危重症监护.doc

危重症监护第一节重症监护病房一、 重症监护病房的概述（一）、重症监护病房重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）作为危重病医学专科的临床基地，是医院中危重病人和某些手术后高危病人的集中管理单位，其病人来自临床各科，也是医院临床各科室的坚强后盾。只要患者的生命体征不稳定、有生命危险就应该送入ICU进行监护治疗。也可以这么说ICU是医院危重病人的最后一道防线。危重病医学的特征决定了ICU对危重病患者，必须在连续、动态和定量监护观察的同时，对病人进行积极治疗。处理上既要做到快速、连续，又要准确、精细和全面，以最大限度挽救患者的生命。ICU为危重病患者原发病的治疗创造了时机，使一些原来不能治疗的疾病或不能进行的手术变成了可能。ICU既要承担院前急诊、又要承担院内各科的危重病患者的救治，而且院内的危重病患者是ICU的主要病人来源。危重病人生命支持技术水平，也就是ICU技术水平的高低，直接影响到一所医院的抢救治疗水平，是体现医疗功能强弱和形成医院之间技术水准差别的最重要因素之一，因此危重病医学作为一门新兴的独立医学学科、ICU作为一个独立的医疗单元，目前也已经成为现代化医院的主要标志之一。2009年，卫生部批准各个医院可以成立重症医学科，这标志着危重病得到进一步的发展。随着急诊医疗服务体系（EMSS）的发展，目前形成了院前急救-急诊科（急救中心）-重症监护病房(或专科病房)为一体的发展模式，这更说明重症监护病房在EMSS中的重要地位。但并不是说ICU是EMSS的特有形式，全国各个医院有着不同形式的ICU。（二）、重症监护病房（ICU）的形式随着重症监护医学的发展，几乎各个领域如心血管、呼吸、肾病、创伤等均有危重病患者，便于对危重病人实施更好的管理，以挽救患者生命和器官功能为目的，各个专科也成立了相应的重症监护病房。比如内科重症监护室（Medicine Intensive Care Unit, MICU）,外科重症监护室（Surgury Intensive Care Unit, SICU）,心脏监护病房（Cardic Care Unit, CCU），呼吸监护室（Respiratory Intensive Care Unit，RICU）等等。近几年，随着急诊医疗服务体系的不断发展，在很多大型综合型医院成立了急诊重症监护室（Emergency Intensive Care Unit, EICU）。同时，随着医学的发展和不断要求，有些医院不断的扩大重症监护室的规模，发展为重症监护科。二、重症监护室的设置 随着医学的不断发展，重症医学也越来越受到人们的重视，近些年得到了很快的发展，但由于我国地区性差异较大，各地区重症监护室的设置有着很大的差别。为了统一各地区重症监护室的规模，故出台了2008年重症监护室的指南。 根据指南，三、重症监护室的收治对象 ICU着重监护病人的生命功能，并维持生命的稳定性，仅收治有生还希望的患者，不收治传染病、精神病和需要长期治疗的慢性病人，尤其是急诊重症监护室(EICU),因涉及多个学科，交叉学科，收治对象更应以急性起病为特点的危重病患者，多以可逆性患者为主。 其中包括1、 心肺复苏术后的患者，进行基本生命支持(BLS)措施和高级生命支持后，在进行复苏后生命支持的过程中，往往需要在重症监护室进行，主要针对其血液动力学、呼吸功能、脑功能进行进一步的支持。2、 多器官功能障碍综合征；多器官功能障碍综合征由于各种原因导致多器官的功能不全，往往既有急性，序贯性损伤和可逆性的临床特点，进行积极的生命支持和监护对患者非常有好处。3、 休克：无论是低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克均应进行积极的监护和治疗。4、 呼吸衰竭，当患者由于各种原因导致患者出现呼吸衰竭，无论是急性呼吸衰、慢性呼吸衰竭急性发作、神经肌肉疾病所致的呼吸衰竭，均需要通气功能支持，在监护室更能提供给患者良好的呼吸监护和通气支持。5、 致命性的心血管疾病：包括急性心肌梗塞，致命性心律失常、急性左心衰竭、肺动脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤等，均需要进行积极的血液动力学监护。6、 单一脏器的急性功能不全：包括急性肝功能不全、急性肾功能不全、急性的凝血功能障碍等。7、 急性中毒：各种由于化学性或神经性毒物所造成的重度中毒，如重度的有机磷农药中毒，重度的镇静安眠药中毒、百草枯中毒、毒蛇、毒虫咬伤等。8、 严重的创伤：随着目前创伤的发病率不断发生，越来越多的多发伤、联合伤等严重创伤的患者均应进行有效的生命监护。9、 大手术后：实施全麻的患者，行移植术后、心脏手术术后、大面积烧伤患者等均需要进行生命监护。10、 致命性症状诊断不清的患者：比如昏迷、胸痛、大咯血、上消化道出血、呼吸困难等诊断不清需要进行生命监护和支持的患者。11、 其他:包括各种代谢危象；糖尿病酮症酸中毒，糖尿病高渗性昏迷、严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱、严重的营养不良合并其他合并症等。