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文档简介

编 号 北京市有害生物防制服务机构资质等级认定申请表单位名称 申报等级 申请日期 北京有害生物防制协会填表说明与申报资料要求1 所填内容应真实、准确、完整，不得隐瞒、虚报或伪造。2 逐项填写，不得漏项或空项。无法填写项目需加以说明。3 本表内容除签名外，一律用计算机打印（统一使用A4规格纸张），不得手写。4 所附资料按资质认定办法和资质等级评定标准的条目顺序装订成册，并使用A4规格纸张打印或复印。5 申报资料除监测报告外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（可以是骑缝章）。6 申报资料中所有外文资料，均应译为规范中文，并附在相应外文资料之后。7 申报资料有关内容应丰富详实，并尽可能列表说明，以便充分反映服务水平和服务质量。单位名称成立日期法人代码法人代表联系人联系电话、传真手机注册地址电话邮编办公地址电话邮编经济性质（内划） 国营 集体 私营 联营 个体 股份制 有限责任公司 中外合资 外资独资 合作 其他注册资金万元固定资产万元自有资金万元经营项目主营兼营服务年限服务区域范围原资质等级证号保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 企业（签章） 法定代表人（签字）年 月 日 人员情况男（人）员工总数（人）培训合格数（人）体检合格数（人）管理人员（人）女（人）技术人数（人）操作人员（人）文化程度大学及以上（人）大专（人）中专（人）高中（人）初中（人）初中以下（人）主要负责人性别年龄文化程度专业职务技术负责人性别年龄文化程度专业职称用房面积总面积 M2办公面积 M2试验室 M2饲养室 M2库房地址库房总面积 M2药品库房 M2器械库房 M2服务用机动车共 辆车型用药情况使用杀虫剂剂型共 种 分别为：主要使用的杀虫剂品名使用灭鼠剂剂型共 种，分别为：主要使用的灭鼠剂品名器械设备配置使用情况喷雾器械共 种，分别为：各种喷雾器械名称及台数防制与监测用器具共 种，分别为：防制与监测用器具品名其它设施及防护用品：申请单位资质等级认定送审资料清单（按资质认定办法和等级评定标准的条目顺序排列）除资质等级评定标准要求外，可能有助于评审的其它资料清单申请单位资质等级认定申请意见（对照资质等级评定标准，简述申请单位已具备的条件和达到的水平，提出申报等级，并承诺申报内容和材料的合法性与真实性。） 申请单位（公章） 法人代表（签字） 年 月 日送审资料审查意见 审查人（签字）： 审核人（签字）： 年 月 日现场勘察意见 查验人（签字）： 审核人（签字）： 年 月 日防制效果与服务质量考核意见 检查人（签字）： 审核人（签字）： 年 月 日资质等级评定预审意见 预审人（签字）： 审批人（签字）： 年 月 日北京市有害生物防制服务机构资质认定评审委员会评审意见 评定分数 参加本次评审委员总数 人 评定等级 同意本评审意见委员数 人评审委员会主任委员（签字）：评审委员会委员（签字
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