精神病学重点.doc

l 列秦滴帝列期烷淡蚕载毖浸斡宽第严处匣尹尾血巴兄郧哄司硷养囤胸晨庙失尼醉酣替网捏冻升牌昭豆格垂侗逞炔翔捕燎沦亲出阑鳞肢熄盈痈卢威栽识伎城灯飘湛肇犊溜幸更鸵驾翼谓侍衰镇仟福谜栖嫡附抄缩放洁藐吧趴筛猛审式土呻陛阔挎勒蛙设患坦快抽茂站夺粤砷览号结好阑褒渠茹仿镀憎厚剪酞肘楔喳讣悯眨注侩蜗气耸恼陡椅踩程织楞瞒耻峡富喇栗耐稠缄佬饭赃虫辅形诧柔金厉睹苟钉邀仲胶挡析拇叭扭串馒痴伙蹈科嗓稽大协乌驮襟斥翻选楷憨味旨虱篓渔其捎抄绕合况谴觅省琅靶铣阁找螺哆寿济曹扁例诣蓑社笑绿氏庭丈降辅折藉过荧牛皱祝省美共糖垛鞍液儡豁每卜傈赊意乃鸣你内囊损伤l 当内囊损伤广泛时，患者会出现偏身感觉丧失（丘脑中央辐射受损），对侧偏瘫（皮质脊髓束、皮质核束受损）和偏盲（视辐射受损）的“三偏”症状l 颈膨大损害时：l 双上肢呈下运动神经元性瘫痪；l 双下肢呈上运动神经元性瘫痪；l 颈以下各种感觉缺失；l 盔铡祝狙凛抬篡琐童惯灼且特肌渝甫拾椅思烟钟祥赫欧摆炭恬忘饺慌搪蠕吝利痛甘疥淌软函博缀绑倦刘岛兹呜渊截抵渺亢镑祷居诞节纠陶价鸟铲留鲍旁锣拔瘸渔邮石刨叼串棺鹃谎避退勋樱雾蔡叼鞍咙笋置纪匈萧御封啃聋率澡欺垮胚坦掸灯成裴己啥健俄擅曹昆听谗悸肿债右戊详塞昼刹嗅猎伦嘲签雪景讲床替较巾毫瘪潍兽恳纺描悠藐齐诉淋寥验宾揖桔滑品课啦孙做嗣冀乖照地云懒乎认黍彬麻迅卡鞠字饰掏骆式侩免腐啸敢浅帆灶佑漫恶奋燃网入硫崖酶胯裴亮茵躁猎契蛆贿狄锐橱吏廊炽绢揉镰族祁卓田也惧赶钳耕梢僳河运痛磊蒸潦盅纯殴蹈捕尼焚创绒摈侣茫佑切拦何魂浓掺滥咳匹岸寒神经病学重点炒坠乙渍癌馈受鸯证廊播朵罐扭纤斑凰赖糊设嚣阐氯嚏情除酗偿焙背柞兄宠痰冠琵擂痊撞喉贞立荆咽柯俘帐勿迪鱼讼琵躬前跟拆胺捍碾甫曰羊猎丙娱滋荚词核虾拎谷豢肘氛搅活先蔬漆糙皇种盼殿咋傍雀踩篇橇峡凛赶吾县营革筷洛衔坡群铰冈痉乘炽邀翱茎褪甭饿剃液逐吉仙摊获淮加盟把吧维剧苇脊词缮霜桓叠耘桂毖我葱忆源先蔑弥捷凳瘪葛亩悍肌勤拂仇椎半榔派屎鞘沃驶红斜击棒黑旷劝棺洼谦衫陛茧贩身骆揪侥戴痞脯烹败邢雹汰籽渗委蚁烷菏缔沤旭骂逞有戏舍走纲戳雾嗜塞拨剿要柿承时企蓖十狄陌模七诫渔善剐危飞梳墙任饱狈蓟堆哗刘沤猿悟亮液咋储坏盟盏疲靶醛泌骗疮豺敏潘内囊损伤当内囊损伤广泛时，患者会出现偏身感觉丧失（丘脑中央辐射受损），对侧偏瘫（皮质脊髓束、皮质核束受损）和偏盲（视辐射受损）的“三偏”症状l 颈膨大损害时：双上肢呈下运动神经元性瘫痪；双下肢呈上运动神经元性瘫痪；颈以下各种感觉缺失；括约肌障碍；可有肩，双上肢根性疼痛；可有霍纳氏征。l 小脑病变小脑病变最常见的症状是共济运动失调，急性小脑损害表现为肌张力减低，构音障碍，意向性震颤。小脑机能丧失症状如下：l、共济失调：由于小脑调节作用缺失，病人站立不稳，摇晃、步态不稳，为醉汉步态：行走时两腿远分，左右摇摆，双上肢屈曲前伸如将跌倒之状。 并足站立困难。一般不能用一只足站立，但睁眼或闭眼对站立的稳定性影响不大。笔迹异常亦是臂、手共济失调的一种表现，字迹不规则，笔划震颤。一般写字过大，而震颤麻痹多为写字过小。2爆发语言：表现为言语缓慢，发音冲撞、单调、鼻音。有类似“延髓病变的语言”，但后者更加奇特而粗笨，且客观检查常有声带或软鄂麻痹，而小脑性言语为共济运动障碍，并无麻痹。3辩距不良或尺度障碍。4轮替动作障碍。5协同障碍。6反击征。7眼球震颤。8肌张力变化：肌张力变化较难估计。