脓毒症(Sepsis)诊断与治疗指南

脓毒症诊断及治疗指南 2 内容提要 相关概念临床表现诊断治疗 3 DefinitionsofSepsis 脓毒症的基本概念 4 Bacteremia fungemia 菌血症 Systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 全身炎症反应综合征 Sepsis脓毒症 Severesepsis严重脓毒症 Septicshock脓毒性休克 Multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 多器官功能障碍 SepsisSyndrome 5 概念 6 概念 菌血症血液中有生存的细菌 或真菌 全身炎性反应综合症T 38 C或20 min或PaCO290 minWBC 12000 dl或10 不成熟 band 符合以上2项 7 概念 脓毒症 感染引起两项或以上全身炎性反应综合症表现严重脓毒症 脓毒症伴有器官功能不良 或 和 低灌注 或 和 低血压的征象 如代谢性酸中毒 急性精神状态改变 少尿或者急性呼吸窘迫综合症 8 概念 脓毒性休克 脓毒症伴液体复苏无反应的低血压 plus上述严重脓毒症列举的器官机能不良or灌注异常多器官功能障碍 一个以上器官机能障碍 需要干预来维持内环境稳定 9 概念 宿主对微生物感染的全身炎症反应Sepsis 感染 SIRSSeveresepsis Sepsis 急性器官功能不全Septicshock Severesepsis 液体复苏难以纠正的低血压MODS 超过一个器官的机能障碍诊断不需要阳性的血培养结果1992年美国胸科医师协会与危重病医学会 10 Sepsis现状 认识提高 全球发病率 死亡率居高不下主要死因MODS MOF 11 Sepsis流行病学 美国每年75万人发病 22万死亡美国的第十位死亡原因每年有15万欧洲人死于Sepsis全球每天有1 400人死于Sepsis中国患病300万人 年 死亡大于100万 不全统计 12 Sepsis流行病学 美国SICU每名MODS患者平均花费15万美元死亡人数占整个ICU死亡人数的50 是当今外科危重病人第一位的死因在所有非心血管疾病ICUs 重症Sepsis是死亡的首要原因 13 Sepsis 原因分析 侵袭性操作 如血管导管 尿道导管等的广泛应用CDC国家院内感染监测 NNIS 显示 院内血源性感染最常见 主要是凝固酶阴性的葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肠球菌及真菌真菌菌血症死亡率高达50 14 Sepsis病生理 感染引发的一个复杂过程的终点趋化炎性细胞 趋化因子 释放细胞因子 白介素 TNF 干扰素等 触发炎性介质的级联反应 TNF a IL 1 IL 6 IL 8等激活粒细胞使内皮细胞损伤 血小板黏附 进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等 并在体内形成 瀑布效应 cascadeeffects 样链锁反应 引起组织细胞损伤从组织损伤 休克 到多器官衰竭 直至死亡 15 Sepsis病生理 炎症反应过度血中炎性介质水平与病死率不相关不能以改变某一种介质作为改善预后的重要治疗 16 器官系统功能不全 神经系统精神状态改变和淡漠 嗜睡脓毒症性脑病10 70 死亡率增高GlasgowComaScale 13死亡率增高from20 to50 17 器官系统功能不全 心血管系统心肌抑制与休克高动力状态 earlyinsepsis 增加的CO与降低的SVR若病情改善 大多可逆 18 器官系统功能不全 肺脏常见而早出现 经常致命共同的肺脏终点是ARDS 无论肺炎是否是Sepsis的病因胸片异常出现后4 24小时发生ARDS 19 器官系统功能不全 消化系统中空脏器 胃肠动力 应激溃疡实质器官 转氨酶和胆红素升高常见 但整体肝功能衰竭罕见 20 OrganSystemDysfunction 内分泌肾上腺皮质功能不全垂体功能下降下丘脑体温调节机制重设 发生体温不稳定状态 21 症状和体征 脓毒症患者表现出的全身感染的体征 心动过速 呼吸急促 体温过高或低体温 以及严重时的低血压继发于早期血管扩张和高动力状态而表现出的皮肤温暖 潮红 和肢端的良好灌注相反 处于进展性休克而严重低灌注的患者呈现出花斑和紫绀在特别早的患者 生命体征的变化 如心动过速和呼吸急促可以是唯一的Sepsis的早期指征 22 症状和体征 确定危险因素免疫缺陷状态AIDS感染 恶性肿瘤 糖尿病 脾切除术后 化疗 糖皮质激素高龄患者与虚弱患者多伴发疾病 23 诊断策略 实验室 血液学检查WBC 不敏感并缺乏特异性Neutrophilcount10 bands Hemoglobinandhematocrit 血色素和或红细胞压积 Platelets 血小板 Thrombocytopenia PT APPT fibrinogen fibrinsplitproducts 24 诊断策略 实验室 生化Electrolyteabnormalities 电解质异常 乳酸酸中毒Arterialbloodgas Paco2 75mmHgLiverfunctionAmylaseandlipase 淀粉酶和脂肪酶 心肌酶损害 25 感染部位尚未明确尽早确定病原菌 血培养最有价值 抗生素使用前进行 一天之内可进行数次 连续做3天多次取血培养体液培养 穿刺获得 经气管插管 气管切开 气管镜获得培养 Sepsis的治疗 2008严重脓毒症治疗指南 基础 临床方法 临床验证 临床指南 病死率 指南修正 27 治疗第一部分 A 初期复苏脓毒症休克以组织灌注不足为特征 血压持续过低 血乳酸 4mmol L 低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗 复苏的最初6小时目标 a 中心静脉压 CVP 8 12mmHgb 平均动脉压 MAP 65mmHgc 尿量 0 5ml kg h 28 治疗第一部分 A 初期复苏d 中心静脉 上腔静脉 血氧饱和度 ScvO2 70 或混合动静脉血氧饱和度 SvO2 65 e CVP已经达到目标 但是ScvO2仍旧不能达70 或者SvO2仍旧不能达到65 那么输注浓缩红细胞悬液使Hct 30 和 或输注多巴酚丁胺 最大量为20 g kg min 以达此目标 2C 29 治疗第一部分 B 诊断1 抗生素使用之前至少要获得两个血培养 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本 同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本 包括尿液 脑脊液 伤口 呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液 1C 2 尽快实行影像学检查以确认潜在的感染 1C E 30 治疗第一部分 C 抗生素治疗1 推荐在确认脓毒性休克 1B 或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 1D 时 在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗 