2015年垂体肾上腺疾病进展

垂体肾上腺疾病及进展 DiseasesofPituitaryGlandandAdrenalGlands 概述 内分泌最主要的调控机制 血液中激素水平通过下丘脑 腺垂体 内分泌腺调节轴进行的多种反馈调节 胼胝体 丘脑 垂体 漏斗 小脑 脑干 丘脑下部 一 下丘脑 垂体内分泌功能及调节 1 下丘脑激素 2 垂体分泌的激素 三 下丘脑 腺垂体激素分泌的调节主要受腺垂体各种促激素作用的靶腺分泌的激素之反馈调节 短袢反馈 长袢反馈 超短袢反馈 垂体前叶的疾病 垂体功能低下垂体功能亢进垂体腺瘤 垂体前叶功能低下 hypopituitarism 数种或一种垂体激素分泌不足导致的一组临床综合征 定义 病因 循环障碍 炎症 其他部位肿瘤或无功能性肿瘤的压迫和破坏 形态 垂体坏死或萎缩 70 以上 病因与发病机制 1 Sheehan综合征 分娩后垂体缺血性坏死 2 3周出现症状乳腺退缩 生殖器官 甲状腺 肾上腺萎缩 产妇分娩时因胎盘滞留 前置胎盘等原因而大出血由循环障碍而影响垂体前叶血运 使血栓形成 前叶组织坏死 产后出血 胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者 胎盘娩出后2小时 严重的并发症 席汉综合症 希恩综合症 胎儿娩出至胎盘娩出 产后2小时 24小时 席汉氏综合征 产后大出血垂体前叶血液循环障碍 前叶组织坏死 多种前叶激素分泌不足 肾上腺皮质功能低下 持续闭经 性欲减退 精神淡漠 畏寒 血压低 面色苍白 体重降低 性腺功能低下 甲状腺功能低下 腺垂体功能减退症 sheehan综合症 乳房萎缩长期闭经毛发脱落 2 肿瘤颅咽管瘤 巨大垂体瘤 脑膜瘤 松果体瘤及垂体卒中等可压迫垂体正常组织 而引起功能减退 慢性经过性腺 甲状腺 肾上腺萎缩 3 手术 放疗 颅脑外伤颅脑外伤累及下丘脑或垂体柄 垂体或下丘脑部位手术 治疗性垂体切除 放射治疗等均可损伤垂体前叶功能 4 其他结核 梅毒 真菌 脑膜炎 脑炎 结节病等疾病均可引起腺垂体功能减退 5 垂体性侏儒症Pituitarydrawfism 青春前期垂体发育障碍或破坏 生长激素缺乏 常伴促性腺激素缺乏身材矮小 性器官发育障碍 但智力正常 垂体性侏儒症19岁 身高105cm 考取西南科技大学 垂体性侏儒症 病因 青春前期垂体育障碍或破坏表现 主要为GH分泌低下症状 临床表现 一 促性腺激素和催乳素分泌不足症群 常最早出现且较严重病人产后无乳 乳房萎缩 长期闭经不育 毛发脱落 以腋毛 阴毛为明显 男子胡须稀少 诉阳痿 男女性欲均减退以至消失 发生在青春期前可有第二性征发育不全 二 促甲状腺激素不足症群 甲状腺继发性功能减退 病人有胃寒 皮肤干而粗 苍白 少汗 弹性差 重症病例可呈粘液性水肿 食欲不振 便秘 精神淡漠 抑郁 有时精神失常 心率缓慢 三 促肾上腺皮质激素不足症群 可继发肾上腺皮质功能减退 病人有极度疲乏 衰弱 畏食 恶心 呕吐 体重大减 抵抗力低 脉搏细弱 血压偏低 因黑色素细胞刺激素减少可使肤色浅淡 四 肿瘤所致压迫症状 头痛视野偏损颅内压增高 五 垂体危象 各种应激如感染 呕吐 腹泻等可诱发 表现 高热型低温型低血糖型循环衰竭型水中毒型 实验室及其它检查 1 垂体激素测定 实验室检查 生长激素及胰岛素样生长因子 一 生长激素的化学 作用及分泌调节生长激素 Growthhormone GH 分子结构 种属差异大人 191个氨基酸直链多肽有2个二硫键是目前人工合成蛋白质中最大的蛋白质 实验室检查 分泌特点 脉冲式释放 具昼夜节律性影响分泌因素 