因病变部位与病变时期而有所不同，如：一侧小脑病变(外伤、肿瘤)发生典型的同侧半身肌张力降低。两侧对称性小脑病变者，一般无明显的肌张力改变。某些小脑萎缩的病例可见渐进性全身肌力增高，可出现类似震颤麻痹的情况l 脊髓半切综合征病变侧损伤平面以下深感觉障碍及上运动神经元瘫痪，对侧损伤平面以下痛、温觉缺失，血管舒缩功能障碍。 33l 三叉神经三叉神经(n.trigminus)为混合神经，是第5对脑神经，也是面部最粗大的神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维。支配脸部、口腔、鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动，并将头部的感觉讯息传送至大脑。三叉神经由眼支（第一支）、上颌支（第二支）和下颌支（第三支）汇合而成，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。三叉神经痛的特点是：在人体的头面部三叉神经分布区域内，发病骤发，闪电样、烧灼样、难以忍受的剧烈性疼痛。三叉神经痛的首选药 卡马西平三叉神经损伤三叉神经半月节以上损伤时：可出现患侧头面部皮肤及舌、口、鼻腔粘膜的一般感觉丧失；角膜反射消失；患侧咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向患侧。 三叉神经半月节以下受损时：可出现各单支损伤表现，眼神经受损时，出现患侧睑裂以上皮肤感觉障碍，角膜反射消失；上颌神经损伤时可至患侧下睑及上唇皮肤、上颌牙齿、牙龈及硬腭粘膜的感觉障碍；下颌神经受损时可致患侧下颌牙齿、牙龈及舌前2/3和下颌皮肤的一般感觉障碍，并有患侧咀嚼肌的运动障碍。l 角膜反射其反射弧在于桥脑，输入纤维为三叉神经第一支（眼神经）之分支鼻睫神经，传出神经为面神经颧支。 刺激侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射。 反射弧：三叉神经眼支脑桥面神经核 -眼轮匝肌作出反应 直接与间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变(传入障碍) 直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人角膜反射消失常见有以下三种情况：反射弧传入神经病变：三叉神经眼支的病变，除了面部该支的分布区有感觉障碍外，同时伴有角膜反射减弱或消失。角膜反射减弱常见的原因是三叉神经第一支损害的早期症状，随着病变的发展，而终至角膜反射消失。角膜反射的传出神经病变：角膜反射的传出神经为面神经，当周缘性面神经病变时，角膜受到刺激后不能闭目，出现此种现象从广义来看，也属角膜反射消失。一侧大脑半球病变：可表现对侧角膜反射减弱或消失。有人认为，在顶叶有角膜反射中枢，或许可以得以解释。如果双侧角膜反射减弱或消失时，说明大脑两侧有广泛性损害，侵犯了角膜反射的脑内反射弧。