总之，对于进入重症监护室的患者应是危及生命的疾病或者是可能危及生命需要进行多系统管理的患者，其中包括血液动力学管理、呼吸功能管理、体液和代谢的管理、肝肾功能的管理、神经系统的管理等诸多方面。第二节危重症监护 对进入重症监护室的危重患者进行监护，其主要是为了形成一个动态的观察患者变化，其目的主要是对患者病情危重程度的评估，持续不断的测定患者关键参数的变化，形成动态观察；判断患者的预后；提供治疗的依据和判断治疗的效果。 一、血液动力学监测（一）心率和心律： 1、心率 根据诊断学的知识，我们均知道心率值为60-100次/分。在监护过程当中，心率是一般的监测项目之一，但其却有着重要的临床意义。 是平均动脉压的一个决定性因素通过平均动脉压（MAP）=心输出量（CO）外周阻力(SVR)=每搏输出量（CI）心率(HR)外周阻力(SVR)这个公式，可以看出心率的快慢直接影响着平均动脉压的水平。可以计算休克指数，对休克的诊断具有一定的参考价值休克指数=心率/收缩压。当患者休克指数0.5时，说明患者无休克，当在休克指数在0.5-1时说明患者可能存在休克，当休克指数1时说明患者存在休克。当患者心率在短期内（数分钟-数小时）升至150次/分或者降至50次/分时，往往提示患者的预后不良，需要进行积极的干预治疗。一个危重病患者的心率骤降往往预示着患者即将出现心跳骤停。需要注意的是，在动态观察心率的过程当中，需要排除由于交感兴奋或迷走兴奋所引起增快和减慢。2、心律心电监护可以显示单个导联或多个导联的心脏节律，对于判断致命性心律失常，如室颤、室速、电-机械分离、房室传导阻滞等具有重要的临床意义。亦可以对某些心律失常具有良好的预警作用，如室早、低钾性U波等。其次可以对ST段改变T波的改变有着较好的监测意义。（二）动脉血压动脉血压做为血液动力学的一般监测项目，是器官灌注的重要的决定因素之一，低血压会导致组织的灌注不足，我们均知道血压的正常值是收缩压/舒张压为90-139/60-89mmHg，但患者的器官灌注是否能够充足决定于患者的平时血压水平。根据监测途径的不同可分为无创动脉血压和有创动脉血压。 1、无创动脉血压 临床上常使用心电监护仪或者手动测量，是间断的测量动脉血压。这种测量方法可能导致较大的动脉血压的误差，即将原本血压高的患者测量成低血压，也可能将血压低的患者测量为高血压。不适应于血液动力学不稳定的患者。 造成动脉血压误差的原因主要跟无创血压的测量袖带有关。袖带长度应该是测量部位胳膊周长的2倍，宽度应该是测量部位胳膊周长的40%。袖带的宽度对无创血压的精确性影响较大，袖带过窄可能导致出现高估血压的现象，袖带过宽可能导致低估血压的现象。其次，造成患者动脉血压误差的原因还与患者的体位有关，若患者测血压时处于侧位，则可能出现血压高估或低估的现象。 无创动脉血压的并发症尺神经受损；肢体的浮肿；长期压迫出现瘀点和瘀斑；起泡；所以在使用无创血压的测量过程当中应定期进行松解以免并发症的出现。 2、有创动脉血压 是通过动脉穿刺和置管后，对接压力传感器，进行测量，对于血液动力学不稳定的患者均应行有创动脉血压的监测。其可以进行持续性的动脉血压的监测，并可监测动脉波形，正常的动脉波形可以反应出收缩压、舒张压、脉压和平均动脉压的水平。相对无创血压的测量，有创血压的测量是精确的。 穿刺的部位有桡动脉、足背动脉、肱动脉、股动脉等，常以桡动脉为首选。 有创血压的监测偶可出现误差，主要由于动脉血压与传感器的位置有关，当传感器高于躯体时，监测的动脉血压往往被低估，当传感器低于躯体时，监测动脉血压往往被高估。 禁忌症：Allen试验阳性者禁行同侧桡动脉的穿刺；局部出现感染者应避免穿刺或更换测压的部位。 有创血压的并发症主要与穿刺有关：穿刺部位感染；穿刺部位的出血和血肿；穿刺部位血栓形成。 无论采用无创血压监测和有创血压监测，均应注意以下事项： 在监测无创血压和有创血压的同时，第一时间需要观察对比两者之间的差值； 动脉血压是否能满足患者的灌注压决定于该患者平时的血压水平。课堂互动：提问：一位患者平日的血压为160/100mmHg，急诊入院当时测量血压时为110/60mmHg，是否是正常的。解释：测量的血压根据诊断标准是处于正常的范围，但我们在进行血压监测的过程中，对血压是否正常进行判断时，不能仅仅局限于患者的血压水平，还要参考患者的脉搏是否有利，有无心率快、全身花斑以及肢体末端的温度综合判断。该患者应高度怀疑是否存在休克 对于任何收缩压90mmHg的患者，我们均需要将其视为危重病人，密切观察患者病情。指点迷津：收缩压小于90mmHg或平均动脉压小于70mmHg，预示患者病情危重，需要警惕。(三) 中心静脉压(central venous pressure, CVP)监测1、定义：中心静脉压(CVP)是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标，在临床上引用广泛。2、中心静脉压(CVP)的测定：主要是通过中心静脉穿刺置管的途径来实现。