补中益气汤病案.doc

补中益气汤临床应用举隅 赵宁华 孙新云 2006-5-21 14:32:13 河北中医 2000 年 3 月 第 28 卷 第 3 期 关键词：补中药益气汤 【关键词】补中药益气汤；治疗应用补中益气汤是金元时期名医李东垣所创名方，治疗“饮食劳倦，损伤脾胃”。后世用于治疗脾胃虚弱，中气不足，清阳下陷，功效卓著。兹举验案4则如下。1 重症肌无力蔡某，女，38岁，农民。1998-03-08初诊。人工流产后又患感冒，身体虚弱，汗多无力，觉双眼睑下垂沉重不能抬举3个月余，先后到多家医院诊断为重症肌无力单纯眼肌型。给予激素和抗胆碱脂酶药物治疗，效果不显。刻诊：四肢无力，抬头力弱，倦怠自汗，少气懒言，头昏眩晕，腰膝酸软，双眼睑下垂，早轻暮重，视物成双，语声低哑，发音不清，口燥咽干，二便调，舌红少苔，脉细数。证属中气不足，肝肾亏损。治宜补中益气，滋补肝肾。方用补中益气汤加减。药物组成：黄芪36 g，白术15 g，枸杞子15 g，菟丝子12 g，鸡血藤18 g，山药18 g，阿胶(烊化)10 g，麦门冬12 g，何首乌15 g。水煎服，日1剂。15剂后自觉体力大增，头昏目眩减轻，声音有力，视物正常，惟眼睑略有下垂，开合不便。原方加熟地黄、鹿角胶、紫河车(另冲)继服20剂，眼睑下垂完全恢复，视力正常，随访5年未复发。按：重症肌无力属中医学痿证范畴。患者做人工流产后又感冒，发汗过多，致气血津液亏乏，津虚不能溉，血虚不能营养，肌肉筋脉失养，出现眼睑下垂、肢体痿弱不用等一派中气不足、肝肾亏损之证。病位在脾、肝、肾，因脾主肌肉四肢，眼睑属脾，肾主骨，肝主筋，故治疗以补中益气汤补中以健中土。加阿胶、鸡血藤、菟丝子、枸杞子、山药、熟地黄滋补肝肾，加鹿角胶、紫河车血肉有情之品可增强补肝肾填精之功。2 进行性肌营养不良症刘某，男，32岁。1996-04-16初诊。头晕乏力，四肢酸软3个月余，患者身体消瘦，又因饮酒过量，感受寒邪，逐渐发展至头项软弱，畏寒，足不能久立，行走须人扶持，手臂无力，不能握物。某医院诊断为进行性肌营养不良症。治疗4个月余，疗效不佳。刻诊：面色苍白，体质瘦弱，心悸多汗，四肢不温，头项尚能抬举，步履缓慢，蹲起困难。中医辨证为气血虚弱，脾肾亏损。予补中益气汤加减。处方：黄芪35 g，白术15 g，红参(另煎)8 g，当归15 g，升麻6 g，大枣3枚，炙甘草6 g，巴戟天12 g，鹿角胶(烊化)10 g，鸡血藤24 g，炮附子6 g，补骨脂15 g，肉苁蓉15 g。水煎服，日1剂。10剂后足温，头可抬举，两手能持物，仍步履艰难，腰膝无力。守方继服15剂，诸症好转，略感口干。原方减附子，同时服虎潜丸，50余剂后精神体力恢复正常，可下地劳动，随访4年未复发。按：本例主要是禀赋不足，脾胃虚弱，运化失司，水谷精微不能濡养四肢肌肉；肾阳虚，温煦失职，又感寒邪，肾精亏损，不能荣筋养骨，而致足软不能久立，肌肉萎缩。中医辨证：脾肾阳虚，气血虚弱。予补中益气汤健脾益气升陷，使脾胃功能正常，精生血旺，肌肉丰满。配熟地黄、鸡血藤、巴戟天、续断、补骨脂、鹿角胶、肉苁蓉、附子温补肾阳，强筋健骨，恢复期配服虎潜丸可增强补肾助阳、强筋壮骨之力。3 人工流产后恶露不绝王某，女，30岁，农民。2001-04-28初诊。