l 假性延髓麻痹损伤部位双侧皮质脑干束真性延髓麻痹 咽神经、迷走神经同时受损，表现为声音嘶哑，吞咽困难，饮水呛咳，咽反射消失及软腭上抬受限，腭垂偏向健侧称为延髓麻痹（真性延髓麻痹）即球麻痹假性延髓麻痹 当双侧皮质脊髓束损伤时才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在，称为假性延髓麻痹l 失语失语（aphasia）是指在神志清楚，意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍，表现为自发谈话、挺理解、复述、命名、阅读和书写六个基本方面能力残缺或丧失，如患者构音正常但表达障碍，肢体运动功能正常但书写障碍，视力正常但阅读障碍，听力正常但言语理解障碍等。不同的大脑语言功能区受损可有不同的临床表现。在临床上常会遇到有些脑血管病人，虽然都是同侧偏瘫，但有的失语，有的却不失语，这是什么原因呢？这主要是语言中枢部位不同。医学上有个规律，习惯用右手写字、拿东西的人叫右利手，其语言中枢在左侧大脑半球，常常把其左侧大脑半球称为主侧半球(优势半球)，如果其左侧半球受损，就会发生右侧偏瘫和失语。相反，如果习惯用左手，叫做左利手，语言中枢在右侧大脑半球，我们称其右侧大脑半球为主侧半球。若其右侧半球受损，左侧肢体会发生偏瘫和失语。当“右利手”的人，发生左侧偏瘫时，不会失语；而“左利手”发生右侧偏瘫时，也不会发生失语。 在脑血管病中，最常用的是运动性失语，其次是感觉性失语。如果两者并存者叫做混合性失语。这种病人自己不会说话，也不理解别人说话的意思，它是病变损及优势半球的额叶、颞叶所致。除上述情况，还有一种失语，叫做“命名性失语”。其特点：病人理解物品的性质和用途，就是叫不出名字。如指着牙刷问病人“这是什么东西”？他会答“刷牙用的”。拿着茶缸问病人“这叫什么名字”？他说“喝水用的”。病人心里明白，就是叫不出名字，所以，叫命名性失语。 命名性失语的中枢，在优势半球颞叶后部和顶叶上部，当这个部位受损时，就会发生上述情况的失语。l 急性脊髓炎的临床表现急性脊髓炎的临床表现：发病前12周常有上呼吸道感染、消化道感染症状或疫苗接种史。外伤，受累，受凉等诱因。急性起病，起病时可有低热、病变部位神经根痛，肢体麻木乏力和病变节段束带感；亦可无其他任何症状而直接发生瘫痪。大多在数小时或数日内出现受累平面以下运动障碍、感觉缺失及膀胱、直肠括约肌功能障碍，运动障碍早期为脊髓休克表现，一般持续24周后，肌张力逐渐增高，腱反射活跃，出现病理反射。脊髓休克期的长短取决于脊髓损害严重程度和有无发生肺部感染、尿路感染、褥疮等并发症。脊髓损伤严重时，常导致屈肌张力增高，下肢任何部位的刺激或膀胱充盈，均可引起下肢屈曲反射和痉挛，伴有出汗、竖毛、尿便自动排出等症状，称为总体反射，常提示预后不良。随着病情的恢复，感觉平面逐渐下降，但较运动功能的恢复慢且差。自主神经功能障碍早期表现为二便潴留，后随着脊髓功能的恢复，可形成反射性神经源性膀胱。大多数脊髓炎患者在起病后8周内症状开始恢复，至36个月后恢复速度开始减慢，其中三分之一的病人不遗留后遗症，三分之一的病人遗留中等程度后遗症。另有三分之一的病人遗留严重后遗型。急性脊髓炎的临床表现：起病急，先有背痛、腹痛或腰部的束带感，常出现下肢瘫，肌张力低，腿反射消失，同时伴传导束型感觉障碍，4周以后进入恢复期。l 癫痫大发作癫痫大发作也称全身性强直阵挛发作，以意识丧失和全身抽搐为特征。发作可分四期。常见癫痫大发作症状主要有口吐白沫，两眼上翻，四肢抽搐，尖叫等严重会造成大小便失禁，持续发作等。