压疮的预防和护理

背部护理主讲人：尹金丽,目 的,1、促进皮肤的血液循环，预防压疮等并发症。2、观察病人的一般情况，满足身心需要。3、活动背部肌肉，减少劳累与酸痛。,评 估,1、病人的病情、意识状态、卧床时间、卧位、皮肤的状况等。2、病人的肢体活动能力、自理能力。3、皮肤的清洁度，病人对预防压疮知识的了解程度。,计 划,1、操作者准备 修剪指甲，洗净双手，戴口罩。熟悉背部护理的操作技术，向病人解释背部护理的重要性、目的和注意事项。2、用物准备 清洁衣裤1套、脸盆（内盛40-45度水）1个、毛巾1条，浴巾1条，润滑剂、50%乙醇、屏风，必要时备便盆。3、病人准备 病情平稳，机体状况良好，接受并能配合操作。4、环境准备,实施：1、操作步骤,操作步骤1、洗手，备齐用物至床旁，核对并解释2、关闭门窗，屏风遮挡，调节室温至22-24度3、盛有1/2-1/3水的脸盆（温度40-45度）置于床旁桌或椅子上；协助病人储卧或侧卧，使背部靠近并朝向护士；大毛巾一半铺于病人身下，一半盖于病人上半身。4、清洁背部 将小毛巾包裹于手上成手套状，依次擦洗颈部、肩部、背部及臀部,要点说明以病人感觉舒适为宜避免浸湿床单和病人受凉防止指甲戳伤病人,操作步骤 要点说明,5、按摩背部 按摩者斜站病人右侧，两手掌蘸少许50%乙醇或润滑剂，从病人骶尾部开始，沿脊柱两侧向上按摩；至肩部时，以环状动作向下按摩至腰部。手再轻轻滑至臀部及尾骨处；如此有节奏地按摩数次；再用拇指指腹蘸50%乙醇，由骶尾部沿脊柱按摩至第7颈椎处（见图）；也可用电动按摩器按摩，根据不同部位，选择合适的按摩头，紧贴皮肤进行按摩。6、按摩毕，用大毛巾擦去皮肤上的乙醇或润滑剂；撤去大毛巾，协助病人穿衣并取舒适卧位。7、整理床单位及物，洗手，记录执行时间及护理效果,遵循节力原则此时，操作者左腿伸进，右腿弯曲；力量要足够刺激肌肉组织，但要避免过大，防止造成皮肤损伤,2、注意事项,（1）若局部出现压疮早期症状，按摩时不可在此处加压力，以防皮肤破损，造成感染。可用拇指指腹以环形动作在压疮边缘正常皮肤处向外按摩。（2）背部护理中，可与病人倾心交谈，分散其注意力，使其感觉自然、舒适，减少心理困扰。（3）施力大小应适中，太小达不到效果，大庆大会损伤病人皮肤,背部按摩法,3、健康教育,向病人及家属讲解背部按摩的意义和方法，进行背部按摩时应注意的事项，介绍压疮的发生、发展及体位变换的重要性等。经常观察背部皮肤状况，预防感染和压疮等并发症的发生。,评 价,1、病人背部皮肤清洁，背部肌肉酸痛感消失，感觉舒适。2、护理措施恰当，未发生受凉、皮肤损伤等情况。3、病人及家属获得背部按摩知识及技能，护患关系好,压疮的预防和护理,主讲人：尹金丽,一 压疮的定义与危害二 压疮发生的原因三 压疮的好发部位四 压疮的分期及临床表现五 压疮的预防六 压疮的治疗与护理,一、压疮的定义与危害,压疮也称压力性溃疡，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、或养不良而致软组织溃烂和坏死。,压疮是临床常见的并发症之一，压疮本身不是原发疾病，大多是原发疾病未经良好护理而造成的损伤。压疮的发生将给病人增加痛苦，加重病情，延长病程，严重者可引起败血症而危及病人生命。,二、压疮发生的原因,褥疮产生方程式,（一）力学因素,造成压疮的力学机制中，有三个主要物理力即压力、剪切力和磨擦力。三个力共同作用，导致皮肤受压，缺血，缺氧，抵抗力下降而损伤。,1、压力：垂直方向的压力作用于皮肤，是导致压疮的最重要因素。正常皮肤的毛细血管存在一定的压力，用体积描记器测毛细血管压，如超过2.13KPa（16mmHg），即可阻断毛细血管对组织的灌流，造成组织缺氧。若外界施予局部的压力超过2.67KPa，持续2-4h，即可引起组织不可逆损害，导致压疮的发生。常见于卧床、坐轮椅等长时间不改变体位者。,2、摩擦力：摩擦力是两个物体接触，当发生向不同方向移动或相对移动时所形成的力即摩擦力。摩擦力作用于皮肤，会直接损伤皮肤的角质层。病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤随时都可能受到床单和轮椅坐垫表面的逆行阻力摩擦，导致局部皮肤升温，加快组织代谢，增加耗氧量，在组织受压缺血、缺氧的情况下，增加了压疮的易发性。3、剪切力：剪切力是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引见，与体位关系甚为密切。当床头抬高而使病人身体下滑时，会产生剪切力，导致皮肤的供血障碍而发生压疮。一般来说，压疮的发生都是由以上2-3种力的共同作用而引起的，与力的大小和受力时间长短有关。（见图）,压力、摩擦力和剪切力示意图,（二）局部潮湿或排泄物刺激,因为出汗，大小便失禁等原因使皮肤变得潮湿，抵抗力下降，影响皮肤的防御功能，加上尿液和粪便中化学物质的刺激作用，使皮肤酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，容易发生压疮。