正产2胎，1年前曾做人工流产术，患者3月中旬又做人工流产术，术后20余日恶露不尽，兼有带下，头昏乏力，小腹不适，少腹憋胀，会阴下坠吊痛，腰酸，表情痛苦，面苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。10日前曾予抗生素治疗效果不显。中医辨证为中气不足，冲任损伤。治宜益气健脾，调补冲任。予补中益气汤加减。处方：黄芪24 g，升麻6 g，白术12 g，红参(另煎)6 g，炙甘草9 g，阿胶(烊化)10 g，棕榈炭15 g，海螵蛸15 g，三七(另冲)3 g，橘核12 g，荔枝核12 g，大枣3枚。水煎服，日1剂。2001-05-01二诊：服药后，恶露停止，会阴下坠吊痛减轻，精神好转，腰仍酸痛，气短乏力，舌红苔白，脉细有力。治宗前法，以益气健脾，固冲任为要。处方：黄芪24 g，桑寄生13 g，杜仲炭12 g，橘核12 g，黄柏10 g，蒲公英20 g。三诊：恶露绝，白带止，腰酸减轻，面色红润，精神振奋，仍感乏力，时有心悸，舌红苔白，脉细数。治宜益气健脾补肾，以巩固疗效。以红参易党参，减黄柏、蒲公英，加熟地黄、砂仁继服。1个月后复查已痊愈。按：患者行2次人工流产，身体虚弱，胞宫损伤，冲任二脉受损，导致会阴吊痛。冲主血海，任主胞胎，冲任系于肾，故治宜益气健脾、调补冲任。方用补中益气汤加味益气健脾升陷。杜仲、桑寄生、山药补肾，其补肾即调补冲任；橘核、荔枝核温宫；阿胶、艾叶、棕榈炭、海螵蛸摄血；三七少量另冲，既能止血，又可化瘀。三诊恶露绝，遂减阿胶、艾叶、棕榈炭、三七、海螵蛸，加巴戟天、枸杞子、菟丝子加强补肾之力，同时加黄柏、蒲公英清热止带。三诊诸症将瘥，仍以益气健脾补肾调治以收全功。4 慢性肾小球肾炎蛋白尿难以转阴王某，男，56岁。1998-04-10初诊。6个月前感冒，自服感冒药后好转，继续劳动。近20多日来颜面水肿，下肢轻度水肿。查尿常规：蛋白(+)，颗粒管型35个，红细胞计数(+)；血压20.0/13.3 kPa(150/100 mm Hg)；血胆固醇10.2 mmol/L。诊断：肾病综合征。刻诊：头昏乏力，腰酸痛，下肢沉困，纳呆，面色白光白无华，大便偏溏，脉缓无力，舌淡苔白。证属脾不足，肾气不固。治宜益气健脾，补肾固精。予补中益气汤加减。处方：黄芪36 g，党参15 g，白术12 g，柴胡6 g，升麻6 g，山药15 g，茯苓15 g，芡实15 g，益智仁15 g，当归12 g，陈皮6 g，砂仁6 g，玉米须30 g，桑螵蛸15 g，金樱子18 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。1998-04-24二诊：面色转红，头昏乏力，腰酸痛均减轻，纳可，大便正常。查尿常规：蛋白+，颗粒管型02。守方继服24剂。三诊：精神旺盛，头昏腰酸均恢复正常。尿常规：蛋白(+)，颗粒管型(-)。为巩固疗效，上药加工成散剂，装空心胶囊服，每次6粒，每日3次。稍有感冒症状加白僵蚕、蝉蜕、牛蒡子，随时服。尿蛋白连续复查数次均为阴性，随访7年未复发。按：本例患者脾虚运化失司，清阳不升，水谷精微下陷，肾虚封藏失职，肾不藏精则精微外泄，致使尿蛋白长期不消，治宜健脾升陷，予补中益气汤辅以山药、芡实、桑螵蛸、金樱子、益智仁、玉米须补肾固精(玉米须有强肾利尿功用)。