在应用抗生素之前留取合适的标本 但不能为留取标本而延误抗生素的使用 1D 2a 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物 细菌和 或真菌 的一种或多种药物 并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 1B D 2b 推荐每天评价抗生素治疗方案 以达到理想的临床治疗效果 防止细菌耐药产生 减少毒性及降低费用 1C 31 治疗第一部分 C 抗生素治疗2c 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者 建议采取联合治疗 2D 2d 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 2D 2e 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时 建议联合治疗不超过3 5天 一旦找到病原 应选择最恰当的单一治疗 2D 3 推荐疗程一般为7 10天 但对于临床治疗反应慢 感染病灶没有完全清除或免疫缺陷 包括中性粒细胞减少症 患者 应适当延长疗程 1D 32 治疗第一部分 D感染源控制1a 对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎 弥漫性腹膜炎 胆管炎 肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断 1C 在症状出现6小时以内完成 1D 1b 应对所有严重脓毒症患者进行评估 确定是否有可控制的感染源存在 控制手段包括引流脓肿或局部感染灶 感染后坏死组织清创 摘除可引起感染的医疗器具 或对仍存在微生物感染的源头控制 1C 2 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者 最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后 再进行干预 2B new 33 治疗第一部分 D感染源控制3 在需要进行病原学治疗时 推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施 例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流 1D 4 在建立其他血管通路后 应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 1C 34 治疗第一部分 E 液体疗法1 推荐用天然 人工胶体或晶体液进行液体复苏 目前没有证据支持某种液体优于其他液体 1B a 实验表明使用白蛋白是安全的 并与晶体液等效b 使用胶体液可明显降低死亡率 P 0 09 c 晶体和胶体复苏效果没有差异 d 要达到同样的治疗目标 晶体液量明显多于胶体液量 e 晶体液更便宜 2 推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg 机械通气患者需达到12mmHg 之后通常还需要进一步的液体治疗 1C 35 治疗第一部分 E 液体疗法3a 推荐采用液体冲击疗法 持续补液直到血流动力学 例如动脉压 心率 尿量 得到改善 1D 3b 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时 在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300 500ml胶体液 对脓毒症导致器官灌注不足的患者 须给予更快速度更大剂量的液体治疗 1D 3c 在只有心脏充盈压 CVP或肺动脉楔压 增加而没有血流动力学改善时 应降低补液速度 1D 36 治疗第一部分 F 血管加压类药物1 推荐将MAP保持在 65mmHg 1C 在低血容量没有得到纠正时 就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注 使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg 才能维持组织灌注 另外 在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症 2 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物 在建立中心静脉通路后应尽快给药 1C 3a 不建议将肾上腺素 去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物 2C 0 03U min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同 3b 如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显 建议将肾上腺素作为首选药物 2B 37 治疗第一部分 F 血管加压类药物4 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 1A 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明 在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异 因此 目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能 5 推荐在条件允许情况下 尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路 1D 在休克时 动脉导管测血压更准确 数据可重复分析 连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案 38 治疗第一部分 G 正性肌力药物1 在出现心脏充盈压升高 心输出量降低提示心肌功能障碍时 应静脉滴注多巴酚丁胺 1C 2 反对使用增加心指数达超常水平的疗法 2a当患者左心室充盈压及MAP足够高 或临床评估液体复苏疗法已充分 而同时测量到或怀疑低心输出量时 多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物 39 治疗第一部分 G 正性肌力药物2b如果没有监测心输出量 推荐联合使用一种心肌收缩药 血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺 2c在能够监测心输出量及血压时 可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素 以达到目标MAP和心输出量 2d 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益 40 治疗第一部分 H 糖皮质激素1 对于成人脓毒性休克患者 建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者 2C 2 