消耗与供给早期供给20 25kcal kg d 蛋白质1 2 1 5g kg d 氨基酸0 2 0 25g kg d 应激改善后热量可增至30 35kcal kg d 早期 允许性低热卡 避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱 重症患者肠内与肠外营养支持 10 重症患者体重判断易产生偏差 可采用理想体重计算或预测体重计算方法 预测体重 PBW 男性 50 0 91 H 152 4 女性 45 5 0 91 H 152 4 据此计算基础代谢的能量消耗 BEE 男性 BEE kcal 24h 66 5 13 8 W 5 H 6 8 A女性 BEE kcal 24h 66 5 9 6 W 5 H 1 9 A 4 7 A其中 W为体重 kg H为身高 cm A为年龄 重症患者肠内与肠外营养支持 11 肠内营养 EnteralNutrition EN 定义 经胃肠道用口服或管饲的方法 为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素 原则 Ifthegutworks useit 当胃肠道功能允许时 应首选肠内营养 国内 当肠道有功能且能安全使用时就应用它 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002黎介寿 肠内营养 外科临床营养支持的首选途径 中国实用外科杂志 2003 重症患者肠内与肠外营养支持 12 EN的特点 为机体提供各种营养物质 增加胃肠道的血液供应 刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌 保护胃肠道的正常菌群和免疫系统 维持肠粘膜屏障 维持胃肠道正常的结构和生理功能 减少细菌和毒素易位 符合消化生理 有利于内脏蛋白质合成和代谢调节 对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积 降低肝功能损害 操作方便 临床管理便利 同时费用也较低 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 重症患者肠内与肠外营养支持 13 内毒素及细菌 损害 肠粘膜屏障 对抗损害 内毒素 细菌 肠粘膜屏障损伤与细菌移位 1 5kg 20m2 通过淋巴管或血管的移位 对结局的影响 费用 住院时间 GALT 重症患者肠内与肠外营养支持 14 80 20 20 80 70年代 美国EN与PN的应用比例 90年代 10 90 2000年 重症患者肠内与肠外营养支持 15 EN适应证 1 经口摄食不足或不能经口摄食者 口腔肿瘤 咽喉肿瘤手术后 营养素需要量增加而摄食不足 如脓毒症 甲状腺功能亢进 恶性肿瘤及其化疗或放疗时 畏食 抑郁症 中枢神经系统紊乱 如知觉丧失 脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 重症患者肠内与肠外营养支持 16 EN适应证 2 胃肠道疾病 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 溃疡性结肠炎与克罗恩病 短肠综合征 消化道憩室疾病 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 重症患者肠内与肠外营养支持 17 EN适应证 3 不完全肠梗阻和胃排空障碍 4 多发性创伤与骨折及重度烧伤患者 5 肠道检查准备及手术前后营养补充 6 肿瘤患者辅助放 化疗 7 急性胰腺炎的恢复期与胰瘘 8 围手术期营养支持 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 重症患者肠内与肠外营养支持 18 EN适应证 9 小儿吸收不良 低体重早产儿 应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂 10 慢性消耗性疾病 如因恶性肿瘤 艾滋病等造成的营养不良 11 重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者 12 肝肾功能衰竭 13 先天性氨基酸代谢缺陷病 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 重症患者肠内与肠外营养支持 19 EN禁忌证 1 小肠广泛切除后早期 1个月内 和空肠瘘 2 处于严重应激状态或休克 麻痹性肠梗阻 上消化道出血 腹膜炎 顽固性呕吐或严重腹泻急性期 3 严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者 4 急性重症胰腺炎急性期 5 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢 6 症状明显的糖尿病 接受大剂量类固醇药物治疗 7 年龄 3个月的婴儿 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 重症患者肠内与肠外营养支持 20 肠内营养制剂 重症患者肠内与肠外营养支持 21 肠内营养制剂的分类 肠内营养制剂 成分型 非成分型 氨基酸型 短肽型 整蛋白型 疾病适用型 平衡型 平衡型 平衡型 疾病适用型 疾病适用型 国家基本药物目录 2002年版 重症患者肠内与肠外营养支持 22 肠内营养制剂的分类 特殊EN类型 模块型 氨基酸 短肽 整蛋白模块 糖类制剂模块 长链 中长链脂肪制剂模块 维生素制剂模块 国家基本药物目录 2002年版 重症患者肠内与肠外营养支持 23 氨基酸型肠内营养制剂的特点 低脂的粉剂 较少影响胰腺外分泌系统 较少刺激消化液分泌 无渣 不需要消化液或极少消化液便可吸收利用 重症患者肠内与肠外营养支持 24 短肽型肠内营养制剂的特点 有混悬剂和粉剂 所含的蛋白质为蛋白水解物 其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液 容易被机体利用 具有低渣 仅需少量消化液和排粪便量少的特点 重症患者肠内与肠外营养支持 25 