中心静脉穿刺的途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。将中心静脉的导管尖置于上腔静脉与右心房的交界处。穿刺成功后接压力换能器通过心电监护进行测量。其正常值为6-12cmH2O。 CVP测定的部位应将换能器平行于患者右心房的水平，即平卧位时，取腋中线与第四肋间交接水平。 3、中心静脉压(CVP)的临床意义和应用 CVP是监测静脉回流和心脏充盈是否匹配的良好指标。可以反映患者血容量的重要指标，当CVP降低时提示有效血容量不足。CVP增高的影响因素很多，其中，包括肺动脉高压、三尖瓣反流、右室顺应性下降，正压机械通气等因素。 CVP能反映静脉血液回流与心脏搏出之间的关系。因为CVP主要反映右室舒张末压，可以间接的反映肺静脉压和左心房压力的改变。 CVP可以指导对液体复苏的患者进行容量负荷试验。4、因为在进行CVP监测时，CVP的值受到诸多因素的影响，同时监测患者的血压时可以更加准确的反应患者的血液动力学监测。（四）肺动脉漂浮导管监测（Swan-Ganz导管）肺动脉漂浮导管由Jeremy Swan和William Ganz等人设计并引入临床应用，所以称之为Swan-Ganz导管。是指带有漂浮球囊的导管监测左心室的充盈压。1、应用指征：Swan-Ganz导管适用于血液动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。对任何原因引起的血液动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况下，均有指征应用Swan-Ganz导管。2、适应症左心功能不全(EF40或CI2.0L/min.m2 )心源性、低血容量感染性休克或多脏器功能衰竭严重缺血性心脏病近期心肌梗塞或心绞痛不稳定严重休克（心源性休克、感染性休克和严重创伤性休克）大量失血或体液改变低心排综合征心脏大血管手术估计伴大出血或大量体液丧失右心衰、肺动脉高压、严重腹水和慢性阻塞性肺疾患血流动力学不稳定需用强心药或LABP维持3、绝对禁忌症绝对禁忌证指PAC操作困难，或可能发生严重并发症，甚至引起死亡。 三尖瓣或肺动脉瓣狭窄：PAC不能通过三尖瓣或肺动脉瓣狭窄的瓣膜，即使偶尔通过狭窄部位，也可加重阻碍血流通过。 右心室或右心室内肿块（肿瘤或血栓形成）：插管时不慎，可致肿块脱落而引起肺栓塞。 法乐四联症：右心室流出道十分敏感，PAC通过肺动脉时，常可诱发右心室漏斗部痉挛而使紫绀加重。4、肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）所能监测的血液动力学参数通过Swan-Ganz导管可获得血液动力学参数主要包括三个方面：压力参数（包括右房压、肺动脉嵌顿压、肺动脉压）、流量参数（主要为心输出量）和氧代谢方面的参数（混合动脉血标本）。以这些参数为基础，结合临床常规检查，通过计算可以获得更多的相关参数，常用的血液动力学参数及参考范围见表6-1表6-1 血液动力学参数 在此主要介绍一下混合静脉血氧饱和度（SvO2）是反映组织氧摄取情况的指标，可以评估心输出量、动脉血氧饱和度、血红蛋白和机体氧耗的变化。混合静脉血氧饱和度（SvO2）若出现下降，则提示有组织缺氧。5、肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）监测过程中常见的并发症心律失常：一般以室早为多见，发生率约为10%，当导管插入右心室后若出现持续性心律失常，将导管退回至右心房，心律失常即可消失。气囊破裂：导管多次使用、留置时间过长或频繁的过量充气，就会导致气囊破裂。血栓形成和栓塞：导管周围的血栓形成，可阻塞静脉，出现上肢水肿，颈部疼痛或静脉扩张的病人，提示有深静脉血栓形成。 肺栓塞 导管扭曲、打结、折断：主要是由于导管多次使用或导管本身质量问题。 肺动脉破裂和出血：多见于肺动脉高压和血管病变的患者。临床表现可以出现大量咯血。 感染：主要发生在局部穿刺点和切口处，常见原因为无菌操作不当引起。（六）心输出量监测和脉搏波形轮廓心排血量监测（PiCCO） 随着心输出量监测技术的发展，近年来心输出量持续监测技术的进步、设备的完善，心输出量监测的用途愈发广泛。在临床上常用超声多普勒设备测量升主动脉血量，以此来计算心输出量。但其缺乏持续监测心输出量的可能。随着监测技术的不断发展，目前一种较新的微创心排血量监测方法越来越得到临床的广泛应用，此种技术就是脉搏波形轮廓心排血量监测（PiCCO）1、概念：脉搏波形轮廓心排血量监测（PiCCO）是一种持续的监测脉搏曲线心排血量并能对心脏前负荷和血管外肺水进行监测。PiCCO技术由经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管。2、原理：PiCCO技术通过中心静脉内注射指示剂后, 动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线，整合计算脉搏曲线下面积的积分值使用Stewart-Hamilton公式而获得心输出量。