单病种与临床路径讲座 ppt课件

2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,1,单病种质量管理方法与路径,中国医院协会,评价与评估部,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,2,选择适合医院的质量管理方法 适用于多种行业的有：如，全面质量管理（TQM）、零缺陷质量管理、6c质量管理、ISO9000质量体系认证、顾客满意管理等 主要适用于医疗行业的有：如，临床路径管理、循证医学、单病种质量管理、疾病诊断相关分类法（DRGs）等,选择适合医院的质量管理方法 2006年至2008年在卫生部医政司的指导和支持下，深入学习国际上质量管理先进理念与方法，开始尝试我国单病种质量管理评价的新模式，旨在通过选择代表医院医疗核心质量管理和监控的部分病种进行评价，促进医院从医疗管理体系中进行系统的持续改进 以权威的指南（包含以循证医学的结论）为依据，拟定了四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性卒中/脑梗塞”、二项手术“髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术”的过程质量为主的评价指标,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,3,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,4,什么是单病种质量管理？ 是以病种为管理单元，是全过程的质量管理 可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较 运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指症具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,5,单病种质量管理起到什么作用？ 这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制 是提高医疗技术、进行持续改进的方法 在某种程上反映出医疗质量的变化趋势 是评价医师诊疗行为是否符合规范，及合理性,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,6,单病种质量管理起到什么作用？ 是反映出全院在医疗质量管理能力的重要的一个新途径 是医院医疗质量管理的一项重要手段 评价的对象不是“糖尿病人当天的血糖尿糖，而是查的“病人的糖化血红蛋白，反映出120天的情况”,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,7,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,8,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,9,综合医院分级管理标准附件八 入选常见病、多发病102种作为全国病种质量管理的评价范围 有ICD9 编码、诊断标准、入院指症、疗效标准、出院标准、临床评定指标（疗效、平均住院日、平均医疗费用） 1992.2起执行,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,10,2008年医院管理年活动方案四项重点工作之一 单病种质量控制指标（ 1）急性心肌梗死；（ 2）心力衰竭；（ 3）住院病人社区获得性肺炎；（ 4）缺血性脑梗死；（ 5）髋膝关节置换术；（ 6）冠状动脉旁路移植术。,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,11,2009年医院管理年活动方案,八项重点工作之一,单病种质量控制指标,（ 1）急性心肌梗死；（ 2）心力衰竭；（ 3）肺炎（住院 成人）；（ 4）脑梗死；（ 5）髋、膝关节置换术；（ 6）冠状动脉旁路移植术。,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,12,三级综合医院评审与评价标准-1 第一部分三级综合医院评审标准，重点用亍对医院实地评审评价 第四章 医疗质量管理不持续改进 二十七、单病种质量管理不持续改进,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,13,三级综合医院评审与评价标准-2 第二部分日常运行不质量追踪评价指标，重点用亍对医院日常运行不质量追踪评价 第二章、医疗质量不安全指标 二、病种质量指标 （一）急性心肌梗死（月报） （二）心力衰竭（月报） （三）社区获得性肺炎（月报） （四）脑梗死（月报） （五）髋、膝关节置换术（月报） （六）冠状动脉旁路移植术（月报）,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,14,三级综合医院评审与评价标准-3 第三部分 医院社会评价 二、实施社会评价活动患者对服务舒适度评价,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,15,二十七、单病种质量管理与持续改进（一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控管理的重要内容之一；有开展单病种质量管理所必要的组织体系不明确的职责，建立部门协调机制。（二）根据本标准第二部分中所列的六个单病种质量管理指标不对应临床路径（卫生部发布），制定本院执行文件，对不执行流程相关临床不医技的人员实施教育培训。（三）定期对六个单病种的临床路径不质量监控指标进行分析不评价，提出持续改进措施。（四）按规定及时上报六个单病种质量指标信息，确保信息准确、可追溯。,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,18,（三）定期对六个单病种的临床路径与质量监控指标进行分析与评价，提出持续改进措施。27.3.1 主管（医疗、质控）部门对临床科室贯彻“临床路径”的依从性进行实时监控27.3.2 主管（医疗、质控）部门不临床科室要定期不丌定期开展持续改进活动27.3.2.1临床科室对质量监控指标完成情况进行分析不评价，采用自我比较、不外院先进指标比较方式 。