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编号： 建设项目安全预评价报告备案表 （试行）项目名称： 建设单位： （盖章） 年 月 日辽宁省安全生产监督管理局制填表说明一、本表除“签字”外，一律打字填写。二、本表后请附以下材料：1.预评价报告专家评审意见；2.安全预评价报告评审会议签到表；3.根据专家评审意见修改后的建设项目安全预评价报告（备案稿）两份。三、本表一式四份，用A4纸打印。项目名称建设单位企业性质隶属关系通讯地址邮政编码联 系 人电话传真手机E-mail建设单位简介：项目所属行业投资总额（万元）项目性质（新建、改建、扩建）项目地址项目审批（核准、备案）单位可研报告编制单位安全预评价报告编制单位安全专项投资额（万元）项目预计试运行时间（年-月-日）项目预计正式投产时间（年-月-日）建设项目概况：专家组审查结论及对预评价报告的修改建议：专家组同意（原则同意）通过 项目安全预评价报告的审查，并对预评价报告提出如下修改建议：专家组组长：（签名） 年 月 日专家组长对预评价报告修改的确认意见：项目安全预评价报告专家组审查意见，已由评价单位采纳，并按评审意见对预评价报告进行了补充完善。专家组组长：（签名） 年 月 日安 全 预 评 价 报 告 评 审 专 家 组 成 员姓 名单 位职务职称签
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