3、方法：进行中心静脉置管；放置PULSIOCATH动脉导管；将PULSIOCATH动脉导管与温度稀释结合动脉搏动、曲线分析心排血量模块相连；做三次经肺温度稀释法测量对脉搏曲线心排血量测量做校正，然后根据脉搏曲线变化可以持续监测。4、优点操作简便持续测定CO评价前负荷及对扩容的反应评价血管外肺水5、心输出量监测的临床意义监测心泵功能心排血量前负荷、后负荷、心肌收缩力、每搏量和心率决定，如前负荷降低，后负荷增加，心肌收缩力减弱，则每搏输出量减少，如心动过速或过缓以及心律失常均可引起心排血量的减少。血液动力学参数的计算。氧供需平衡的指标。（七）其它血液动力学监测指标1、体温和皮温患者的体温和皮温往往预示着患者的血液动力学状态是否良好，当患者血液动力学不稳定时，往往患者的体温或皮温得不到正常的反应，当患者血液动力学稳定后，体温才得以正常的体现，若体温在血液动力学纠正后出现骤然上升，往往预示着患者有严重感染的存在。肢体末梢的温度往往可以反映肢体灌注的指标之一，在进行危重病人的监测时，需要定时检查患者肢体末梢的温度的颜色，若出现肢体末梢发凉或发绀，往往提示灌注不足。2、尿量尿量也是血液动力学监测中的重要指标，往往反映患者的肾脏灌注水平，考虑与以下因素有关全身有效容量不足，当患者全身有效容量不足时，患者尿量也会突然减少，甚至会出现无尿的状态。肾脏的灌注压不足，当患者平均动脉压60mmHg，时，往往会造成患者平均动脉压不足，会使患者通过肾脏的血流量明显减少而出现尿量减少。指点迷津：1、 当患者尿量小于0.5ml/kg/h时，提示患者病情危重，预后不良。2、在就诊过程当中，对于导尿患者。若出现尿量突然减少，比如第一个小时为100-150ml,第二个小时为30ml，需要检查尿管有无阻塞。3在就诊过程中，当患者处于少尿或无尿状态时，排出尿路梗阻的因素，首先应行液体复苏试验判断患者血容量，若血容量不足后，需要考虑平均动脉压是否适合患者。二、呼吸功能的监测（一）呼吸频率、呼吸幅度及节律1、呼吸频率呼吸频率是评价危重病的一个较好的敏感指标，也是临床床旁观察的一个基本指标。当呼吸频率24次/分或8次/分，均提示患者呼吸功能不全的可能。尤其是当呼吸频率小于8次/分时，患者可能发生呼吸骤停。在临床上，一个呼吸频率很快的患者突然出现减慢，要警惕患者出现呼吸停止的可能。2、呼吸幅度和节律严重的呼吸幅度和节律的变化，如浅速呼吸要比相同潮气量的深而慢的呼吸效率差，表明患者的呼吸的代偿功能严重不足，深而大的呼吸往往预示着患者存在代谢性酸中毒的表现。若为哮喘患者，呼吸频率增快转变为深而慢的呼吸，甚至出现反常呼吸，则提示患者的呼吸肌疲劳。此外，在监测患者呼吸的过程当中，还需要注意患者神志，皮肤粘膜有无紫绀，心率和血压有无增快的现象。在临床床旁监测过程当中，若碰到以下情况则需要警惕，需要紧急进行处理。 呼吸频率24次/分或8次/分； 不能连续讲完半句话 躁动，意识模糊或昏迷 呼吸频率进行性增快，心率也进行增加，紫绀却明显加重。（二）脉搏血氧饱和度（SpO2） 1、概念：脉搏血氧饱和度监测（SpO2）是无创性动脉氧饱和监测的方法。是通过监测动脉搏动期间毛细血管床的光吸收度的改变，利用其差异进行估计患者动脉血氧饱和度。在正常氧合状态到轻度缺氧的范围，脉搏氧饱和度监测结果准确性良好。在急诊抢救和重症监护的过程中，该技术应用广泛。 2、正常值：95%以上。 3、影响脉搏血氧饱和度的因素 患者的低血压、四肢远端的灌注不足、氧输送能力下降或者给予血管活性药物时，往往会导致甲缘局部监测部位的动脉搏动异常，这些因素会影响监测部位的血流情况，导致影响计算血氧饱和度的搏动曲线和吸收光密度，此时监测出的脉搏血氧饱和度会出现误差，尤其是严重缺氧时，动脉血氧饱和湿度（SaO2）小于75%时，误差较大，与血气测量值相差5-12%。 异常的血红蛋白：当存在碳氧血红蛋白和高铁血红蛋白时，脉搏血氧饱和度检测仪不能准确的测量血红蛋白的含量，只能显示总血红蛋白和去氧血红蛋白的差值，此时，脉搏血氧饱和度可能是正常或稍低，往往不能正确的机体的情况。 外来光线、皮温降低或指甲颜色异常均可导致脉搏血氧饱和度的异常。 4、在应用脉搏血氧饱和度监测过程中的注意事项 当脉搏血氧饱和度小于90%，应引起警惕。 脉搏血氧饱和度正常，并不能说明患者无缺氧，往往机体存在组织缺氧的时候，会表现为意识障碍、心率增快、尿量减少、肢端发绀、血乳酸增加等。所以监测脉搏血氧饱和度应结合患者临床表现综合判断。 （三）血气分析及其相关参数 血气分析是重症监护领域被广泛应用的监测内容，几乎所有的危重病患者均能引起体内内环境的变化，尤其是酸碱平衡的紊乱，血气分析也就尤为显得重要。其除了能够判断患者的酸碱平衡紊乱，而且随着血气技术的进展，血气分析还可以监测如氧合指数、肺泡-动脉氧分压差、血乳酸等机体内重要的指标，为临床治疗危重病患者和判断患者的预后提供较为重要的依据。以下就对血气分析中一些重要的参数以及目前临床常用的有关参数做一讲述。