妊娠合并子宫肌瘤.ppt

妊娠合并子宫肌瘤诊断与处理的新覌念,湘雅医院妇产科 张怡,妊娠合并子宫肌瘤的发生率占妊娠的0.13. 9%, 肌瘤患者中的发生率为0.51。子宫肌瘤可在产前各时期、分娩期和产褥期带来不良影响，为了保证母婴安全，应对妊娠合并子宫肌瘤做出早期诊断并予以妥善处理,妊娠合并子宫肌瘤的诊断,妊娠期子宫肌瘤的特点 通常无症状 肌瘤虽可增大，易触及，但也可变软变 平, 触诊时失去肌瘤固有的感觉 漏诊较常见，多在超声或剖宫产时发现,下列情况者均应行B超检查 子宫不对称性增大 一侧盆腔包块 子宫增大与停经月份不符 有异常阴道出血或不良产科病史,B超时应注意肌瘤的形态、大小、部位、数量及与胎盘的关系 注意点： 妊娠期由于肌瘤软化与周围组织界限不 清，无明显包膜，超声也易漏诊。 后壁肌瘤因增大的子宫影响易漏诊。,妊娠与子宫肌瘤的相互影响,子宫肌瘤对生育能力的影响及处理 子宫粘膜下肌瘤或肌壁间肌瘤致宫腔变形 胚胎种植率妊娠率 必须先手术切除 肌瘤较大，反复辅助生殖技术失败 先行手术治疗,手术后妊娠有发生子宫破裂的风险 预防措施 剔除后46个月再妊娠为宜 不孕症者最好在术后4个月先行HSG后再妊娠 临产时适时终止妊娠，可望降低子宫破裂的风险,有生育要求者在非孕期是否可行子宫动脉栓塞？ 对生育能力 可能有影响 妊娠结局 多数学者认为： 未育者首选手术剔除的治疗方法 Obstet Gynecol 2006,妊娠期子宫肌瘤的变化,肌瘤大小的变化 传统观念：妊娠期肌瘤随子宫增大而增大 Hammoud报道： 妊娠20周前 仅45子宫肌瘤体积增大 妊娠20周后 仅25子宫肌瘤体积增大 75表现肌瘤体积变小 Minim Invasive Gynecol 2006,并发症的出现 妊娠早期和中期尤其注意因肌瘤生长而引起的并发症，特别是红色变性及各种退行性变 原因 肌瘤内的雌激素受体在妊娠期受到抑制,常见并发症及其处理策略,对妊娠状态维持的影响及处理流产及早产 自然流产发生率2030，比无肌瘤高23倍 多发肌瘤的流产率是单个肌瘤的3倍 早产率较无肌瘤者增高 宫颈肌瘤宫颈形态改变机能不全, 处理 让孕妇了解病情，心理安慰 早孕期注意休息和安胎 防止妊娠中期胎儿丢失和早产, 方法 超声测量宫颈长度、形态 胎儿纤连蛋白（FFN)预测早产 有宫缩者抑制宫缩的药物 有肌瘤者主张孕前行肌瘤剔除术,子宫肌瘤红色变性及处理 发生率 58 可能机制 （1） 肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血 血红蛋白渗入肌瘤内有关 （2）假包膜内大静脉及瘤体小静脉血栓形成,症状 腹痛，可伴呕吐 肌瘤迅速增大变软 发热 一般可在714天内自行缓解,处理 卧床休息，适当抗生素，抑制宫缩 保守治疗无效或疼痛无法缓解，可行肌瘤挖 除术,新观念必要的妊娠期子宫肌瘤切除术是可行的，不增加流产率。 手术最好在妊娠5个月之前施行 Gynecol Obstet Invest 2002,子宫肌瘤红色变性保守治疗中应用抗凝疗法可取得较好疗效 小剂量肝素治疗证实，对于红色变者，不但可迅速缓解疼痛，还可对预防早、流产亦有积极效果 中国实用妇科与产科杂志2006（22）3,理论依据 妊娠时血液处于高凝血液灌注不足肌瘤生长迅速局部血循环障碍肌瘤退行性变发生局部血栓及炎症反应 炎症因子刺激出现流产和早产迹象常规保胎药效果不佳,肝素的作用 （1）抗凝作用 （2）抑制炎症反应 肝素疏通微循环抑制炎症反应改善脏器灌注在缓解症状的同时起到保胎效果,肝素治疗的方法 (1) 肝素2550mg，每日一次静滴，用药3天左右症状可缓解或消失，体温正常，宫缩消失。平均用药5天，效果显著 中国医科大学附二院治疗50多例，效果显著。