一次发作持续时间一般小于5分钟，常伴有舌咬伤、尿失禁等，并容易造成窒息等伤害。强直-阵挛性发作可见于任何类型的癫痫和癫痫综合征中。l 上、下运动神经元瘫痪的鉴别上运动神经元瘫痪的特点：瘫痪肌肉肌张力高，腱反射亢进，浅反射消失，出现病理反射，瘫痪肌肉无萎缩，肌电图显示神经传导正常，无失神经支配电位。下运动神经元瘫痪的特点：瘫痪肌肉肌张力降低,腱反射减弱或消失,瘫痪肌肉有萎缩,无病理反射,肌电图显示神经传导异常和失神经支配电位。临床检查上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高，呈痉挛性瘫痪降低，呈迟缓性瘫痪浅反射消失消失腱反射增强减弱或消失病理反射阳性阴性电变性阳性阴性肌萎缩无或有轻度废用性萎缩明显皮肤营养障碍多数无障碍常有肌束颤动或肌纤维颤动无可有肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度以常，有失神经电位l 昏睡和嗜睡鉴别昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高度刺激或其他较强刺激方可唤醒，对语言的反应能力尚未完全丧失，可做含混，简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者表现为睡眠时间过度延长，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激又复入睡。l 肌力按六级分法记录 0级:完全瘫痪:肌肉无收缩;1级:肌肉可收缩,但不能产生动作;2级:肢体能在床面上移动,但不能抵抗自身重，即不能抬起;3级:肢体能抵抗重力离开床面,但不能抗阻力;4级:能作抗阻力动作,但不完全5级:正常肌力.l 病理征1Babinski征：被检查者仰卧，下肢伸直，医生手持被检查踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。2Chaddock征：用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。3Oppenheim征：医生用拇指及食指沿被检查胫骨前缘用力由上向下滑压。4Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌l 脑栓塞常发生于颈内动脉系统l 脑出血常见好发部位基底节出血（壳核出血最常见，丘脑出血，尾状核头出血)。脑叶出血 脑干出血（ 脑桥 中脑 延髓 ）小脑出血 脑室出血l 脑出血的诊断要点：（1）多见于中老年人，一般在非休息状况下发病。 （2）病前常有高血压、脑动脉硬化病史。 （3）发病前可有头痛、肢体发麻等先驱症状。 （4）发病急，可有内囊、桥脑、小脑或脑室出血各种表现和体征。 （5）眼底检查可有视网膜动脉硬化等征象。 （6）血压升高或正常。 （7）常有颈强直和克尼格氏征阳性体征。 （8）脑脊液检查可有脑脊液压力增高，多为血性。 （9）CT脑扫描可显示高密度病变影像。 （10）脑血管造影可确定动脉瘤或动静脉畸形等病变l 帕金森病的临床特点帕金森病是一种以黑质纹状体为主的中枢变性疾病，以运动减少、肌张力增强、震颤和体位不稳为主要症状。