1、 反映酸碱平衡紊乱对于原发疾病所导致的单纯的酸碱平衡紊乱可以依据表6-2表6-2 单纯酸碱平衡紊乱的判断但对于双重或多重酸碱平衡，需要依靠代偿公式和更多的指标，比如静脉血中钠离子的值、静脉血中的血糖值，计算的阴离子间隙（AG）等。在这里就不重复介绍。指点迷津：在临床工作当中，需要警惕下列情况机体能够耐受的最低PH值为6.90，最高PH为7.70。当机体的PH值低于7.20或超过7.60时需要引起临床医师的警惕 当患者以重症哮喘入院，且患者呼吸频率较快时，PaCO245mmHg，预示患者的病情非常危重。2、 反映机体氧合的指标血气分析中的某些指标是能够很好的反映患者的氧合情况，对判断患者缺氧程度有着重要的临床意义。氧分压（PaO2）是指血浆中物理溶解的氧分子产生的压力动脉血。正常值为 (80110mmHg),其正常值随着年龄增加而下降，反映机体氧合状态的重要指标反映全身组织供养情况轻度缺氧：PaO2为60-90mmHg;中度缺氧：PaO2为40-60mmHg;重度缺氧：PaO2为20-40mmHg;血氧饱和度（SaO2）：正常值为95-100%。其较脉搏血氧饱和度(SpO2)更能精确的反应患者状态。与氧分压有着明显的相关性。氧合指数（PaO2/FiO2）：是监测患者肺换气功能的重要指标，对急性呼吸衰竭的判断有着重要的临床意义。当PaO2/FiO2小于300时，提示急性肺损伤；当PaO2/FiO2小于200时，提示急性呼吸窘迫综合征。肺泡动脉氧分压差（P(A-a)O2）是能够反映患者肺泡氧弥散入血的压力差，若P(A-a)O2降低说明患者的氧气交换功能存在障碍。3、 反映机体组织缺氧的功能血乳酸（lac）乳酸作为细胞无氧代谢的标志，常被用以衡量机体的氧代谢和阻止灌注状态。对极易出现氧供和氧耗失衡及组织灌注异常的严重脓毒症和脓毒性休克患者，乳酸监测是十分重要的。在脓毒症早期的复苏治疗中，除积极进行早期目标复苏治疗外，动态监测动脉血乳酸及乳酸清除率是一个评价疗效和预测预后的指标。血乳酸进行性升高常常预示危重病患者的预后不良。（四）胸部X线监测由于床旁X线设备的发展和不断更新，胸部X线检查越来越多应用于临床，床旁X线可以了解胸内病变的性质、部位及严重程度。还可以对肺、纵膈、气管进行情况的了解。如有无占位病变、气道有无梗阻和移位、是否压迫了重要器官等。另外、对于气管插管后或中心静脉置管术的患者应将胸部X线检查例为常规检查以了解气管插管的位置和中心静脉置管导管尖的位置。（五）肺功能监测能够在床边测定的指标最适于对重危病人的监测。病人现有肺功能状态及能否承受某种治疗的估计，基础是对原病史的采集，呼吸系统的物理检查、胸部X线片及血液气体分析等。临床易得的观察指标如平卧时的呼吸状态。病人唇甲、趾指端的色泽等。以此为基础而施行的肺容量测定、肺通气功能测定及试验室分析，使其更全面的反映了肺功能概况。 1、潮气量：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。正常人为500ml左右。临床通过潮气量计测得，也是任何一台床边呼吸机所必备的监测项目。当潮气量小于5ml/kg时，即为接受人工通气的指征。2、每分钟通气量：由潮气量与呼吸频率的乘积获得，正常成人男性为6.6L，女性为5L，当其值大于10L时示通气过度，小于3L时为通气不足。 3、每分钟肺泡通气量：为有效通气量，等于潮气量减去无效腔量后再乘呼吸频率。肺泡通气量不足可致缺氧及二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒，通气量大多致呼吸性碱中毒。解剖或生理死腔的增大，皆可致肺泡通气减低。 4、功能残气量：平静呼吸后肺脏所含气量，正常男性约为2300ml，女性约为1580ml，功能残气量在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了呼吸间歇对肺泡内气体交换的影响，即防止了每次吸气后新鲜空气进入肺泡所引起的肺泡气体浓度的过大变化。当功能残气量减少时，使在呼气末部分肺泡发生萎缩，流经肺泡的血液就会因无肺泡通气而失去交换的机会，产生分流。功能残气量减少见于肺纤维化、肺水肿的病人，而由于某种原因造成呼气阻力增大时，由于呼气流速减慢，待气体未全呼出，下一次吸气又重新开始，而使功能残气量增加。5、时间肺活量：深吸气后作一次快速呼气，计算最初3秒内的呼气量，求出每秒出量占肺活量的百分比。正常值：第一秒占肺活量的83%，第二秒占94%，第三秒占97%.时间肺活量减低表示有阻塞性通气。提前完成（如2秒内呼完），表示有限制性通气。6、通气储备百分比：最大通气量减去每分钟静息通气量后与最大通气量的百分比利时。正常值为93%，愈低，通气功能愈差；降至70至60%，通气功能严重损害，接近气急阈。7、气速指数：最大通气量实际数占预计值的百分数与肺活量实际数占预计值的百分数相比。正常值为1，气速指数大于1，示限制性通气损害，小于1示阻塞性通气损害。8、最大呼气中期流速：测验与意义同时间肺活量，但更为敏感，对考核阻塞性通气损害有一定价值。正常值为2至4L/秒，时间0.5秒。9、弥散功能试验：采用一氧化碳弥散功能测定法。