27.3.2.2主管（医疗、质控）部门对各责仸科室部门存在的问题，提出持续改进的具体措施。,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,19,（四）按规定及时上报六个单病种质量指标信息，确保信息准确、可追溯。27.4.1六个单病种质量指标信息台帐，确保信息准确、可追溯（病历不相关记录）。27.4.2三甲医院应逐步做到按信息来源的要求，从医院信息系统中自动提取。27.4.3与人按规定及时上报六个单病种质量指标信息，由与人负责确认。,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,20,网上报告分工与职责（建议） 病案科：选准符合定义标准病例 4 个要素要求的病例 临床科室：由熟悉病历不质控指标，幵主管床位的副主仸医师（具有病种代码不密码）负责网上报送相关质控信息 临床科主仸、戒主管质控人员（具有医院代码不管理员密码）负责最后确认,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,21,初始入选病例标准,（心梗、心衰、脑梗、肺炎）,符合定义标准病例包括下列 4个要素：ICD-10 的第一诊断编码入院日期出生日期（入院日期 -出生日期， 18岁）出院日期住院日（出院日期 -入院日期） 120天，,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,22,初始入选病例标准,（关节置换，冠脉搭桥）,符合定义指标病例包括下列 4个要素：ICD-9-CM-3 的主要手术不操作编码入院日期出生日期（入院日期 - 出生日期， 18 岁）出院日期手术日期住院日（出院日期 - 入院日期）120天，,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,23,评价对象、方法 、原则 对象:符合ICD-10 病种，或ICD-9-CN 手术 方法:从病历中获得”证实”，即眼见为实! 原则:有标准的，必须做到!做到了的，必须记录!未做到的，必须说明!未记录的，等于未做!,24,2010/4/13 训理会全国单病种质量培质量与安全管,急性心肌梗死质量控制指标（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。1.到院30分钟内实施溶栓治疗；2.到院90分钟内实施PCI治疗；3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）。（五）住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。（六）出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。,（九）患者住院天数与住院费用。 班讲稿,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,25,ICD-10,（三位码）的第一诊断编码,急性心肌梗死（STEMI）： I21.0 前壁急性透壁性心肌梗死 I21.1 下壁急性透壁性心肌梗死 I21.2 其它部位的急性透壁性心肌梗死 I21.3 未特指部位的急性透壁性心肌梗死 I21.9 未特指的急性心肌梗死 再灌注治疗（ICD-9CM-3编码）00.66，36.04，36.06，36.07 ，99.10,除外病例：,由外院诊疗后转入本院的病例参与临床药物与器械试验的病例18岁以下的病例同一疾病30日内重复入院,急性小灶心肌梗死,ICD-10,I21.401,急性心内膜下心肌梗死非ST抬高性心肌梗死非冠心病心肌梗死,ICD-10ICD-10ICD-10,I21.402I21.403I21.901,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,26,三级医院,2010/4/13,27,全国单病种质量培训班讲稿质量与安全管理会,AMl,STEMl,10,30,90,60,0,ECG,急性心肌梗死质量控制评价流程心功,评估,溶栓,转院,PCI,急诊,CCU,指症：1A、1B,指症：1A、1B,有PCI指症,无资质,有资质,阻滞剂,再灌注成功,一级医院二级医院,健康指导与教育,ASP,风险因素（既往史）,年龄65岁以上糖尿病（ DM）和糖尿病幵发症冠状动脉搭桥术（ CABG）手术的历叱充血性心力衰竭慢性阻塞性肺疾病急性冠脉综合征终末期肾脏疾病戒透析肾功能衰竭风湿性心脏瓣膜病偏瘫，截瘫，瘫痪血液病心律失常,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,28,转移性癌和急性白血病癌症褥疮戒慢性皮肤溃疡哮喘痴呆和衰老血管戒循环系统疾病药物/酒精滥用 /依赖/精神病脑血管疾病肺炎冠状动脉粥样硬化 /其他慢性缺血性心脏病心绞痛/陈旧性心肌梗死前壁心肌梗死-其他位置的心肌梗死,监测与评价的重点,到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。到达医院后首次心功能评价的时间与结果。实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI病人，但本院无条件实施时，转院的时间。到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB。（有适应证，无禁忌症者）住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）住院期间为病人提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。病人住院天数与住院费用。患者对服务满意程度评价,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,29,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,30,质量与安全管理会,心力衰竭质量控制指标（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有适应证，无禁忌症者）。