,（三）全身营养不良或水肿,全身营养不良或水肿的病人皮肤都较薄，抵抗力弱，受压后缺血、缺氧情况更为严重，很容易导致皮肤破损。,（四）受限制的病人,使用石膏绷带、夹板或牵引时，松紧不适宜，衬垫不当，使局部血液循环不良，导致组织缺血坏死。对于长期卧床的病人来说，压疮是一个容易发生的，但同时也是可以通过良好的护理减少发生的可能或减轻其症状。为此，护士应首先评估病人发生压疮的危险因素，再采取相应的护理措施。一般情况下压疮常发生于瘫痪、昏迷、年老体弱、消瘦等病人。,三、压疮的好发部位,压疮好发于受压且缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。压疮发生的部位与卧位有着密切的关系，平卧位时最常发生于骶尾部。,仰卧位时：发生于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟部,侧卧位时： 发生于耳廓、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处,俯卧位时：发生于面颊、耳廓、肩峰、女性的乳房、肋缘突出处、男性的生殖器、髂前上棘、膝部和足尖部等位置,四、压疮的分期及临床表现,压疮的发生是一个渐进的过程，依据其损伤程度可分为三期：,1、瘀血红润期 瘀血红润期又称I度压疮。原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍。主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断标准为，解释对该部位的压力30min后，皮肤颜色仍不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。,特点：指压 皮肤由白变红斑，局部有热感，症状不明显,2、炎性浸润期 炎性浸润期又称II度压疮。损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疮。水疱破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续发展，此期病人感觉疼痛。,特点：表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。,3、溃疡期 溃疡期又称III度压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。后者严重，感染向周围及深部扩展，常可抵达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素侵入血液循环，还可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。,特点：进一步溃烂，皮肤损伤，筋膜剥离，达到深层病变,特点：组织破坏如图，病变深入，达到筋肉骨头,一般情况下，压疮的发展是由浅到深、由轻到重的过程，但在一些特殊的病例中，也会出现例外。如个别急性或危重的病人，可以6-12小时内迅速出现III度压疮，因而有些肥胖的病人，还可能出现闭合性压疮，即内部组织已经坏死，而皮肤看上去似乎完好。因此，应严密观察皮肤情况，以免贻误病情，造成严重的后果。,五、压疮的预防,（一）评 估,1、压疮发生的原因 是否有局部组织长期受压，有无理化因素刺激和机体营养不良等，有无特殊的约束。2、压疮易发部位的皮肤情况。,3、易发生压疮的高危人群1）截瘫、偏瘫、昏迷等失去知觉的病人；2）活动能力差的老年卧床病人；3）极度瘦弱的病人，高度超重增加了持重部位压力的肥胖病人；4）高热多汗、大小便失禁等经常受潮湿等刺激的病人；5）石膏、牵引及应用夹板及特殊约束的病人；6）营养不良的病人。,褥疮危险性评估,当患者积分14，提示容易患褥疮。,褥疮状况评估记录单的构成,实施方法,1、接待新入院及转科的卧床、坐轮椅患者，护士要按照记录表所列部位仔细检查病人皮肤，发现问题逐项填写记录单，并与家属或原科护士核对后签字。 2、在日常护理工作中发现新发褥疮，由当班护士逐项填写并签字。 3、褥疮长、宽、深、窦道的测量方法, 测量褥疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤口表面的最宽及最长处。 测量褥疮的深度：使用无菌长棉棒探至褥疮最底部，以测量深度 ；坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度。 以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到的水平最深度为褥疮深度。例：67点间3深。,（二）预防措施,通过精心科学的护理，绝大多数压疮是可以预防的。易发生压疮的病人，应定时观察受压部位的皮肤情况，有无发红、缺血或皮肤破溃，同时采取预防措施。预防压疮的关键在于消除其发生的诱因。因此，要求护士在工作中做到七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交待。