慢性肾小球肾炎蛋白尿长期难以转阴，应从根本着手，坚持服药，方有治愈的一、治子宫脱垂 :吴绍芬等报道 ,用口服补中益气汤加减方 ,配合应用环形子宫托及热盐水坐浴 ,治疗子宫脱垂 , 6剂为一疗程 ,共 4个疗程 ,连续 2个疗程后停药 ,间隔 10个月再服 2个疗程 ,除治愈和无效者停药外 ,好转者再服 24个疗程 ,治疗期间避免重体力劳动。治疗一年后三次随诊 ,结果在 218例患者中 ,治愈 172例 ,好转 45例 ,无效1例。二、治崩漏 :朴永日以补中益气汤治疗崩漏 26例 ,其中崩中者 8例 ,服药 3 10剂后痊愈 ;漏下者 18例 ,服药3 20剂痊愈 14例 ,有效 3例 ,无效 1例。吴敏慧亦报道 ,用大剂量补中益气汤加减治疗脾虚崩漏 ,水煎服 ,每日一剂 ,连服 2 4周 ,以症状消失、减轻、恢复正常评价疗效 ,其结果 50例患者中 ,痊愈 23例 ,显效 13例 ,有效 9例,无效 5例 ,总有效率为 9 0%。三、治前置胎盘 :胡翠芳报道 ,以本方加地榆炭、熟地炭、菟丝子等治疗前置胎盘 30例 ,经 15 19天治疗 , 21例由前置胎盘转为正常 , 5例由边缘性前置胎盘转为低置胎盘 , 3例由部分性转为边缘性的置胎盘 , 1例因出血手术终止妊娠 , 29例随诊均为顺产。四、治产后尿潴溜 :陈芝高报道 ,以加味补中益气汤治疗妊娠期和产后尿潴溜 16例 ,结果服药 1 2剂尿通者 9例,服 3 5剂尿通者 7例。五、治产科术后小便失禁 :李智芬报道 ,以本方加益智仁、五味子、覆盆子、桑螵蛸治疗产科腹部手术后发生的小便失禁 57例 ,结果治愈 45例 ,好转 12例。病案举隅 黄某，女，25岁。主诉：产后1个月来连续发热，西药治疗无效。刻诊：面色觥白，神疲懒言，发热日重夜轻，手足心热，饮食无味，脉大而无力。治宜甘温益气、清热祛瘀。方用补中益气汤加减，服7剂后诸症告退。后以八珍汤调理获愈。1.脾胃虚弱证用本方口服液，每次10毫升，每日3次，连服24周。 2.胃下垂用本方加味：黄芪18克，炙甘草9克，人参6克，当归3克，橘皮6克，柴胡6克，升麻6克，白术9克，积壳9克，茯苓9克。水煎服，每日1剂。 3.慢性结肠炎用本方加味：黄芪30克，炙甘草15克，党参20克，当归15克，橘皮15克，柴胡15克，升麻10克，白术15克，积壳15克，蒲黄、五灵脂、地榆、白头翁各15克，黄连10克。每日1剂，水煎，分早晚服。连服1个月后改服本方丸剂，每次1丸，每日2次，再用1个月。 4.胃黏膜脱卖症用本方丸剂，每次1丸，每日2次，同时加用庆大霉素4万单位，每日3次，口服，连用23周。 5.慢性肝炎用本方加味：黄芪1530克，党参1015克，当归1015克，橘皮10克，柴胡6克，升麻410克，白术1015克，炙甘草6克。水煎服，每日互剂。在临床治愈后再隔日1剂或改用本方丸剂，每次6克，每日2次，以巩固疗效。 6.乙肝表面抗原阳性用本方：生黄芪30克，太子参15克，当归10克，橘皮10克，柴胡6克，升麻3克，炒白术10克，炙甘草3克。温水浸泡l2小时，文火煎煮30分钟，取什，再煎第二煎，合并两次煎液，约得400毫升，分早晚2次服，每日1剂。 有促进转阴的疗效。 