,(2) 肝素12.5mg-25mg静滴阿斯匹林50mg 肝素与阿司匹林可起协同作用，小剂量阿 司匹林又能避免肝素治疗中的出血倾向 (3) 低分子肝素4000u5000u皮下注射,1224 小时一次 肝素不易通过胎盘，肠道不能吸收，适合孕妇和产后哺乳妇女用,付反应：出血、血小板降低、骨质疏松、过敏使用抗凝剂的监测指标 （1）凝血酶原时间：为正常值的1.52倍 （2）凝血酶原活动度：3550之间 （3）国际标准化比率：2.03.0,分娩期和产后常见并发症及处理 肌瘤较小，不阻碍产道可经阴道分娩，不需 特殊处理。 肌瘤较大，处理有争议 无症状者到足月时待其自然分娩 肌瘤8cm者行选择性剖宫产 koike报道：肌瘤6cm，产后出血率高达59,剖宫产术中子宫肌瘤处理策略,剖宫产同时肌瘤剔除术存在争议！ 传统观念 剖宫产术中同时切除肌瘤易造成出血和感染，甚至切除子宫。 仅切除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产切口处肌瘤、不太大的浆膜下肌瘤 一般多不主张同时行肌瘤剔除,目前观念发生转变 主张在剖宫产同时行肌瘤剔除 优点 避免分娩后影响子宫缩复，减少出血，降低产褥感染 终止肌瘤继续发展及恶变,注意点 靠近子宫大血管、输尿管、输卵管间质部的 大肌瘤应慎重 需严格挑选适合的病例，掌握适应症 应用缩宫素或血管阻断术 医师的技术水平、经验 实施个体化方案,适应症 （1）粘膜下肌瘤 （2）带蒂或大部分突向浆膜下的肌瘤 （3）肌壁间肌瘤位于切开切口附近 （4）肌瘤剔除术后易行子宫修补者,肌瘤剔除切口的选择 根据具体情况选择，最大限度减少对子宫的损伤和出血 浆膜下肌瘤由浆膜面切开剔除 粘膜下肌瘤宫腔内切口切除 肌壁间肌瘤突向宫腔宫腔内切口切除,肌瘤剔除的技术要点 （1）剔除前常规应用宫缩剂或阻断血管 （2）肌瘤部位周围怒张的大血管先结扎 （3）切开肌瘤包膜时，留足够的浆膜层以备浆膜化 （4）对包膜部位和营养血管及出血点逐个止血,（5）避免死腔 （6）最好先连续缝合，尽快止血，再间断加固 缝合 （7）术后连续静滴催产素68小时 （8）应用广谱抗生素,病例讨论,女性39岁孕3产2主诉 剖宫产术后间歇发热10天,患者于2009年08月04日在当地医院行子宫下段剖宫产+子宫肌壁间肌瘤剥除。当时肌瘤约11*10厘米大小，位于子宫前壁左侧，其它部位无明显肌瘤。术中输浓缩红细胞2单位。,产后第一天开始发热，给予“头孢曲松钠+甲硝唑”抗感染治疗，术后第五天体温高达41，术后第七天发热不退，改用“头孢他啶+左氧氟沙星”抗感染治疗，病情无明显改善。于2009年08月14日转入我院。,体查 T 37.4 P 100次/分 R 20次/分 BP101/68mmHg 贫血貌，腹部伤口稍红，左下腹压痛，无反跳痛及 肌紧张 妇查 外阴、阴道（-），少量流血 宫颈光，大小正常 宫体约5个多月孕，左侧压痛 双附件（-）,血常规：WBC17.6*109/L,HB 81g/L,PLT 485*109/L, 肝功能：总蛋白 57.2g/l， 白蛋白 27.9g/l，余正常； B超：1.剖宫产后子宫，2.子宫切口愈合欠佳，3.子宫峡部前方不规则暗区性质待定：积血？4.子宫多发肌瘤；,C反应蛋白：51.79mg/ml；宫颈分泌物细菌、厌氧、支原体培养:()；血培养、厌氧培养：()；盆腔包块穿刺术，浅咖啡色脓液60ml，细菌培养：无乳链球菌、人葡萄球菌型；厌氧培养：消化球菌属某种、人葡萄球菌型胸片；（-）,盆腔CT： 1.盆腔内团块状病灶，其内多发脓肿形成，不 排除来源于子宫壁； 2.腹壁脓肿形成,入院后处理1.抗感染2.纠正贫血：输浓缩红细胞3u，乳酸亚铁口服；3.促子宫收缩：缩宫素静滴，五加生化胶囊4.纠正低蛋白血症：输血浆800ml；5.营养等支