正常值为29.5ml/（mmHg分钟），弥散功能减低主要造成缺氧。凡影响肺泡功能呼吸面积和肺毛细血管面积的各种疾病，皆可致弥散功能障碍。 10、吸气力：即病人在吸气时对抗完全阻塞道20秒的条件下所发生的低于大气压的最大气压。正常值为-7.35至-9.8kPa（-75至-100cmH2o），吸气力下降，表示肺顺应性下降或呼吸肌功能减退。（六）呼吸力学的监测 呼吸力学的监测主要是通过具有呼吸监测的设备来监测气道阻力、肺的顺应性、时间常数等。三、脑功能监测脑为机体的重要器官，其结构和功能十分复杂，它与全身各脏器、各部位密切相关。目前认为脑功能完全丧失，并持续一定时间无可挽救时即可诊断为“脑死亡”。许多国家法律确定“脑死亡”作为人类死亡的标志，因此，脑功能监测具有重要意义，尤其对昏迷患者更为重要。脑功能的监测主要有： （一）神经系统检查1、高级神经活动状态：意识状态：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。精神状态：智能、思维、判断、情感。语言：失语、失读、失写。2、脑神经（12对）。3、运动：肌张力、肌萎缩、瘫痪、抽搐、震颤。4、感觉：疼痛。5、反射：生理、病理。6、脑膜刺激反应：颈部有无抵抗、克氏征是否阳性。通过上述检查可了解大脑和脑干的功能状态，以及脑功能障碍的部位、性质和程度，颅内外疾病对脑功能障碍的相互关系。 （二）颅内压监测脑处于骨性颅腔内，脑组织、脑脊液和颅内血管容量三者组成颅内压。上述任何因素的异常，使三者与颅腔容积平衡失调均可导致颅内压增高，超过一定限度可影响脑循环和脑功能。监测方法有很多，大致分两类，网站开放测压法和闭合测压法。正常成人平卧位颅内压为0.672kPa（68204mmH2O）。目前临床多应用症状观察法，如有无脑膜刺激征、头疼、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等可间接了解颅内压增高的程度。（三）昏迷指数测定临床上采用国际通用的格拉斯哥昏迷分级，简称昏迷指数法。它将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应、语言行为反应及运动反应分别列表记分，以其总分判断病情的严重性。指点迷津：当格拉斯哥12分，应密切关注患者意识状态，预示患者的病情危重。 四、肾功能的监测肾脏的主要功能维持体内水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境的相对稳定。急性危重病人常见少尿和急性肾衰竭（acute renal failure , ARF) ，绝大多数情况下肾损害继发于其他原发性疾病，故常与其他器官系统功能障碍或衰竭并存。ARF 的发生率相当高，在住院病人中可达5%，在ICU 病人中则高达30 左右。ARF 多在住院期间发生，如能及早诊断和恰当治疗，多数病例能够完全康复。 肾功能监测 肾功能监测的主要指征是少尿和肾功能障碍。监测内容包括肾小球滤过功能、肾小管功能和肾血流量等。 （一）肾小球滤过功能监测 1 血肌酐测定 血肌酐（serum creatinine , Cr）浓度是反映肾小球滤过功能的常用指标。血肌酐由外源性和内源性肌酐组成。研究证实，只有当肾小球滤过率下降到正常1/ 3 以上时，血肌醉才明显上升，所以血肌酐并非是反映肾小球滤过功能的敏感指标，只有在肾功能完全失代偿时，血肌酐值才升高。血肌醉的正常值88.4176.8umol / L( l2mg / dl）。性别、肌肉容积均在一定程度上影响血肌酐数值。 2 血尿素氮测定 血尿素氮（blood usea nitrogen, BUN）也是反映肾小球滤过功能的常用指标。尿素氮是人体蛋白质代谢的终产物，尿素的生成量取决于饮食中蛋白质的摄入量、组织蛋白质的分解代谢及肝功能的情况。一般情况下，肾小球滤过率降至正常的1 / 2 以上时，血尿素氮才会升高，故血尿素氮的测定也不是反映肾小球滤过功能的敏感指标。血尿素氮的正常值为3 .27 .lmmol /L，若超过8.9mmol / L 即可诊断为氮质血症。影响血尿素氮水平的因素很多，如：感染、高热、脱水、消化道出血、进食高蛋白饮食等均可使血尿素氮水平升高，因此必须认真分析、鉴别导致血尿素氮升高的原因。 3 血尿素氮肌酐比值 肾功能正常时尿素氮肌酐比值通常为10。发生氮质血症时，若尿素氮肌酐比值增高，说明此氮质血症是由肾前性因素引起（即由于各种原因引起的肾血流量的下降）；若尿素氮肌酐比值下降，多为肾脏的实质性疾病所致。这一比值有助于鉴别氮质血症的原因。 4 肾小球滤过率 单位时间内（分）经肾小球滤过的血浆量称为肾小球滤过率（glomerular filtration rate , GFR）。当某种存在于血中的溶质只能从肾小球滤过，而在肾小管中不被重吸收，也不被排泌时，该溶质的血浆清除率即为GFR 。GFR 是反映肾小球滤过功能的客观指标。 5.