胰岛素相关知识2016

肾内科程辉 2016年02月26日 胰岛素注射相关知识 糖尿病规范注射日 为了进一步推动中国糖尿病教育的发展 以实际行动积极推进糖尿病管理水平的提高 中华医学会糖尿病分会设立每年的11月7日为 糖尿病规范注射日 同时 提出了 规范注射 安全达标 口号 我们希望通过这个日子的确立实现对注射治疗的 三多三少 了解多一些 规范多一些 血糖达标多一些 误区少一些 并发症少一些 生命的代价少一些 1 胰岛素的性质2 胰岛素种类 储存3 胰岛素用法4 胰岛素的副作用及预防 内容 一 胰岛素世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物 对2型糖尿病患者 如有明显的高血糖症状 发生酮症或DKA 可首选胰岛素治疗 由于内源性胰岛素分泌不断减少 胰岛素治疗可以更有效控制高血糖 早期应用胰岛素治疗可以改善胰岛的B细胞功能 对1型糖尿病患者 必须采用外源性的胰岛素治疗来控制高血糖且需终身胰岛素替代治疗 新诊断DM患者与1型糖尿病鉴别困难时 可首选胰岛素治疗 来源于2013年版 中国2型糖尿病防治指南 胰岛素给药的主要途径 注射 胰岛素是含有51个氨基酸的蛋白质或多肽不能直接口服给药 肠道内的酶和PH值或多肽将使胰岛素变性失活 姜涛 中国实用内科杂志 2006 26 1303 5 动物胰岛素 普通胰岛素人胰岛素 诺和灵R N 30R 50R 甘舒霖R N 30R人胰岛素类似物 门冬 门冬30 甘精 地特 价格便宜纯度不高易发生过敏反应 纯度高剂型广泛 更符合生理需求降糖效果更佳 二 分类 1按来源胰岛素分类 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 根据胰岛素来源分类牛胰岛素 自牛胰腺提取而来 分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同 疗效稍差 容易发生过敏或胰岛素抵抗 动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜 患者可以轻松负担 猪胰岛素 自猪胰腺提取而来 分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同 因此疗效比牛胰岛素好 副作用也比牛胰岛素少 目前国产胰岛素多属猪胰岛素 人胰岛素人胰岛素并非从人的胰腺提取而来 而是通过基因工程生产的 纯度更高 副作用更少 但价格较贵 进口的胰岛素均为人胰岛素 国内日前也渐渐开始具有生产人胰岛素的能力了 2 按作用时间长短胰岛素分类 超短效 短效 中效 长效 门冬胰岛素 诺和锐 类似物 即刻 诺和灵R 甘舒霖R 餐前半小时 诺和灵N 甘舒霖N 晚上10点打 地特胰岛素 甘精胰岛素国产 长秀霖 进口 来得时 晚上10点打 我科使用的胰岛素种类 短效胰岛素 普通胰岛素 诺和锐 诺和瑞30 诺和灵R 甘舒霖R 甘精胰岛素 按作用时间长短胰岛素 短效胰岛素 即最常用的一种普通胰岛素 为无色透明液体 皮下注射后的起效时间为20 30分钟 作用高峰为2 4小时 持续时间5 8小时 中效胰岛素 为乳白色浑浊液体 起效时间为1 5 4小时 作用高峰6 10小时 持续时间约12 14小时 长效胰岛素 也为乳白色浑浊液体 起效时间3 4小时 作用高峰14 20小时 持续时间约24 36小时 预混胰岛素 指含有短效和中效胰岛素的混合物 包括精蛋白锌胰岛素30R 含30 的短效R和70 中效N 诺和灵30R 含30 的短效R和70 中效N胰岛素 制剂中的短效成分起效迅速 可以较好地控制餐后血糖 中效成分缓慢持续释放 主要起替代基础胰岛素分泌作用 普通胰岛素 规格 瓶装400U 10ml用法 1 皮下注射 一般每日三次 餐前30分钟注射 必要时睡前加注一次小量 遵医嘱2 注射部位 三角肌 大腿外侧 腹壁 肚脐左 右 下三横指以外 3 如血糖较高需静脉滴注胰岛素时 应加强巡视 密切监测血糖变化 当血糖下降至13 9mmol L 应及时通知医生 停止输入 4 未使用的贮存于2 8 的冰箱内 使用中的 如静脉使用 有效期24小时 如皮下注射 有效期一周 生物合成人胰岛素 诺和灵R 分两种规格第一种规格 瓶装400IU 10ml用法 1 皮下注射 首选腹壁 也可在大腿 臀部 三角肌 2 注射时将皮肤捏起 将针头扎入皮肤皱褶中 针头在皮下停留至少6秒钟 3 注射后30分钟内必须进食含有碳水化合物的正餐或加餐 4 针头拔出后如有渗血 用棉签轻压注射点 门冬胰岛素 诺和锐特充 超速效 规格 一次性注射笔300U 3ml用法 1 皮下注射 餐前15分钟注射 可在腹壁 起效更快 大腿 上臂三角肌 臀部注射 2 首次注射时要排尽空气 握住笔筒 针尖向上 