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别 不建议行ACTH兴奋试验 2B 3 如果可获得氢化可的松 就不建议选用地塞米松 2B 4 如果不能获得氢化可的松 且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性 建议增加每日口服氟可的松 50 g 如果使用了氢化可的松 则氟可的松可任意选择 2C 41 治疗第一部分 H 糖皮质激素5 当患者不再需要血管升压药时 建议停用糖皮质激素治疗 2D 6 针对治疗脓毒症的目的 推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量 1A 7 对于无休克的脓毒症患者 不推荐应用激素 但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下 激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证 1D 42 治疗第一部分 I 重组人类活化蛋白C rhAPC 1 对脓毒症导致器官功能不全 经临床评估为高死亡危险 大多数APACHE 25或有多器官功能衰竭 的成年患者 如果没有禁忌证 建议接受rhAPC治疗 2B 30天内手术患者为2C B 2 对严重脓毒症 低死亡危险 大多数APACHE 20或单个器官衰竭 的成年患者 推荐不接受rhAPC治疗 1A 43 治疗第一部分 J 血液制品使用推荐血红蛋白低于7 0g dl 70g L 时输注红细胞 使血红蛋白维持在7 0 9 0g dl 70 90g L 1B 2 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗 但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用 1B 3 在临床无出血 也不计划进行有创性操作时 不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常 2D 44 治疗第一部分 J 血液制品使用4 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时 不推荐抗凝血酶 1B 5 严重脓毒症患者 当血小板计数 5000 mm3 5 109 L 无论是否有出血 都建议输注血小板 当血小板计数5000 30000 mm3 5 30 109 L 且有明显出血危险时 可考虑输注血小板 需进行外科手术或 45 治疗第二部分 A机械通气1 对脓毒症所致急性肺损伤 ALI 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 患者 推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml kg 1B 2 推荐监测ALI ARDS患者的吸气末平台压 并将最初平台压高限设置为 30cmH2O 在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性 1C 46 治疗第二部分 A机械通气最终建议为 ALI ARDS患者应避免高平台压 高潮气量通气 最初1 2小时潮气量应设置为6ml kg 使吸气末平台压控制在30cmH2O以下 若潮气量6ml kg时平台压仍高于30cmH2O 就将潮气量降至4ml kg 3 为尽可能降低平台压和潮气量 允许ALI ARDS患者存在高碳酸血症 PaCO2高于正常 称 允许性高碳酸血症 1C 但试验未把 允许性高碳酸血症 作为主要治疗目标 对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症 而对高颅内压患者应禁止使用 47 治疗第二部分 A 机械通气4 推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷 1C PEEP 5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限 5 在有经验的单位 对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量 FiO2 和平台压的ARDS患者 如果改变体位无过高风险 应考虑使其采取俯卧位 2C 6 有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换 但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI ARDS患者死亡率 6A 如无禁忌证 推荐机械通气患者保持半卧位 以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎 VAP 1B 6B 建议床头抬高30 45度 2C 48 治疗第二部分 A 机械通气7 仅对符合下述条件的少数ALI ARDS患者建议使用NIV 轻度呼吸衰竭 相对较低的压力支持和PEEP有效 血流动力学稳定 较舒适且易唤醒 能自主咳痰和保护气道 主观期望早日康复 建议维持较低的气管插管阈值 2B 避免气管插管有很多好处 如利于交流 减少感染机会和麻醉用药等 两项随机对照临床试验证明 成功施行的NIV可改善患者预后 但遗憾的是 在威胁生命的低氧血症患者中 只有小部分适合该方法 49 治疗第二部分 A 机械通气8 推荐制定一套适当的脱机计划 为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力 患者还须满足以下条件 可唤醒 血流动力学稳定 不用升压药 没有新的潜在严重疾患 只需低通气量和低PEEP 面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求 应选择低水平压力支持 持续气道正压 CPAP 5cmH2O 或T管进行自主呼吸试验 1A 50 治疗第二部分 A 机械通气9 推荐对ALI ARDS患者 不把肺动脉导管应用作为常规 1A 10 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者 推荐保守补液策略 以减少机械通气和住ICU天数 1C 51 治疗第二部分 B镇静 麻醉 肌松药机械通气的危重患者需镇静时 应进行麻醉记录并制定麻醉目标 1B 越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICU天数 如果机械通气患者需麻醉镇静 推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点 且每天中断 减少镇静剂 使患者清醒 再点滴药物 1B 研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住ICU的时间 52 治疗第二部分 B镇静 麻醉 肌松药鉴于停药后肌松药持续时间较长 推荐对脓毒症患者避免应用肌松药 NMBA 如果必须应用 应间断推注 或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度 