能量供应的缺乏 血浆氨基酸水平的增高 生理作用 促进骨骼生长 促进蛋白质 核酸的合成 实验室检查 1 血浆 清 的GH测定在清晨起床前安静平卧时 从预置的保留式导管采血检测GH作为基础值 方法 免疫法 2 血清 浆 IGF 1合成呈GH依赖性 血中半寿期长 不呈脉冲式急剧改变 单次检测可了解一段时间内GH平均水平 方法 免疫法 GH紊乱诊断的首选实验室检查项目 昼夜节律 ACTHF 等 FSH LH 脉冲式 PRL 实验室检查 2 靶腺激素测定 1 甲状腺功能试验 2 肾上腺皮质功能试验 3 性腺功能试验 实验室检查 3 垂体储备功能测定 各种兴奋实验 实验室检查 ACTH兴奋试验 静脉注射ACTH后 F不升高或反应延迟原理 实验室检查 下丘脑 TRH 垂体 ACTH 肾上腺F增高 TRH兴奋试验 静脉注射TRH后 TSH不升高或反应延迟原理 实验室检查 下丘脑 TRH 垂体 TSH 甲状腺T4T3增高 诊断 根据病史症状体检 毛发 色素 视野 结合实验室资料和影像学 鉴别诊断 原发性靶腺功能减退 甲状腺 肾上腺 性腺 神经性厌食症 GH 治疗 一 一般治疗三高 高能量 高蛋白 高维生素 避免过劳 激动 预防感染慎用镇静 安眠药及降血糖药 二 替代疗法 二 替代疗法1 糖皮质激素口服氢化考的松每日25mg 为符合生理节律以晨8时口服为宜 如遇靶组织敏感性下降可在下午2时加服12 5mg 二 替代疗法2 甲状腺激素一般应在肾上腺皮质激素服用几天之后开始 天气特别寒冷时适当增加剂量 二 替代疗法3 性激素女性 中年以上妇女可以不用 生育年龄妇女可用人工周期疗法 男性 常用丙酸睾丸酮 每次25mg 每月1次 肌肉注射 也可应用雄激素作用较弱的蛋白同化激素苯丙酸诺龙 每次25mg肌肉注射 每周2 3次 男性患者性腺功能低下 可肌肉注射丙酸睾丸酮每周2次 每次25 50mg 或1 2月肌注庚酸睾丸酮1次 可改善性功能 增强体力 三 针对病因的治疗 四 危象处理 垂体前叶功能亢进 hyperpituitarism 一种或多种 以一种多见 垂体前叶激素分泌增加病因 多为垂体腺瘤 增生或腺癌形态及表现 垂体性巨人症Pituitarygigantism青春期前 身材特别高大 常有生殖器官发育不全肢端肥大症Acromegaly青春期后 颅骨增厚 特异面容 肢端粗钝 皮肤粗厚催乳素过高血症Hyperprolactinemia泌乳 闭经垂体Cushing综合征 下丘脑CRF分泌过多致 生长激素分泌异常引起的病变 人在幼年时生长激素分泌不足则患侏儒症 人在幼年时生长激素分泌过多则患巨人症 人在成年时生长激素分泌过多则患肢端肥大症 夫妇身高都不到1米 Twelve year oldboywithpituitarygigantismmeasuring6 5 withhismother Notthecoarsefacialfeaturesandprominentjaw 临床表现 生长发育迟缓 身材矮小但匀称 骨龄落后至少2年以上 但智力正常 性发育迟缓 2 GH增多症巨人症 儿童 gigantism肢端肥大症 成人 acromegaly 临床表现 身材异常高大肌肉发达性早熟 临床表现 肢端肥大及特殊面部表现广泛性的内脏肥大 病因及发病机制 垂体性 GH细胞腺瘤或增生 GH和PRL混合细胞腺瘤 偶为多内分泌腺瘤病1型垂体外性 异位GH分泌瘤 胰腺癌 肺癌 GHRH分泌瘤 下丘脑错构瘤 胰岛细胞瘤 支气管和肠道类癌等 临床表现 巨人症 幼年起病 身材高大 可达2m或以上若缺乏促性腺激素 