血脂异常防治-课件

血脂异常的防治 动脉粥样硬化斑块示意图 血管内水饺 冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片 致命性血栓 斑块破裂处 形成血栓的脂质核心 胶原纤维帽 LDL C致动脉粥样硬化机制 富含胆固醇的LDL C颗粒 可透过内膜 进入动脉内皮下层 巨噬细胞摄入LDL C 变成泡沫细胞 后者融合并破裂 释放出大量胆固醇 构成粥样斑块核心 脂质池 确定血脂异常病人及高危病人 治疗要达标 采用有效治疗 必要时强化治疗 确定治疗目标 一般程序 哪些病人需要查血脂 已有冠心病 脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者有早发动脉粥样硬化家族史者有家族性高脂血症者黄色瘤或黄疣者哪些可考虑作为血脂检查的对象 40岁以上男性绝经期后女性 需要查哪些血脂项目 TC TG HDL C LDL C非HDL C载脂蛋白A载脂蛋白B 什么是血脂异常 1 血浆中胆固醇和 或甘油三酯水平升高2 HDL C降低 治疗原则修订建议危险分层 强调对高危病人强化降脂 对于高危和中等高危患者 只要存在生活方式相关的危险因素 就应考虑TLC 而无论LDL水平如何 TLC 治疗性生活方式改变 强化降脂的目标 一 强化降脂的目标人群是高危和极高危的患者 二 强化降脂的目标是1 极高危人群的LDL C降至 70mg dl 2 高危人群的LDL C降至 100mg dl 三 强化降脂的他汀剂量与患者的LDL C基线水平有关 并不是每一例患者都要使用大剂量的他汀 对于中 低危的患者 尤其是符合ASCOT特征的众多高血压患者 降压联合降胆固醇治疗所需要的是常规剂量的他汀 四 通过超声技术可以的直观的观察到 强化降脂可以有效延缓甚至逆转动脉粥样硬化的发展 LDL C需达到 70mg dL的目标人群 极高危患者 Veryhighrisk 确诊的动脉粥样硬化心血管疾病 多个危险因素 例如 糖尿病 严重的和控制不良的危险因素 例如 吸烟 代谢综合征 高甘油三酯 低HDL C 急性冠脉综合征极高危患者的降脂幅度应达到至少降低LDL C 40 LDL C需达到 100mg dL的目标人群 高危患者 Highrisk CHD或CHD等危症中等高危患者 2个以上危险因素或10年冠心病危险10 20 高危或中等高危患者的降脂幅度应达到至少降低LDL C30 40 降脂药物分类 他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂 树脂 胆固醇吸收抑制剂 调脂药物治疗的疗效比较 他汀类药物降脂疗效对比阿托伐他汀降低LDL C效果显著优于同等剂量的其他他汀类药物 MaronDJ etal Circulation 2000 101 207 常用调脂药物 他汀类 他汀类 主要功能是治疗高胆固醇血症的首选药物 它具有抑制人体合成胆固醇 降低血中甘油三酯浓度的作用 在他汀类药物中唯有辛伐他汀对于纯合子家族性的高胆固醇血症有一定的疗效 剂量及用法 1 普伐他汀用法 成人每次口服10 40毫克 晚饭后服用2 洛伐他汀用法 成人每次口服20毫克 晚饭后服用 3 辛伐他汀用法 成人的初始用药剂量是每次口服10毫克 晚睡前服用 但最大的用药剂量不可超过每日80毫克 纯合子家族性高胆固醇血症的病人 每日40毫克 饭后顿服 4 阿托伐他汀用法 每天晚饭后口服一次 成人从每天10毫克的剂量开始服用 他汀类药物不良反应 肝酶异常及肌肉毒性 肌病包括肌痛 肌炎以及最严重的横纹肌溶解等 儿童 孕妇 哺乳期的妇女及存在肝脏病变者禁用他汀类药物 常用调脂药物 贝特类 贝特类 主要功能是降低甘油三酯及提高HDL C剂量及用法 一 非诺贝特类0 1g 次 3次 日 甘油三酯及HDL C恢复正常后0 1g 次 2次 日非诺贝特的第三代产品力平之0 2g 次 1次 日 每日晚饭后服一次 二 吉非罗齐 诺衡 类0 5g 次 2次 日绝对不能与他汀类合用 三 苯扎贝特类0 4g 次 1次 日 晚饭后服一次 常用调脂药物 贝特类 副反应胃部不适 恶心 食欲不振血清转氨酶升高伴血清CK增高的肌炎样疼痛 偶有 常用调脂药物 烟酸类 烟酸类 烟酸可达到提高HDL C45 的可能 是目前的首选剂量及用法 一 烟酸缓释剂开始0 5g 晚 5 8周增至1 0g 晚 以后根据反应调整剂量至1 5 2 0g 晚 二 阿西莫司0 25g 次 2 3次 d 饭后服用 常用调脂药物 烟酸类 副反应常见副反应 面部潮红 皮肤血管扩张消化不良 胃肠胀气 腹痛和腹泻等严重的副反应 消化性溃疡糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸 甚至引起痛风阿西莫司无初效反应 可改善葡萄糖耐受性 不引起尿酸代谢变化 常用调脂药 胆酸螯合剂 剂量及用法 考来烯胺 4g 剂量 16 24g 日 分4 6次服用考来替泊 5g 剂量 20 30g 日 分2剂服用 常用调脂药 胆酸螯合剂 主要不良反应腹胀 消化不良 便秘 胃部不适干扰华法令 叶酸 他汀类 贝特类和脂溶性维生素等的吸收 依折麦布 Ezetimibe 唯一的胆固醇吸收抑制剂单药治疗 10mg d LDL C约降低18 与他汀类合用对LDL C HDL C和TG的作用进一步增强未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用安全 耐受性良好 临床应用中的几个常见问题 降脂药物使用期间的安全性监测 依据病人临床状况选择起始剂量 首次用药4 8周复查安全性指标 AST ALT和CK 和血脂 以后每3 6个月再复查上述指标 如果能达到要求 改为每6 12月复查一次 如AST ALT超过正常上限3倍 应暂停给药 在用药过程中应询问病人有无肌痛 肌压痛 肌无力 乏力和发热等症状 血CK升高超过正常上限5倍应停药 用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况 如败血症 创伤 大手术 低血压和抽搐等 应暂停给药 联合使用调脂药物 降低LDL C他汀类 胆酸螯合剂 BAS 他汀类 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 他汀类 胆酸螯合剂或依折麦布 烟酸降低显著升高的甘油三酯贝特类 烟酸贝特类或烟酸 鱼油贝特类 烟酸 鱼油混合性血脂异常的治疗他汀类 贝特类或烟酸 有争议 BAS或依折麦布 烟酸或贝特类 他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项 使用小剂量他汀避免用于肾功能不全者 Cr 2 0mg dL 避免与如下药物同用环孢霉素依曲康唑 酮康唑红霉素 克拉霉素蛋白酶抑制剂胺碘酮维拉帕米避免用于 70岁老年人 特别是女性不与吉非罗齐合用 甘油三酯明显升高 治疗极高TG 500mg dL 5 64mmol L 治疗的目标 预防急性胰腺炎通常需服用贝特类或烟酸