1B 但一项随机对照试验表明 应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输送和氧耗 因此 在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时 不建议应用 53 治疗第二部分 C血糖控制对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者 推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖 1B 建议使用有效方案调整胰岛素剂量 使血糖控制在150mg dl 8 3mmol l 以下 2C 54 治疗第二部分 C血糖控制推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源 每1 2小时监测一次血糖 血糖和胰岛素用量稳定后 可每4小时监测一次 1C 用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时 如果血糖值较低 应谨慎处理 因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低 1B 55 治疗第二部分 C 血糖控制一项在心脏外科ICU进行的大型随机单中心研究显示 采用强化静脉胰岛素治疗 Leuven方案 将血糖控制在80 110mg dl 可降低ICU死亡率 对住ICU超过5天的患者还减少了器官功能障碍 缩短了住ICU时间 但患者发生低血糖的风险增加约3倍 两项研究提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145 180mg dl 一项大样本观察性研究 7049例 发现 降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重要 56 治疗第二部分 D肾脏替代治疗1 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者 持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效 2B 2 对血流动力学不稳定者 建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡 2D 两项荟萃分析表明 持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异 两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标 总之 目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论 57 治疗第二部分 E 碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症 pH 7 15的患者 不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用 1B 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症 两项随机盲法交叉研究显示 等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标 或减少升压药需求无明显差异 但研究较少纳入pH 7 15的患者 58 治疗第二部分 E 碳酸氢盐治疗碳酸氢盐可能加重水钠负荷 增加血乳酸和PCO2 减少血清离子钙 但这些参数与患者预后的关系不确定 碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚 59 治疗第二部分 F 预防深静脉血栓形成1 对严重脓毒症患者 推荐用小剂量普通肝素 UFH 每日2 3次或每日低分子量肝素 LMWH 预防深静脉血栓 DVT 除非有禁忌证如血小板减少 严重凝血功能障碍 活动性出血 近期脑出血等 1A 2 对有肝素禁忌证者 推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜 GCS 或间歇压迫器 ICD 除非有禁忌证 1A 60 治疗第二部分 F 预防深静脉血栓形成3 对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史 创伤或整形外科手术者 建议联合药物和机械预防 除非有禁忌证或无法实施 2C 4 鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势 因此对非常高危的患者 建议使用LMWH而非 61 治疗第二部分 G预防应激性溃疡推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂 1A 或质子泵抑制剂 PPI 1B 预防应激性溃疡导致的上消化道出血 但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险 Cook等一项纳入1200例患者的试验和一项荟萃分析表明 H2受体阻滞剂的抑酸效果优于硫糖铝 两项研究支持H2受体阻滞剂与PPI等效 62 治疗第二部分 H选择性肠道净化专家对选择性肠道净化 SDD 问题分歧较大 赞成和反对使用者人数几乎相同 因此目前不提出对重症脓毒症患者使用SDD的建议 经验显示 预防性使用SDD 肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素 可减少感染 主要是肺炎 降低重症及创伤患者的总死亡率 而不增加革兰阴性菌耐药风险 63 治疗第二部分 H选择性肠道净化对两项前瞻性盲法研究分析显示 SDD可降低因原发感染收入ICU的患者的院内 二级 感染 并可降低其死亡率 对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用SDD的主要目的可能为预防继发性感染 SDD主要作用为预防VAP 因此有必要对SDD与非抗菌VAP干预手段如呼吸机干预体系进行比较 尽管包括肠内万古霉素的研究表明了其安全性 但仍有出现耐药革兰阳性菌感染的可能 64 治疗第二部分 I 支持限度的考虑推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划 包括可能的转归与现实的治疗目标 1D 65 关键的建议 脓毒症患者在诊断后的最初6小时早期目标性复苏 1C 应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源 1C 在脓毒症诊断后的1小时内使用广谱抗生素治疗 1B 应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用是否合理以便采用合适的窄谱抗生素 1C 66 关键的建议 抗生素使用时间一般为7 10天 可根据临床反应调整 1D 感染源控制方法的选择要注意权衡利弊 1B 液体复苏要注意循环灌注压力 1C 液体复苏的速率取决于循环灌注压的升高 但是对组织灌注没有改进 1D 用血管升压药