7.慢性呼吸系统疾病用本方丸剂或颗粒剂，每次3克，每日23次，口服，连用3个月1年。 有提高呼吸道对感染的抵抗力。 8白细胞减少用本方加减：黄芪30克，党参30克（或红参6克），当归10克，橘皮5克，升麻3克，白术10克，黄精12克，紫河车12克，大枣5枚，炙甘草6克。每日1剂，水煎分早晚服。 9.慢性原发性血小板减少性紫癜用本方丸剂或颗粒剂，每次36克，每日23次，口服。有提高血小板的作用。 10.男子不育、精子减少或活力低下用本方加减：黄芪15克，党参15克，当归10克，橘皮6克，升麻3克，柴胡3克，白术10克，炙甘草5克。每日1剂，水煎分早晚服，连用12个月。或用本方丸剂或颗粒剂，每次3克，每日3次，口服，连用3个月。 11.妇女脾虚带下用本方加减：蜜黄芪、淮山药、乌贼骨、党参各30克，茯苓25克，当归、橘皮各12克，土炒白术20克，蜜升麻、蜜柴胡、炙甘草各10克。每日l剂，水煎，分早晚服。 岁的张先生近年来总觉得胃部不舒服，吃东西也没什么胃口。每次吃完饭后又会觉得胃部很胀，还会打呃，整个人慢慢地消瘦下来。由于最近工作比较劳累，这几天他忽然觉得疲倦无力，上腹部感觉有些坠胀，还伴有头昏眼花、耳鸣，而且一点食欲也没有了。结果，老张在医院检查后发现，他患有严重的胃下垂，他的胃比正常人竟然整整下垂了厘米医生给老张开了一种丸药，他坚持服用了周，结果症状逐渐消失，复查时发现胃已经回到正常的位置了。这种药就是补中益气丸，源自宋金时期医学家李杲所创的一个著名的古方补中益气汤脾胃论所制成的丸剂。1甘温除热的代表作为金元时期有代表性的四大医家之一，李杲提出了“内伤脾胃，百病由生”的著名论点和具有独创性的脾胃理论，针对脾胃气虚，清阳下陷，阴火上冲这三个脾胃内伤病理的主要环节，创立了补中、升阳、泻火的用药法度，并认为补中升阳是主要的、基本的，泻火仅仅是权宜之计。补中益气汤主要用于治疗体倦乏力，少气懒言，面色苍白，脉虚软无力等证。这种论点，后世称为“甘温除热法”。在今天的药房里，具有补中益气功效的制剂（如补中益气丸）仍然随处可见。李杲认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，阴阳升降之枢纽，饮食劳倦、病后失养则脾胃虚弱，或脾胃清阳之气不升。因此，补中益气类方剂临床常用于治疗气虚不荣证（饮食减少、少气懒言、语声低微、气息短促、面色萎黄、精神倦怠、动则心悸、舌质淡嫩、脉象缓弱、寸脉尤甚）、气虚不固证（畏寒怯冷、常自汗、易感外邪）、气虚不摄证（皮肤出血、尿血、便血、崩漏；久泻、久痢、尿频、失禁；以及乳汁自出，溺后精出）、气虚不举证（脏器下垂，出现脘腹坠胀、阴挺、脱肛等症）、气陷不升证（常觉气往下坠或气不接续，眩晕、耳鸣、目暗）和气郁不达证（发热、汗出、口渴的假热证候）。上述这六类证型，前三类是中气不足的病理改变，后三类则侧重于清阳下陷。补中益气汤由黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术组成。方中重用黄芪，补中益气，升阳固表，为君药。配伍人参、炙甘草、白术补气健脾为臣，与黄芪合用，以增强补中益气之功。