焦虑症的识别.doc

焦虑症神经官能症神经官能症又名神经症。是一组精神障碍的总称，包括强迫症、焦虚症、恐怖症、躯体形式障碍等等，患者深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础临床上一般采用百合清脑静神剂治疗。病程大多持续迁延或呈发作性。病程不足3个月或仅有一次短暂发作者称为（neurotic reaction）。神经症常见类型按照中国原CCMD-2R精神诊断手册，常见的类型有神经衰弱、焦虑性神经症、恐怖性神经症phobic disorders、强迫性神经症obsessive-compulsive disorders 、抑郁性神经症、疑病性神经症、癔症hypochondriasis等。 但在2001年4月出版的中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）中，将抑郁性神经症、癔症hypochondriasis从神经症中分出并另外分类，其中抑郁性神经症改名为“恶劣心境”，与抑郁发作、躁狂发作、双相障碍、环性心境障碍一同归为“心境障碍”一类，而癔症则成为一个单独分类，分为癔症躯体性障碍和癔症精神性障碍两种（旧称“转换障碍”和“解离障碍”）。另外，疑病症降级为一个亚型，与躯体化障碍、躯体形式自主神经紊乱、躯体形式疼痛障碍一同归入躯体形式障碍列于神经症分类中。其中神经衰弱已作为一个过渡性诊断，实际临床中很少使用。因此，目前神经症的分类主要有： 焦虑症、恐怖症、强迫症、躯体形式障碍、其他或待分类的神经症。 焦虑症焦虑症的主要症状为焦虑的情绪体验、自主神经功能失调及运动性不安。临床上常见有急性焦虑和慢性焦虑两种表现形式。急性焦虑即惊恐发作。这是一种突如其来的惊恐体验，仿佛疯狂将至、死亡将至。患者宛如大祸临头、濒临末日，惊恐万状、四处呼救。惊恐发作伴严重的躯体症状，主要有3 个方面：心脏症状：胸痛、心悸；呼吸系统症状：呼吸困难、胸腔压迫感，严重时有窒息感；神经系统症状：头痛、头晕、感觉异常，也可有全身发抖或四肢瘫软。急性焦虑发作通常突发突止，一般持续数十分钟便自行缓解，发作过后患者仍心有余悸，虚弱无力。有的患者需经若干天才能完全恢复。反复发作者往往有预期焦虑，担心症状再发导致不治身亡。慢性焦虑又称广泛性焦虑。是焦虑症最常见的表现形式。患者长期感到紧张和担心。做事心烦意乱，没有耐心；与人交往时紧张不安，无法静心；遇到突发事件时惊恐失措、六神无主，极易往坏处想；即便是休息时，也坐卧不宁，担心飞来横祸。患者如此惶惶不可终日，并非由于客观存在的实际威胁，而纯粹是一种连其自己也难以理喻的主观过虑。伴有自主神经功能失调的症状，表现为心悸、心慌、出汗、胸闷、气促、口干、便秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白，有的病人还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等症状。伴有运动性不安，主要包括舌、唇、指肌震颤，坐立不安、搓手顿足、肢体发抖、全身肉跳、肌肉紧张性疼痛等。焦虑症的诊断按照第3 版中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)，焦虑症系神经症的一个亚型，首先须符合神经症的特点，即具有一定的人格基础，起病常受心理社会因素的影响；症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整，病程多迁延。焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症，主要分为惊恐发作和广泛性焦虑两种。惊恐发作的诊断标准症状标准除了具备神经症的特征以外，还必须以惊恐发作为主要临床相。症状特点符合以下4 项：发作无明显诱因、无相关的特定情景，发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有濒死恐惧、失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清楚，事后能回忆。严重标准病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。病程标准在1 个月之内至少有3 次上述发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1 个月。