血p2微球蛋白测定 2微球蛋白是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞等产生的一种小分子球蛋白，分子量为11800，广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中的p2微球蛋白浓度很低，平均约为15mg/L。当肾小球滤过功能下降时，血中p2微球蛋白水平升高，故可作为反映肾小球滤过功能的良好指标之一。但当体内有炎症或肿瘤时，血p2微球蛋白亦可升高，应注意鉴别。 6.蛋白质负荷试验 是反映肾脏储备功能的指标。蛋白质负荷后，如肌酐清除率升高不明显，提示肾脏储备功能减退。 （二）肾小管功能监测 1 尿量 正常成人24h 尿量为10002000ml，尿量的多少除与水的摄入量和非肾脏途径排出量有关外，主要受肾功能的影响，是肾功能监测最常用的重要指标。24h 尿量小于400ml 或每小时尿量小于17ml 者称为少尿，24h 尿量小于100ml 称为无尿。 2 尿比重与尿浓缩稀释试验 正常人尿比重为1 .0151.025 ，最高与最低尿比重之差应大于0 .009 ，而且至少有一次尿比重应大于1 . 020。如果尿比重持续在1 .010 左右，称为尿比重固定。 3尿渗透压和渗透溶质清除率测定尿渗透压，也称尿渗量，是反映肾脏浓缩稀释功能的另一常用指标，指单位容积尿液中溶质分子的总颗粒数，以mOsm / L为单位。正常成人尿渗透压6001000mOsm / L ，平均为800mOsm / L，高于血浆渗透压，尿渗透压血浆渗透压比值为3 4 . 5 ：1 。 4血二氧化碳结合力监测 血中碳酸氢根的浓度是以温度为0、大气压为101kPa（760mmHg）时，每100ml血浆中碳酸氢根所含二氧化碳的毫升数，通常用二氧化碳结合力（carbon dioxide combining power，CO2CP）表示。当肾功能损害时，肾小管排泌氢离子和吸收钠离子功能发生障碍，血中碳酸氢钠浓度降低，体内酸性代谢产物潴留而形成酸中毒。正常血浆CO2CP为2231mmol/L（5070vol）。 （三）肾血流量的监测 肾血流量或肾血浆流量是指单位时间内流经肾脏的血量或血浆量。监测肾血流量有助于了解肾脏的灌注情况，但由于测定程序繁杂或需要侵入性操作，临床应用受到一定限制。 五 肝功能监测肽酶（GGT）、总胆汁酸、白蛋白/球蛋白（A/G）、总胆红素（T-Bil）和直接胆红素（D-Bil）。这些肝功能指标的正常值及其临床意义如下。1谷丙转氨酶（ALT）与谷草转氨酶（AST）ALT与AST主要分布在肝脏的肝细胞内。正常值均为040国际单位。如果肝细胞坏死，ALT和AST就会升高。其升高的程度与肝细胞受损的程度相一致，因此是目前最常用的肝功能指标。这两种酶在肝细胞内的分布是不同的。ALT主要分布在肝细胞浆，AST主要分布在肝细胞浆和肝细胞的线粒体中。因此，不同类型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一样的。急性肝炎和慢性肝炎的轻型，虽有肝细胞的损伤，肝细胞的线粒体仍保持完整，故释放入血的只有存在于肝细胞浆内的ALT，所以，肝功能主要表现为ALT的升高，则AST/ALT的比值1。重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型，肝细胞的线粒体也遭到了严重的破坏，AST从线粒体和胞浆内释出，因而表现出AST/ALT1。肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加严重，线粒体也受到了严重的破坏，因此，AST升高明显， AST/ALT1，甚至2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。2ALP和GGT碱性磷酸酶（ALP）和-谷氨酰转肽酶（GGT或-GT）是诊断胆道系统疾病时常用的指标。淤胆型肝炎和肝外梗阻时此酶明显升高。-谷氨酰转肽酶在体内分布很广，血清中的-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，因此具有较强的特异性。肝胆系统疾病时，此酶升高。当肝炎恢复期时，ALT和AST已经恢复正常后，-谷氨酰转肽酶仍未降到正常。因此，目前常以此酶作为患者是否可恢复正常工作的标志。3白蛋白/球蛋白（A/G）白蛋白是在肝脏制造的, 当肝功能受损时, 白蛋白产生减少, 其降低程度与肝炎的严重程度是相平行的。慢性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋白浓度降低。血清白蛋白的正常值为3550g/L，球蛋白为2030 g/L，A/G比值为1.32.5。4总胆红素（T-Bil）和直接胆红素（D-Bil）总胆红素的正常值为1.7117.1mol/L(110mg/L)，直接胆红素的正常值为1.717mol/L(14mg/L)。1.严重肝硬化、肝功能不全时：由于肝合成功能降低，故血清总蛋白（白蛋白合成减少）、假胆碱酯酶（PchE）、GT、血糖、总胆固醇及固醇酯均严重降低。 2.