用手指轻弹笔数下 使气泡都向上聚集到笔芯3 注射时应将注射键完全按下 并注意只可按压注射键 不要误触其他装置 注射时对注射键用力 不可对笔用力 防止针尖向下损伤内脏及触及肌肉层 4 注射完毕停留6秒钟后拔出针头 贮存 尚未使用的产品应冷藏于2 8 的冰箱内 不可冷冻 使用中的可放于30 以内的室温中存放4周 中效胰岛素 精蛋白生物合成人胰岛素 诺和灵N 规格 瓶装400IU 10ml用法 1 皮下注射 首选大腿外侧 也可在臀肌 腹壁 三角肌 不可静脉给药 2 一般用于睡前注射 同短效胰岛素合用多见 贮存 未使用的产品应冷藏于2 8 的冰箱内 使用中的可放于25 以内的室温中 6周 预混胰岛素 一 门冬胰岛素30注射液 诺和锐30 双时相 规格 一次性注射笔300U 3ml主要成分 30 可溶性门冬胰岛素和70 精蛋白门冬胰岛素用法 1 皮下注射 餐前15分钟注射 部位可选大腿 腹壁 臀部 上臂三角肌注射 2 摇匀注射 不可静脉给药 不可用于胰岛素泵 3 首次注射时要排尽空气 握住本品 针尖向上 用手指轻弹笔数下 使气泡都向上聚集到笔芯上端 精蛋白生物合成人胰岛素注射液 预混30R 规格 笔芯300IU 3ml装入胰岛素笔内使用主要成分 30 可溶性中性胰岛素和70 低精蛋白锌胰岛素混悬液 甘精胰岛素 规格 一次性注射笔 300IU 3ml 只 用法 1 皮下注射 首选大腿外侧和腹壁 也可在臀部 三角肌 本品绝不能用于静脉注射 2 餐前30分钟注射 一日一次 最好每日选择在傍晚后 3 使用前要上下缓慢摇动至少10次 摇匀 如笔芯中余量少于12IU 应及时更换 4 注射完后停留6秒钟拔出针头 5 每次注射后卸下针头 否则当温度变化时就会有药液从针头滴出 同时空气会进入笔芯 贮存 未使用的产品应冷藏于2 8 的冰箱内 不可冷冻 使用中的可放于30 以内的室温中 6周 持续胰岛素泵 1 避免反复穿刺 减少患者痛苦 2 持续间断自动给药 模拟人体胰岛素分泌 平稳控制血糖 3 低血糖发生率低 4 适用于强化治疗 围手术期血糖高的病人 方法 1 根据胰岛素总量 通过计算 设置基础率和三餐前大剂量 2 三餐前大剂量严格按医嘱执行 每种仪器操作方法不一样 现有两种 一种是美敦力 一种是福利亚 以后专门组织培训 3 安装方法 略 三 储存胰岛素的储存注意事项有哪些 未开封的胰岛素或已启用的胰岛素 应尽可能放在温度2 8 的冷藏室储存 胰岛素的有效期 未开封的人胰岛素2 8 C冷藏瓶装胰岛素 可以保存2年半笔芯胰岛素 可以保存2年半人胰岛素特充 可以保存2年半已开封的人胰岛素室温 25 C 瓶装胰岛素 保存4周笔芯胰岛素 保存4周人胰岛素特充 保存4周静脉使用的普通胰岛素开瓶后保存24小时有效 皮下注射时效7天 具体胰岛素依据说明书 胰岛素装置 三 胰岛素注射部位的选择 注射胰岛素最合适的部位腹部在肚脐两侧的一个手掌的距离内注射 越往身体两侧皮下层越薄 越容易扎至肌肉层大腿外侧只能由前面或外侧面进行大腿注射 内侧有较多的血管和神经分布手臂外侧四分之一部分臀部 人体正面 人体背面 三 胰岛素注射部位选择 优先选择腹部腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险捏起腹部皮肤最容易身体吸收胰岛素最快的部位是在腹部 最不适合自我注射的部位是手臂 5mm针头可解决这一问题 手臂皮下组织较薄 易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤注射手臂时 建议使用超细超短型笔用针头 5mm 或由医护人员及家人协助注射 大腿避开大腿内侧注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型笔用针头 臀部适合注射中长效胰岛素臀部的皮下层较厚无须捏起皮肤也无肌肉注射风险 不同胰岛素注射部位皮下组织厚度 吸收速度 吸收率 15mm75分钟85 23mm60分钟100 14mm90分钟70 手臂9mm75分钟85 腹部14mm60分钟100 大腿7mm90分钟70 三 胰岛素注射部位选择 对短效胰岛素或与中效混合搭配使用最适合的注射部位为腹部 对中长效胰岛素 例如睡前注射的中效胰岛素 最适合的注射部位臀部或大腿 胰岛素注射部位轮换 不同注射部位间的轮换为确保胰岛素吸收速度 吸收率的一致性 降低血糖的波动切勿将每天注射的区域和时间混淆 例如 医生推荐您每天早晨的胰岛素注射部位在腹部 那您就不应该再在早晨将胰岛素注射在腿部或其它部位 应该一直选择在早晨进行腹部注射 胰岛素注射部位的轮换 同一注射部位内的区域轮换每次的注射点应距离3cm 尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点 注射点与注射点之间 