性腺不发育 骨髓不闭合 生长激素可持续加速长高软组织增生者面部粗糙 手脚增厚增大 心肺 内脏增大 临床表现 垂体瘤发展压迫可致腺垂体功能减退 精神不振 全身无力 毛发脱落 性欲减退 生殖器萎缩若原有糖尿病可自然缓解 Houssay现象 多数可因心血管疾病而死亡血浆GH IGF 1增高糖耐量减低或糖尿病 临床表现 肢端肥大症皮肤粗厚 皮脂腺分泌亢进 多汗唇厚 鼻宽 舌大头围增大下颌增大前突齿距增宽咬合困难颞颔关节炎发音低沉手脚粗大 肥厚 鞋帽手套嫌小 成年后仍需增大尺码 临床表现 骨关节病和关节痛伴活动障碍 累及肩 髋 膝关节 腰骶椎关节 关节僵硬 脊柱后突桶状胸腕部软组织增生致腕管综合征 腰椎肥大可压迫神经根致剧痛内脏增大 尤其心脏 肾脏明显甲状腺也可增大结肠息肉增多肌软弱无力肌痛肺部疾病发生率增高 肺活量降低 上呼吸道和小气道狭窄 呼吸道感染 喘鸣和呼吸困难 可有睡眠呼吸暂停综合征 临床表现 生长激素分泌过多 胰岛素抵抗 糖耐量减低糖尿病高胰岛素血症高甘油三酯血症可伴有PRL过多 月经紊乱 溢乳 不育 男性则有性欲减退和阳萎高尿钙 尿结石增加 若有高钙血症应考虑有甲状旁腺功能亢进症 多内分泌腺瘤病 高磷血症 骨转换增加骨质疏松结肠息肉结肠 直肠癌 临床表现 预后较差病残死亡率较高平均寿命减少10年 诊断 身高 典型面貌 肢端肥大 内分泌代谢紊乱影像学检查异常血浆 清 GH升高IGF 1反映24小时GH分泌总体水平筛选疾病活动性治疗有效性指标下丘脑垂体CT MRI对诊断有较大帮助腺垂体其它功能改变 PRL FSH LH TSH ACTH及其相应靶腺功能测定 75 肢端肥大症推荐治疗流程中国肢端肥大症诊治指南 2013 中华医学会神经外科学分会 中国垂体腺瘤协作组 中华医学会内分泌学分会 中华神经外科杂志2013年10月第29卷第十期 治疗 目标 解决占位性病变所引起的体征和症状 如头痛 视力改变生长激素分泌转为正常 尽可能保存腺垂体功能 血清IGF 1降为正常 葡萄糖负荷后血GH正常 治疗 手术治疗经蝶显微外科蝶鞍内微腺瘤 10mm 最适宜手术切除 大腺瘤 10mm 向鞍上发展或伸向海绵窦者手术难度大术后基础血浆GH应 5 g L 葡萄糖负荷后血浆GH应 2 g L 治疗 放射疗法术后辅助治疗常规高电压照射 总量45 50Gy 每周5次共4 5周放疗经5 10年可导致腺垂体功能减退 尤其原先已经垂体手术者 粒子照射质子束放疗伽玛刀为立体放疗 适用于垂体小病变 疗效尚待证实 治疗 药物治疗溴隐亭可降低血GH PRL剂量一般偏大20 40mg d 分3次口服 但三分之一患者无效 由于此药对GH的抑制不完全 停药后可复发 在术后 放疗尚未达效前应用以缓解临床症状 治疗 奥曲肽为长效生长抑素类似物可降低血浆GH 5 g L和IGF 1水平100 g一日3次 皮下注射溴隐亭和奥曲肽合用Somavert Pharmacia公司pegvisomantfor 生长激素受体拮抗剂 泌乳素瘤 概述 最常见的垂体肿瘤占50 55 年发病率6 100000 生化型高PRL血症 占健康人10 微腺瘤男 女 20 1 巨腺瘤大致相等 调控因素 下丘脑PRL释放抑制因子 多巴胺 DA 氨基丁酸 GABA PRL释放因子 泌乳素释放肽 PRP 促甲状腺激素释放激素 TRH 脑肠肽 血管活性肠肽 吮吸 应激 睡眠可增加PRL分泌药物影响氯丙嗪胃复安甘草利血平 临床表现 女性闭经溢乳不孕男性乳腺发育性欲减退阳萎局部压迫症状 脑卒中腺垂体功能异常其他症状骨质疏松可以为首发症状 诊断 血清PRL一般 200 g