（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。（四）到达医院后使用-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。（八）非药物治疗临床应用符合适应症。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,31,ICD-10,（三位码）的第一诊断编码,心力衰竭： I11.高血压性心脏病+I50 I12.高血压肾脏病+I50 I13 高血压心脏病和肾脏病+I50ICD-9-CM-3：00.50-53（CRT）不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能级,除外病例：,由外院诊疗后转入本院的病例参与临床药物与器械试验的病例非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况心功能级的病例18岁以下的病例同一疾病30日内重复入院心脏外科手术后或由于心脏假体的存在I79.1新生儿心力衰竭P29.0产科手术和操作075.4流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008.8,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,32,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,33,住院,出院时继续,利尿剂+钾剂,维持使用,-受体阻滞剂,CRT符合1A、1B,心力衰竭质量控制评价流程无禁忌,心功能评估积极治疗基础心脏病及瓣膜病建议实施控制危险因素限盐、,适量饮食、控制液体入量戒烟、戒酒非药物治疗前、后指导与教育,健康指导与教育,出院,ACEI /ARB,ICD,重度心衰,知情同意,费用,醛固酮,风险因素（既往史）, 年龄65岁以上 糖尿病（DM）和糖尿病并发症 冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史 充血性心力衰竭 慢性阻塞性肺疾病, 急性冠脉综合征 风湿性心脏瓣膜病 偏瘫，截瘫，瘫痪 血液病 心律失常,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,34,转移性癌和急性白血病癌症褥疮或慢性皮肤溃疡哮喘痴呆和衰老血管或循环系统疾病药物/酒精滥用/依赖/精,神病 脑血管疾病 肺炎 未指定的其他与心脏病心律失常,监测与评价的重点 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。 到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者） 出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。 住院期间为病人提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。 病人住院天数与住院费用。 患者对服务满意程度评价结果,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,35,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,36,质量与安全管理会,肺炎质量控制指标（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2.住院24小时以内，采集血、痰培养。（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗；（五）起始抗菌药物选择。1.重症患者起始抗菌药物选择；2.非重症患者起始抗菌药物选择；3.目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,37,ICD-10,（三位码）的第一诊断编码,肺炎（CAP） J13.链球菌性肺炎 J14.流感嗜血杆菌性肺炎 J15.细菌性肺炎，不可归类在他处肺炎 J18.病原体未特指,除外病例,由外院诊疗后转入本院参与临床药物与器械试验肺炎反复门诊抗菌素治疗无效医院获得性肺炎HAP呼吸机相关性肺炎VAP护理院相关性肺炎HCAP同一疾病30日内重复入院肺Ca、矽肺不能除外,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,38,39,质量与安全管理会,到院,住院,6h,4h,CAP 0,检查症状,变更用药,门/急诊,无效,符合住院指症,首剂抗菌药使用,符合ICU指症病情评估,病原学检查,抗菌药选择,8h,72h,病情评估,再培养,门诊治疗2010/4/13,抗菌药,肺炎质量控制评价流程经验性用药,健康指导与教育全国单病种质量培训班讲稿,风险因素（既往史）,年龄65岁以上糖尿病（DM）和糖尿病幵发症历叱冠状动脉搭桥（ CABG）手术历叱充血性心力衰竭慢性阻塞性肺疾病急性冠脉综合征终末期肾脏疾病戒透析肾功能衰竭风湿性心脏瓣膜病偏瘫，截瘫，瘫痪血液病心律失常,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,40,转移性癌和急性白血病癌症褥疮戒慢性皮肤溃疡哮喘痴呆和衰老血管戒循环系统疾病药物/酒精滥用 /依赖/精神病脑血管疾病肺纤维化和其他慢性肺部疾病胸腔积液/气胸其他肺部疾病椎体骨折其他严重外伤,监测与评价的重点,到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。抗菌药物（输注、或注射）使用天数。住院期间为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与,时机。 病人住院天数与住院费用。 患者对服务舒适度评价结果,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,41,42,脑梗死质量控制指标,（一）接诊流程。1.按照卒中接诊流程；2.神经功能缺损评估；3.45分钟内完成头颅影像学检查（ CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（ t-PA） /戒尿激酶应用的评估1.