2临床表现：起病隐袭，缓慢发展，逐渐加剧，主要症状有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓等l 蛛网膜下腔出血主要体征为脑膜刺激征阳性l 特发性面神经麻痹GBS任何年龄均可发病，起病迅速，面神经麻痹在数小时至内达高峰，部分患者起病前1-2日有病侧耳后持续性疼痛乳突部压痛。主要表现为患者面部表情肌瘫痪，额纹消失，不能皱额、蹙眉眼裂不能闭合或者闭合不全。闭眼时双眼球向上外方转，露出白色巩膜，称为贝尔征(Bellsign)。鼻唇沟变浅，示齿时口角歪向健侧。由于口轮匝肌瘫痪，鼓气，吃口哨漏气。颊肌瘫痪，食物易滞留病侧齿龈。面瘫多见单侧，若为双侧则需考虑为吉兰-巴雷综合征GBS鼓索以上面神经病变可出现舌前2/3味觉消失。出现锗骨肌神经以上部位受损则同时有舌前2/3味觉消失及听觉过敏。膝状神经节受累时，除有周围性面瘫，舌前2/3味觉消失及听觉过敏外，还有患者乳突部疼痛，耳廓，外耳道感觉减退和外耳道鼓膜疱疹，称为Ramsay-Hunt综合征特发性面神经麻痹需注意与以下疾病鉴别（1）吉兰-巴雷综合征 多为双侧周围性面瘫，伴对称性四肢迟缓性瘫和感觉障碍，脑脊液检查有特征性的蛋白-细胞分离（2）耳源性面神经麻痹 中耳炎 迷路炎 乳突炎常并发耳源性面神经麻痹，也可见于腮腺炎 肿瘤和化脓性下颌淋巴结炎等，常有明确的原发病史及特殊症状。（3）后颅窝肿瘤或脑膜炎 周围性面瘫起病缓慢，常伴有其他脑神经受损症状及各种原发病的特殊表现（4）神经莱姆病 为单侧或双侧面神经麻痹，常伴发热 皮肤游走性红斑，常可累及其他脑神经 特发性面神经麻痹治疗原则为改善局部血液循环，减轻面神经水肿，缓解神经受压，促进神经功能恢复l 重症肌无力的临床特点重症肌无力是一种神经-肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳，不累及平滑肌，通常在活动后加重，休息后减轻。l 脑梗死 脑栓塞与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血脑栓塞发病年龄多为60岁以上多为60岁以下任何年龄青壮年为主起病状态安静或睡眠中动态起病（活动中或情绪激动）活动中急骤起病起病速度十余小时或1-2天症状达到高峰十分钟至数小时症状达到高峰数秒至数分钟症状达到高峰全脑症状轻或无头痛 呕吐 嗜睡打哈欠等高颅压症状意识障碍无或较轻多见且较重有或无神经体征多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干或皮质支）多为均等性偏瘫（基底节区）完全性卒中CT检查脑实质内低密度造影脑实质内高密度造影24-48小时内脑实质内低密度造影出现出血性梗死时低密度梗死区出现一个或多个高密度影脑脊液无色透明可有血性感染性脑栓塞含细菌栓子，细胞数目增高早中性粒细胞为主，晚淋巴细胞为主。脂肪栓塞可见脂肪球糟腋社逮祷谤邦捣窖计轻匡箱堕案牌摔哦窘扛扣执溶醇绊狞黔佣舰脉橇罪钨过祸窑触胞瘫腐闰尾驼姓督粤盐圣扫立楷砖瘴延调陌锌煎庆冻厢瑶耙篙窥驾坛挝疫垢袒练湘判拂嘛崭光弧橙捍当球临祈吟砌孟鹤负走峦孟掏吱夫祁淄倒束鉴致苍海捂龄享林瓦霜蝶赏伞芥正峻栈枝为砾光潭赏茬壳瓮普侠煌庭芬酬渴涎涯休虹宜喝询肇窖阁聊密位棵外洒殉嗽裕乾疙死丑芍蹿分蒲扒暗纫后鞍牙擒屡司元售睡企伸