整蛋白型肠内营养制剂的特点 有乳液 混悬液和粉剂三种 可刺激消化腺体分泌消化液 帮助消化和吸收 可含有中链甘油三酯 更利于脂肪的代谢吸收 可为减少液体量而提高能量密度 可添加膳食纤维以改善胃肠道功能 重症患者肠内与肠外营养支持 26 疾病适用型整蛋白肠内营养制剂 糖尿病型 肿瘤适用型 高蛋白型 免疫增强型 肺病型肾病用复方 酮酸类似物等 重症患者肠内与肠外营养支持 27 选择肠内营养制剂时应考虑 1 年龄因素婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方 由于其肠道耐受性较差 因此肠内营养的渗透压不能过高 最好采用等渗液体 2 胃肠道功能正常 采用整蛋白为氮源的制剂 避免肠粘膜萎缩 价廉 低下 如胰腺炎 短肠综合征 炎性肠道疾病等 采用氨基酸型或短肽型 容易吸收 刺激消化道分泌的作用较弱 重症患者肠内与肠外营养支持 28 选择肠内营养制剂时应考虑 3 脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水 消化吸收长链脂肪酸的能力下降 应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯 4 糖的耐受情况不能耐受乳糖 蔗糖 单糖或双糖 则应避免 5 疾病情况有肝 肾 肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷 应选择相应的组件膳食 以避免出现代谢并发症 重症患者肠内与肠外营养支持 29 管饲途径的选择原则 应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单 方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管 重症患者肠内与肠外营养支持 30 EN管饲途径分类 无创置管技术 鼻胃 肠管 鼻胃管 单腔 多腔鼻十二指肠管 螺旋管 重力管鼻空肠管 单腔 多腔 重症患者肠内与肠外营养支持 31 有创置管技术 1 微创 内镜下 消化道造口技术胃造口 含经胃造口空肠置管 十二指肠造口空肠造口 重症患者肠内与肠外营养支持 32 有创置管技术 2 手术造口技术胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口 重症患者肠内与肠外营养支持 33 鼻胃 肠管短期EN的首选 重症患者肠内与肠外营养支持 34 经皮内镜下胃造口术 percustanousendoscopicgastrostomy PEG 就是这么容易 重症患者肠内与肠外营养支持 35 肠内营养相关并发症 重症患者肠内与肠外营养支持 36 导管并发症 插管损伤 误插入气管 出血 穿孔等 鼻咽部不适 食管炎和溃疡 食管狭窄 严重者食管气管瘘 导管脱落 移位 堵塞 严重者肠梗阻管周渗漏 局部感染 研制者脓毒症 重症患者肠内与肠外营养支持 37 返流和误吸 原因 重力性返流 咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常 导管穿过贲门 仰卧位喂养 意识不清或呕吐反射减弱等 处理 喂养时抬高床头超过30 并持续至餐后30分钟 抑酸或保护胃粘膜药物 减少胃潴留 等渗营养液 促动力药物 使用输液泵喂养后4小时胃液 200ml 改变途径 幽门下 重症患者肠内与肠外营养支持 38 消化道反应 恶心 呕吐 10 20 腹胀 腹痛 导管相关性腹泻 发生率为30 ICU超过60 药物相关的腹泻 H2受体阻断剂 抗生素 抗心律失常药物 重症患者肠内与肠外营养支持 39 代谢性并发症 电解质异常 低钠血症较常见 静脉输液过多 糖代谢异常 高血糖多见 10 30 再喂养综合征 长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭 昏迷甚至死亡 重症患者肠内与肠外营养支持 40 优化肠内营养应用措施 重症患者EN时宜采用持续泵入方式 相对间断分次注射而言 更为安全和容易耐受对于返流 误吸风险高的患者 宜选择经小肠喂养方式体位 保持上胸部抬高 30 监测胃残留量和应用胃肠促动力药物监测血糖对EN耐受性降低 营养量不足者可考虑联合PN 重症患者肠内与肠外营养支持 41 肠外营养 parenteralnutrition PN 适应症 不能耐受EN或EN禁忌的患者 包括 1 胃肠道梗阻2 胃肠道吸收功能障碍 短肠综合征 广泛小肠切除 70 80 小肠疾病 免疫系统疾病 肠缺血 多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻 顽固性呕吐 7天 3 重症胰腺炎 先输液抢救休克或MODS 待生命体征平稳后 若肠麻痹未消除 无法完全耐受肠内营养 则属肠外营养适应证 4 高分解代谢状态 大面积烧伤 严重复合伤 感染等 5 严重营养不良等 重症患者肠内与肠外营养支持 42 2 营养素及其需要量 碳水化合物 4kcal g 非蛋白质热量的50 60 应联合胰岛素控制血糖 葡萄糖 脂肪保持60 40 50 50脂肪 包括必需脂肪酸 9kcal g 占总热量的15 30 氨基酸 蛋白质1 2 1 5g kg d 电解质 钾钠氯钙镁磷微量元素和液体 重症患者肠内与肠外营养支持 43 PN相关并发症及其预防 TNA 全营养素混合液 重症患者肠内与肠外营养支持 44 药理营养素 谷氨酰胺 精氨酸 3不饱和脂肪酸 核酸 膳食纤维等 可调整肠道免疫功能 重症患者肠内与肠外营养支持 45 中华医学会肠外肠内营养学分会 CSPEN 推荐意见 对于胃肠道功能正常的围手术期患者 肠内营养是首选的营养支持手段 A 无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食 A 重症患者肠内与肠外营养支持 46 CSPEN推荐意见 对于有营养支持指征的患者 经由肠内途径无法满足能量需要 小于60 的热量需要 时 可考虑联合应用肠外营养 D 正常饮食能满足能量需要时 应鼓励患者术前接受营养支持 没有特殊误吸及胃瘫的手术患者 建议仅需麻醉前2小时禁水 6小时禁食 A 重症患者肠内与肠外营养支持 4