L 200 g L有无药物作用 甲减 下丘脑病变CT MRI下丘脑 垂体区微小病变鞍外肿瘤有脑膜瘤 颅咽管瘤 治疗 多巴胺受体激动剂 溴隐亭2 5 15mg d2 3次 d适合于90 的患者降低PRL水平 减少泌乳恢复月经和生育缩小肿瘤50 以上 但停药复发 治疗 多巴胺受体激动剂 溴隐亭诺果亭 Norprolac 卡麦角林 Cabergoline 长效作用强是溴隐亭35倍消化道反应少溴隐亭不敏感的患者可能有反应 治疗 多巴胺受体激动剂 溴隐亭诺果亭 Norprolac 卡麦角林 Cabergoline 手术放疗 实验室检查排除确定 妊娠 甲状腺功能减低 胰岛素抵抗 血尿素氮或肌酐功能异常 反复检查症状和 或 体征 考虑其他病因 生理因素不存在时 催乳素水平下降 可疑HPRL的症状和 或 体征 确定引起高PRL的生理或病理因素 测定血清催乳素水平 安静的清醒状态下 上午10 11时取测定 催乳素水平 正常上限值的3倍者 1次检查即可确定 正常值上限值3倍时 至少检查2次 影像学检查 MRI CT 随访症状及定期复查血清催乳素水平 确诊为HPRL 详细询问病史 确定病因 停用药物48 72h 催乳素水平下降注意 不可轻易停用镇静 抗抑郁药物 特发性HPRL 下丘脑分泌多巴胺减少 催乳素腺瘤或其他鞍区病变 高催乳素血症临床诊疗共识HPRL的诊断流程 中华医学杂志 2011年1月18日第91卷第3期中华医学会妇产科学分会中华医学会神经外科学分会中华医学会内分泌学分会 临床表现明确 血清催乳素水平 1 14nmol L 不能确定病因 病因不能确定但血清催乳素水平 4 55nmol L 临床表现不明显 血清催乳素水平 1 14nmol L 药物性 生理性 检测阳性时 阴性 90 高PRL患者 MRI平扫 可疑征象 MRI表现正常 异常征象 常规增强 诊断明确 诊断明确 随诊或动态增强检查排除微腺瘤 怀疑微腺瘤做动态增强 了解钙化和骨质情况做鞍区CT 高催乳素血症临床诊疗共识HPRL的诊断流程 中华医学杂志 2011年1月18日第91卷第3期中华医学会妇产科学分会中华医学会神经外科学分会中华医学会内分泌学分会 91 92 皮质醇增多症Hypercortisolism 93 ProfessorHarvardCushing 库欣综合征CushingSyndrome 94 95 由多种原因引起的高皮质醇血症为特征的一组临床综合征 主要表现为满月脸 向心性肥胖 紫纹 并伴有高血压 糖尿病倾向 骨质疏松等系列症候群 定义 96 发病率 0 7 2 4 10 0000 性别 男女比为1 3 8 年龄 20 45岁居多 约占2 3 流行病学 97 下丘脑 垂体 肾上腺轴 病因及发病机制 98 99 病因 网状带 束状带 球状带 糖皮质激素 醛固酮 性激素 100 下丘脑 垂体 肾上腺轴 CRH ACTH Cortisol 病因 101 病因 ACTH依赖性 ACTH Cortisol CRH 102 病因 ACTH依赖性 ACTH非依赖性 ACTH Cortisol CRH 103 病因 ACTH依赖性 ACTH Cortisol CRH 库欣病CushingDisease 70 垂体瘤最常见 104 垂体大腺瘤垂体微腺瘤 1cm 1cm 105 异源性ACTH综合征 异源性CRH综合征 CRH ACTH Cortisol 病因 ACTH依赖性 106 病因 107 病因 ACTH Cortisol CRH ACTH非依赖性 肾上腺腺瘤 10 肾上腺腺癌 3 5 108 以青少年为多见肿瘤多为单侧性 