距离约3cm DiabetesEduc 1990Nov Dec 16 6 474 7 针头选择的基本要素 长度 针头的长度由毫米 mm 来衡量诺和针 32GTip长度为6mm 无论对于儿童还是成人 正常体重还是超重的患者 6mm针头均能够满足有效注射的需要1 2 只有当胰岛素有效注射到皮下层时 才能确保有效的吸收 1 Diabetologia2002 45 Suppl2 A122 ClinTher2004 26 1663 78 理想吸收区域 注射至肌肉层的危害加快胰岛素的吸收速度 导致血糖波动大增加疼痛感注射至表皮层的危害可能导致注射部位胰岛素渗出 疼痛 无菌脓肿及增强胰岛素免疫反应 选择适当的针头长度确保安心注射 BectonDickinsonEurope 1998PracticalDiabetesinternational 2002 16 218 222 胰岛素注射的方法 注射前清洁双手注射时胰岛素的温度应接近室温 以避免过低的温度造成注射时的不适感如注射混悬型胰岛素时 需充分混匀将注射笔放置在两手掌中间 水平滚动10次 通过肘关节和前臂上下翻动10次注 以上操作过程必须重复数次 直至胰岛素转变成均匀一致的云雾状白色液体注射前需排净药液和针头中的气体 胰岛素注射的方法 注射部位皮肤应无感染 损伤 脂肪增生用酒精消毒注射部位后 待皮肤上的酒精完全挥发后再进行注射捏起皮肤 使针头与皮肤呈90度或45度角快速进针 12mm 8mm 6mm Evidence basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus 2ndedition 2006 page52 捏起皮肤注射 保证皮下注射 避免误入肌肉层 胰岛素注射的方法 正确捏起皮肤的方法 用拇指和食指捏起皮肤 不正确捏起皮肤的方法 用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层 DiabetesCare 1996Dec 19 12 1434 6 Lawton Apracticalguidetoinsulininjection 2000 胰岛素注射的方法 完成注射时 应等待至少6秒后再将针头拔出 以避免漏液现象的发生 注射完成后应立即将针头从注射笔上取下 以免空气进入药液 影响注射剂量的准确性 应避免注射部位的激烈运动 运动会加快胰岛素的吸收 出现低血糖现象 Evidence basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus 2ndedition 2006 page53 重复使用胰岛素注射器 针头的 危害 重复使用会造成针尖的变形 甚至部分折断在体内 而通常用肉眼是很难发现这些变化的 使用前 使用一次 使用两次 使用六次 针头重复使用安全吗 导致皮下脂肪组织增生未采用正确的注射部位的轮换模式重复使用针头 下腹部皮下组织增生 上腹部皮下组织增生 针头重复使用的危害 PracticalDiabetesInternational Vol19 No3 2002 温度降低时 胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯 产生气泡 影响注射剂量的准确性 卡式瓶内进入的气泡 针头重复使用的危害 温馨提示 为了保证医护人员和患者的安全和利益 请勿重复使用笔用针头和胰岛素注射器 四 胰岛素的副作用 1 低血糖反应 最重要 最常见低血糖反应 包括两大类交感神经兴奋的表现包括软弱无力 出汗 心悸 面色苍白 视物模糊 四肢颤抖 饥饿感 恶心呕吐 烦躁等中枢神经功能障碍包括意识朦胧 定向力和识别力逐渐丧失 头痛 言语障碍 恐惧 慌乱 幻觉 狂躁 易怒 精神病样发作 痴呆 癫痫发作 甚至昏迷休克或死亡 严重者休克 早期表现 饥饿感 出汗 心跳加快 焦虑 震颤 低血糖处理流程 2 过敏反应 较多见一般反应轻微 偶见过敏性休克异体蛋白进入人体所致 防治方法 轻者服用组胺抗过敏药物重者应将动物胰岛素换位单组分人胰岛素 3 局部反应 脂肪萎缩 防治方法 注射部位应有计划的顺序变换防止其发生 4 胰岛素抵抗 胰岛素耐受性 病人血中胰岛素含量正常或高于正常 但其生物效应明显降低 急性型 血中拮抗物质增多 pH值降低 胰岛素与受体结合率下降 血中有大量游离脂肪酸和酮体 妨碍葡萄糖的摄取 利用 诱因 并发感染 创伤 手术 情绪激动等应激状态措施 处理诱因 调整水 电解质平衡 加大胰岛素用量 慢性型 每日需用胰岛素200u以上 且无并发症 1 受体前异常 胰岛素抗体与胰岛素结合 妨碍其向靶位转运 2 受体水平变化 数目减少 高胰岛素血症 老年 肥胖 肢端肥大症 尿毒症等 受体亲和力降低 酸中毒 3 受体后异常 细胞膜上葡