血为气之母，气虚时久，营血亏虚，故用当归养血和营，协助人参、黄芪以补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药；并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，为佐使药；炙甘草调和诸药，亦为使药。补中益气汤之所以出名，首先在于其临床疗效可靠，其次在于其配伍合理，中正平和，充分体现出李杲重视“顾护脾胃”和“甘温除大热”的学术思想。2药理作用涉及多个系统现代药理研究表明，补中益气类方剂之所以能补中益气，升阳举陷，是因为它对平滑肌有双向调节作用（即当平滑肌张力亢进时有抑制作用，张力下降时有兴奋作用），尤其对膀胱及子宫平滑肌有选择性兴奋作用，对肠管平滑肌运动也有一定的调节作用。补中益气类方剂能显著提高机体免疫力，促进白细胞的活化增殖，增强巨噬细胞的非特异功能，使体液免疫应答的功能增强；还能调节下丘脑腺垂体肾上腺皮质系统，从而改善植物神经和内分泌系统功能；也可直接作用于睾丸促进生精，并通过负反馈作用抑制腺垂体卵泡刺激素（）的分泌和释放，使男性精子浓度显著提高，同时提高精子细胞膜的稳定性，使之不易解体。再者，补中益气类方剂可改善人体的微循环，改善代谢障碍，提高神经系统的兴奋性，从而提高听力。该类方剂还具有抗缺氧、增强体力、改善蛋白质代谢、抗贫血等作用，可使动物的整体耗氧量减少；增强心肌的耐缺氧能力，提高脑对缺氧的耐受力及降低脑组织的耗氧。另外，补中益气类方剂可使慢性血小板减少症患者的血小板数目明显升高；如配合抗肿瘤化学药物，可提高疗效，对抗白细胞和红细胞的减少，增强骨髓的造血机能，降低化疗药物的毒性作用。此方还可对抗由于药物造成的免疫器官胸腺和脾脏的萎缩；也能防止肾上腺与睾丸的萎缩。3现代应用各科均适用曾有一位岁的少年，感冒后发高烧半个月，打针吃药治了很久，却似乎越治越重。来到笔者所在医院看病时，表现为咳嗽痰少、头身沉重、双腿难提、舌苔腻、舌红、便干，从表面看很像是有实热。后来经过仔细询问，发现患者虽然发热却不恶寒，穿的衣服比平常人多，但他自己却仍不觉得暖和。晚上睡觉时会出大汗以致湿透衣被。整个人看上去非常疲乏。诊脉为脉数而虚弱无力。综合上述这些表现，笔者诊断为气虚发热，就为他处方补中益气汤，只吃了一剂后，患者就退了热，两剂后就感觉神清气爽了，继续服用原方一周后，患者痊愈。以上这个病例就是根据异病同治的原理，活用补中益气汤治疗，取得了满意效果。在临床应用中，由于补中益气汤的药理作用比较复杂，其治疗的范围也比较广，对于社区医疗机构常见的疾病，只要符合适应证型，就可以使用补中益气类方剂治疗。该方常用于治疗呼吸系统疾病，如感冒、发热、自汗；消化系统疾病，如慢性腹泻、结肠炎和痢疾、脱肛、便血、胃下垂；泌尿系统疾病，如慢性肾炎、泌尿系结石；神经系统疾病，如失眠、顽固性头痛、更年期综合征；妇科疾病，如月经不调、功能性子宫出血以及化疗的毒副反应等。4慧眼识证才能应用自如补中益气类方剂的功效固然卓著，选用时也必须紧贴中医理论，准确辨证，并根据不同病情，灵活掌握方药的加减化裁，才能取得良好的疗效。再者，再好的处方也是有其适应证和禁忌证的，根据明代名医张景岳的观点，“元气虚极者不可泄，阴阳下竭者不可升”。也就是说，如果患者出现烦躁、口渴、手足心热等阴虚发热的表现，就不能用该方；命门火衰、虚寒或