单个性边界清楚 2 5cm 只分泌糖皮质激素 肾上腺皮质腺瘤 109 以儿童 老人为多见肿瘤多为单侧性 单个性边界不清 6cm 分泌糖皮质激素 雄性激素及盐皮质激素 肾上腺皮质腺癌 110 病因 ACTH Cortisol CRH ACTH非依赖性 肾上腺微小结节肾上腺大结节 111 112 临床表现 临床综合征 器官功能障碍 代谢紊乱 113 脂代谢紊乱蛋白质代谢紊乱糖代谢紊乱水盐代谢紊乱 代谢紊乱 114 脂代谢紊乱 向心性肥胖脸 满月脸 颈 锁骨上窝脂肪垫 背 水牛背 腹 悬垂腹 115 116 蛋白质代谢紊乱 肌肉萎缩 生长发育抑制 皮肤紫纹 117 紫纹 形成原因 大量皮质醇 负氮平衡 皮肤菲薄 皮下弹性纤维断裂 皮下毛细血管扩张 紫纹 特点 中间宽 1cm 两边细的紫色皮纹 118 紫纹常见部位 腹 髋 臀 大腿等 119 紫纹与妊娠纹及肥胖纹的鉴别 颜色宽度 除了库欣综合征有皮肤紫纹外 还有哪些情况下也会出现皮肤紫纹呢 120 糖代谢紊乱 糖耐量减退 IGT 继发性糖尿病 类固醇性糖尿病 121 水盐代谢紊乱 高血压 低血钾 收缩压与舒张压升高常规降压药物效果欠佳早期可逆 122 器官功能障碍 骨骼系统性腺功能消化系统免疫系统神经系统造血系统其它 123 骨骼 骨质疏松 器官功能障碍表现 124 器官功能障碍表现 125 临床表现 器官功能障碍 代谢紊乱 126 实验室检查 127 肾上腺皮质激素及代谢产物 血皮质醇昼夜节律消失 24h尿游离皮质醇 128 垂体激素 血浆ACTH 库欣病肾上腺皮质肿瘤异位ACTH综合征 129 地塞米松抑制试验 原理 正常情况下地塞米松可抑制下丘脑CRH和垂体ACTH的分泌 使血及尿皮质醇减少 用于鉴别不同原因所致的皮质醇增多症 130 方法 常规法 对照日晨8时抽血及留24h尿 给予地塞米松0 5mg 每6小时一次口服 连服2d 第三天抽血及留24h尿 查皮质醇和24小时尿17 OHCS 小剂量地塞米松抑制试验 131 方法 午夜一次给药法 对照日晨8时抽血及留24h尿 午夜一次口服地塞米松1mg 次日抽血及留24h尿 查皮质醇和24小时尿17 OHCS 小剂量地塞米松抑制试验 132 小剂量地塞米松抑制试验意义 正常人 单纯性肥胖者 被抑制 低于对照值的50 不被抑制 Cushing综合征 133 方法 两日法 对照日晨8时抽血及留24h尿 给予地塞米松2mg 每6小时一次口服 连服2d 第三天抽血及留24h尿 查血皮质醇和24小时尿17 OHCS 大剂量地塞米松抑制试验 134 大剂量地塞米松抑制试验意义 垂体ACTH瘤 库欣病 肾上腺皮质腺瘤 腺癌 异位ACTH综合征 被抑制不能抑制不能抑制 135 肾上腺 B超 CT MRI垂体 MRI CT X线 影像学检查 136 肾上腺B超 正常肾上腺 肾上腺增生 137 肾上腺CT 正常肾上腺 肾上腺腺瘤 138 垂体X线 正常垂体 垂体大腺瘤 139 垂体MRI 正常垂体 垂体微腺瘤 140 定性 功能诊断 定位 病因诊断与鉴别诊断 诊断 141 时间 2009年5月某日地点 上海长征医院人物 女性 29岁事件 进行性体重增加 血压高 骨折 临床诊断思路 142 被抑制 被抑制 不抑制 不抑制 大剂量地米抑制试验 库欣病 血ACTH水平 可疑病人 血 尿皮质醇 垂体MRI CT 144 治疗 病因治疗是关键手术切除是首选 145 首选经蝶窦手术切除垂体微腺瘤 大腺瘤 治疗 一 库欣病 146 内镜下经鼻蝶窦手术是近年来广泛开展的微创手术方式 首选 最理想治疗方案