严重肝硬化肝昏迷时：除上述肝功能不全的生化指标改变外血氨显著增高。 3.急性肝病重症时：血清总胆红素（TB）513mol/L（30mg/dl）；ALT和AST2000U/L；当胆汁淤滞性黄疸被否定后，TB升高，而ALT、 AST急剧降低要怀疑病情恶化，ALT轻度增高或明显下降（重症肝炎时，大量肝细胞坏死），而胆红素却进行性升高的“胆酶分离”现象常是肝坏死的征兆。 4.急性酒精性肝炎预后不良时：血清胆红素常50mg/L. 六 胃肠道功能监测有以下情况时属胃肠道功能衰竭：不耐受饮料和食物，胃肠蠕动消失,出现明显腹胀；或有应激性溃疡，或有无结石性胆囊炎。应激性溃疡出血需要在24h内输血2单位以上者或穿孔；或有坏死性肠炎、急性胰腺炎、自发性胆囊穿孔等。对于临床判断可能或已经出现胃肠道功能衰竭的患者，均应积极行插胃管并行胃肠减压，注意胃液引流的情况，并定期送胃液和粪便做隐血试验。（一）腹腔内压（Intra-abdominal pressure, IAP）的监测十多年来，临床医生开始注意到重症患者常常存在腹腔高压(Intra-abdominal hypertension，IAH)。腹腔高压带来的病理生理改变极大的影响到病情的演变和预后。1.、腹腔高压（IAH）：腹内压病理性持续增高或反复增高12mmHg。持续的腹内压20mmHg，很可能会发展为腹腔间室综合征。2、如果病人有一个以下危险因子，且患者出现明显腹胀，肠蠕动明显减慢，就应为病人测量腹腔内压，腹腔内压在一定程度上说明患者危重程度。对于腹部手术或感染（胰腺炎、腹膜炎、脓肿）、酸中毒（pH7.2），主动脉交叉、菌血症/脓毒症、肠梗阻、凝血功能异常病人（血小板减少症）、昏迷、液体摄入过多（24 h液体摄入5 L）、低温（中心体温33）、肝功能不良、肝硬变、腹水、机械通气或呼气末正压（positive end-expiratory preassure, PEEP）的使用、多种成分输血、骨盆骨折引起腹膜后血肿、肺炎、气腹/腹腔积血、怀孕、长期低血压、腹主动脉瘤破裂、严重烧伤、严重腹部或非腹部外伤、腹部切口密闭过紧或腹部外科包扎过紧。（二）胃粘膜PH值（Phi）肠粘膜缺血性损害在肠粘膜屏障功能发生、发展过程中起到关键作用。故监测胃肠道粘膜有无缺血是间接评估肠粘膜屏障功能的重要手段。胃粘膜PH值可以反映内脏灌注情况，正常范围内为7.35-7.45，可做为全身低灌注的早期和灵敏指标。胃粘膜PH值持续低下是死亡风险高的重要预警指标。七 凝血系统功能监测常规凝血试验包括有凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、及纤维蛋白原(FIB)、激活全血凝固时间（ACT）、血小板计数（PLT）等。PT、APTT、TT、FIB临床应用可综合为：凝血功能筛选试验，使用PT、APTT、TT、FIB四个检测项目，作为术前病人的常规检验。口服抗凝药监控。检查PT。肝素治疗监控。检查APTT、TT。溶栓治疗监控：检查PT、APTT、FIB。DIC的实验室检查：筛查实验检查PT、APTT、PLT等项目。PLT是计数单位容积周围血中血小板的含量，正常参考值：100300109/L。减少常见于原发性和继发性血小板减少症。PLT只是对血小板一个量的体现，也不能代表血小板功能，（Platelet count，PLT） 100300109/L 减少常见于原发性和继发性血小板减少症。 在危重患者当中，尤其是感染性因素引起，血小板往往作为疾病判断的一个指标，当血小板进行性减少，说明患者八、营养状态的评定与监测 准确地评价病人的营养状态是营养支持的前提，也是监测营养支持效果的有效方法。以往作为营养不良的临床指标如体重下降、肢体水肿、消瘦、腹水、舟状腹等只是粗略的估计，缺乏较细致的参数和统一的评定标准。因此，需要有客观的临床指标与实验室检测标准以判断病人的营养状况。 （一）临床指标 1 身高与体重 身高是较恒定的参数，可用以估算营养需要量；体重可直接评定营养状态。有些病人因内稳态失衡而有水、钠储留或失水，因此体重的改变并不能准确地反映病人营养状况的变化。 2 机体脂肪储存 脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可通过测量肪三头肌皮肤褶折厚度来估算。测量时，病人站立，右臂自然下垂，或病人卧床，右前臂横置于胸部。应采用同一位置作反复测量。取尺骨鹰嘴至肩脚骨咏突的中点，测者以两指紧捏受试者该点后侧的皮肤与皮下脂肪向外拉，使脂肪与肌分开，以卡尺测量褶折的厚度（mm) ，卡尺的压力为0.098kPa ，卡尺应固定接触皮肤3秒钟后再读数，为准确起见，宜取三次测量的平均值。正常参考值：男性为8.3mm ，女性为15.3mm 。较正常减少3540 为重度营养不良，减少25 34 为中度，减少24以下为轻度。我国尚无群体调查的理想值，可采用病人治疗前后数值进行对比。 3 机体肌储存 可测量上臂肌周径来判断。测定部位与上述脓三头肌皮肤褶折厚度相同，以软尺先测定臂围径。臂肌围（cm）=臂围径（cm）-肱三头肌皮肤褶折厚度（