交接班时，严格细致地交接局部皮肤受压情况及护理措施执行情况。,1、避免局部长期受压,（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减少组织受压。至少每2小时翻身1次，视病情及局部受压情况及时予以调整，必要时1小时翻身1次，并建立床头翻身卡片。,床头翻身卡片姓名 床号 中,通过翻身卡片，使各班人员及时掌握病人翻身的时间、卧位及皮肤情况。翻身时切忌推、拉、拖等动作，避免擦破皮肤。也可使用电动旋转床或翻转床来预防压疮，因较为轻便地帮助病人转换多种卧位，减轻护理人员的工作强度。,（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：将病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕、海绵垫或一些经特殊设计的垫褥，如交替充气式床垫、水褥、明胶床垫和羊皮垫等，可以使支持体重的面积加大且受力均匀，从而降低在隆突部位皮肤上所受压的压力。床上支架通常用于撑起盖被，减轻被褥对足部的压迫。将棉褥或软枕在床垫上留出空隙的方法，使易受压处悬于空隙中的“悬空法”，有利于减轻对骨隆突处的压力。,骨隆突处悬空法,water mattresses 充水软垫,褥疮克星,（3）正确使用石膏、绷带及夹板固定：衬垫应平整、松软适度。尤其要注意骨隆突部位的衬垫，仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况，认真听取病人的反应，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时修正。,(4）避免力学因素的综合作用：病人取半卧位时，床头抬高不超过45度，支起膝下支架，避免病人滑向床尾以减轻剪切力和摩擦力。,2、避免局部理化因素刺激,（1）保持皮肤清洁干燥：高热病人出汗后及时擦干，交更换衣裤和床单；大、小便失禁的病人，及时用温水清洗会阴部和臀部，并更换尿垫和床单，局部皮肤可以涂搽润滑剂，以保护、润滑皮肤，但有皮肤破溃者严禁使用。严禁让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。,（2）保持床单、被褥清洁、干燥、平整。定期更换床单、被套，及时更换污湿的被单。（3）不使用脱瓷的便器，使用便器时避免拖、拉动作，可以在便器边沿，垫柔软的布垫，避免皮肤直接接触瓷面（正确使用便器法见附1）,3、促进局部血液循环，定期为病人进行温水擦浴，按摩受压局部骨隆突处或协助病人做关节活动等，促进血液循环，改善局部营养。,4、改善机体营养状况，供给合理的营养和水分 良好的营养是改善病人营养状况，促进创面愈合的重要条件。在病情允许的情况下，给予病人高蛋白、高维生素的饮食，并补充矿物质，以增强机体抵抗力和组织修复能力。水肿病人应限制水和盐的摄入，脱水病人应及时补充水和电解质。,5、鼓励、协助病人增加活动量 尽可能避免给病人使用约束带和镇静剂，在病情许可的情况下，协助病人进行关节活动范围练习，维持关节的活动性和肌肉张力。鼓励病人及早离床活动，促进静脉回流，起到预防压疮的作用。,6、增加病人及家属有关的健康知识 通过健康教育使病人及家属了解活动及各项预防措施的重要意义，学会自行检查易发生压疮部位的皮肤状况，并能做出判断。学会利用简便可行的方法，如枕头、软垫等减轻皮肤受压程度，并能够按计划进行身体活动的锻炼。,六、压疮的治疗与护理,（一）瘀血红润期（I0压疮）,此期护理的关键在于去除危险因素，避免压疮进一步发展。主要措施为增加翻身次数，避免局部过度受压等。根据病人的情况，可用2%的碘酊涂擦局部皮肤，以促进血液循环，增加局部皮肤的干燥程度，并起到消毒和收敛的作用。此外，加强营养，改善病人的全身营养状况。,（二）炎性浸润期（II0压疮）,此期护理重点在于保护创面，预防感染。除采取上述措施避免损伤继续发展之外，对细小水疱用无菌纱布包扎，防止破溃，促进水疱自行吸收；大水疱应消毒局部皮肤，用无菌注射器抽吸泡内液体后，再用无菌敷料包扎；水疱若已破溃，露出创面，则应消毒创面及创面周围皮肤后，再用无菌敷料包扎。人工细胞生长膜是临床治疗压疮的一种新型生物制剂，涂于伤口表面后，可形成一层透明膜，允许氧气透入，并对上皮细胞的生长有促进作用，可加速创面愈合。,（三）溃疡期（III0压疮）,此期的治疗护理原则为解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长，治疗的基本方法是清创后用无菌敷料包扎。伤口可用生理盐水或3%氧化氢溶液冲洗，去除坏死组织，抑制细菌生长。为控制感染和增加局部营养供给，可在创面处覆盖浸有抗生素溶液或人血白蛋白溶液的纱布，或涂上胶原酶油膏后，用无菌敷料包扎，均有较好效果。一些中药膏剂、散剂，有促进疮面局部血液循环，促进组织生长的作用，也可以应用于压疮的治疗。,此外，可以应用氧气治疗压疮。其原理为利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织的有氧代谢，利用氧的气流将创面吹