排除标准排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。广泛性焦虑的诊断标准症状标准除了具备神经症的特征外，还必须以持续的广泛性焦虑为主要临床相。表现符合下述2 项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。严重标准社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。病程标准符合上述症状至少6 个月。排除标准排除甲亢、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应；排除强迫症、恐惧症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。焦虑症的鉴别诊断1、正常的紧张与病理性焦虑不同，正常的紧张所表现的是对现实客观威胁的一种情绪反应，这种情绪反应与现实威胁相适应。其特点是焦虑的强度与现实威胁的程度相一致，并随现实威胁的消失而消失，因而具有适应性意义，它有利于个体动员身体的潜能和资源来应对现实的威胁。因此，一定的焦虑是人类适应和解决问题的基本情绪反应。2、躯体疾病伴发的焦虑症状凡继发于躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。多种内科疾病可有焦虑表现，尤以心血管疾病和内分泌疾病多见。躯体疾病伴发的焦虑状态可见于急性心肌梗死、冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、库欣综合征、脑血管疾病、痴呆、更年期综合征、肺栓塞等。类惊恐发作可见于阵发性心动过速、嗜铬细胞瘤、二尖瓣脱垂、甲状腺功能亢进、自发性低血糖、颞叶癫痫等。必须熟悉这些疾病的特有症状和体征，详细询问病史、仔细体格检查、必要的实验室检查有助于明确诊断。3、药物伴发的焦虑症状临床上广泛使用激素类药物后，药物引起的焦虑症状不再罕见，只要询问时不忽略服药史，鉴别不难。如果诊断可疑，激素应减量或停用进行观察。可卡因、大麻、海洛因的服用或戒断都可引起焦虑状态及自主神经功能紊乱，甚至出现典型的类惊恐发作。抗精神病药可引起焦虑，因此在精神科临床工作中时刻要记住药源性焦虑的可能。4、精神疾病伴发的焦虑症状焦虑可见于任何精神疾病，这种焦虑情绪是原发精神疾病的症状之一。通过病史采集及精神检查发现，除了焦虑之外还伴有其他精神病性症状，能够获取原发疾病的依据，此时不应诊断为焦虑症。1）焦虑症与抑郁焦虑和抑郁是有密切关系的两种精神病理状态。慢性焦虑病人可有继发性抑郁，慢性抑郁症病人可有继发性焦虑。按照等级制诊断原则，抑郁症是较高等级，焦虑症是较低等级。诊断焦虑症必须排除抑郁症，而诊断抑郁症时无需排除焦虑症。焦虑症与抑郁常常同时存在，有时难分伯仲，而鉴别时完全不必考虑以何者为主而定诊断。1 个病例即使焦虑症更明显，只要它符合抑郁症的诊断标准，就应该诊断为抑郁症。理由之一是抑郁更易导致绝望、自杀，后果严重。也有人诊断为焦虑抑郁混合状态。2)惊恐发作与恐惧症恐惧症主要分为单一恐惧、场所恐惧和社交恐惧。惊恐发作与单一恐惧的鉴别不难，后者的恐惧是针对现实中某种特定的对象(如利器、昆虫、带有绒毛的物体等)，并伴有回避行为。但惊恐发作有时则与场所恐惧难以鉴别。场所恐惧的焦虑发作只出现在特定的场所，伴有明确的回避行为，而少有典型惊恐发作的主观体验和躯体症状。惊恐发作患者常常伴有明显的社交回避，须与社交恐惧鉴别。社交恐惧患者通常是在与人接触的社交环境中出现焦虑，少数严重的患者可达到惊恐发作的程度，但缺乏典型惊恐发作时的濒死体验和预期性焦虑，无自发的惊恐发作。3)广泛性焦虑与强迫症广泛性焦虑与强迫症表现为对日常生活事件过分担心和焦虑，易与强迫症的某些强迫观念混淆。鉴别要点是，后者表现的担心和焦虑具有强迫观念性质，即自我抵抗、欲罢不能的体验；无自主神经症状或运动性不安。4)惊恐发作与癔症癔症发作有时可以出现类似惊恐发作的一些症状，如突然发病、多种躯体不适感、缓解较快，发作间期可无症状等。惊恐发作与癔症的最大的差异是，癔症患者缺乏惊恐发作的极度焦虑、痛苦的精神体验，也没有对再次发作的预期焦虑、恐惧。相反，癔症患者更多的表现为对症状缺乏足够的关注和痛苦的情感反应。发病前的心理社会因素、病前的人格特征有助于鉴别诊断。5)焦虑症与创伤