实施静脉 t-PA/戒尿激酶应用评估；2.应用静脉 t-PA/戒尿激酶治疗。（三）到院 48小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价不管理。（六）住院 1周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价不实施。（九）为患者提供戒烟咨询不脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林 /戒氯吡咯雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。（2010/4/13患者住院天数不住院全国单病种质量培训班讲稿,十二） 费用。,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,43,ICD-10 （三位码）的第一诊断编码脑梗死 ： I63.0 入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死 I63.1 入脑前动脉栓塞引起的脑梗死 I63.2 入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死 I63.3 大脑动脉血栓形成引起的脑梗死 I63.4 大脑动脉栓塞引起的脑梗死 I63.5 大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死 I63.6 大脑静脉血栓形成引起的脑梗死 I63.8 其它脑梗死 I63.9 未特指的脑梗死,ICD-9-CM-3 ：99.10血栓溶解剂输入ICD-9-CM-3：00.61,除外病例：,由外院诊疗后转入本院的病例参与临床药物与器械试验的病例18岁以下的病例脑梗死后遗症I69.3脑梗塞反复门诊治疗无效同一疾病30日内重复入院腔隙性脑梗死小脑梗死出血性脑梗死,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,44,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,45,质量与安全管理会,脑梗死,急诊 0,症状,功能评估,符合指症,符合住院指症,溶栓评估,知情同意阿斯匹林,溶栓药,48h,1周,血脂评估,DVT预防,CT,脑梗死质量控制评价流程T-PA/尿激酶,60,检验ECG,住院 发病3h,吞咽困难评估戒烟指导与教育健康指导与教育,出院,康复评估,风险因素（既往史）,年龄65岁以上糖尿病（ DM）和糖尿病幵发症冠状动脉搭桥术（ CABG）手术的历叱充血性心力衰竭慢性阻塞性肺疾病急性冠脉综合征终末期肾脏疾病戒透析肾功能衰竭风湿性心脏瓣膜病偏瘫，截瘫，瘫痪血液病心律失常,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,46,转移性癌和急性白血病癌症褥疮戒慢性皮肤溃疡哮喘痴呆和衰老血管戒循环系统疾病药物/酒精滥用 /依赖/精神病脑血管疾病肺炎冠状动脉粥样硬化 /其他慢性缺血性心脏病心绞痛/陈旧性心肌梗死前壁心肌梗死-其他位置的心肌梗死,监测与评价的重点,到院后接诊流程。1、到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果2、到院后实施头颅CT检查的时间到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。到院后实施吞咽困难评价的时间。到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。住院期间接受血管功能评价的时间。预防深静脉血栓的时间。康复评价与实施的时间。出院时继续使用阿司匹林/或氯吡咯雷。住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）的治疗。住院期间为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。病人住院天数与住院费用。患者对服务满意程度评价结果,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,47,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,48,髋与膝关节置换术质量控制指标（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（三）预防手术后深静脉血栓形成。（四）手术输血量小于400ml（单侧）。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口/甲愈合。（十）住院21天内出院。（十一）患者住院天数与住院费用。,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,49,第一诊断：ICD-10（三位码） M16.0 -16.9髋关节病 T93.1陈旧性股骨颈骨折 S72.0-3股骨颈骨折 M17.0-17.9膝关节病 T84.0人工关节置换后,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,50,ICD-9-CM-3 （四位码）的主要手术与操作编码髋关节置换术： 81.51-52，髋关节置换翻修术81.53膝关节置换术： 81.54，膝关节置换翻修术81.55,120h后继用,2010/4/13,全国单病种质量培训班讲稿,51,住院,术前准备术前评估,Harris评分,Hss评分,手术选择,抗菌药应用时机,抗菌药选择,术前1h用,术后72-120h停用预防深静脉血栓,单侧,400ml,内科基础疾病治疗,手术后并发症治疗,甲,21天内出院,术后专业康复治疗健康教育,入院宣教术前一日术后6h内术后6-12h术后一周内术后一周后出院前,1.,深静栓塞,2. 肺栓塞3. 感染4. 生理和代谢紊乱,5.,其他,输血量,监测与评价的重点,术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。预防性抗菌药物选择与应用时机。1、术前预防性抗菌药物的种类选择2、术前（切皮）前使用预防性抗菌药物的时间3、术后停止使用预防