胰岛素泵治疗病例分享

胰岛素泵治疗病例分享 病例 基本信息 患者女 22岁 H 164cm Wt 61kg主诉 口干 多饮伴乏力恶心 呕吐三天于2016 5 1014 00入院 病史 患者孕前体健 现孕28周 5月7日在常熟当地常规产检 行75gOGTT示空腹血糖5 2mmol l 餐后1h血糖13 5mmol l 餐后2h血糖15 4mmol l 嘱门诊随访 择日复查血糖 患者返家后无明显诱因出现口干 多饮 多尿 伴乏力 未重视 9日起出现恶心 食欲下降 未呕吐 无腹痛 腹泻 无畏寒 发热 无咳嗽 咳痰 夜间即至当地医院急诊 查随机血糖20 4mmol l 血气PH7 07 尿糖3 酮体3 给予补液降糖治疗 今凌晨患者转至我院急诊 查血气PH7 16 尿酮体3 血常规示白细胞18 07 109 L 中性比84 再予胰岛素静滴 补液对症治疗 患者自觉恶心缓解 仍感乏力 后为进一步诊治收住我科 病程中食欲减退 尿量增多 大便正常 本月以来体重未增 病例 基本信息 既往无糖尿病 高血压史 无胰腺炎史 无特殊家族史 已婚未育 查体 BP107 60mmHg 心肺无特殊 腹膨隆 未及宫缩 双下肢无浮肿 辅助检查 血气 我院急诊 PH7 16 PO2102mmHg PCO234mmHg HCO312 6mmol L Beb 13 2mmol L 尿常规 我院急诊 尿糖3 酮体3 隐血2 白细胞未见 血常规 我院急诊 白细胞18 07 109 L 中性粒细胞百分比84 Hb110g L Plt210 109 L 血电解质 我院急诊 钾4 56mmol L 钠142 6mmol L 氯100 2mmol L 总二氧化碳17 6mmol L 血淀粉酶 我院急诊 189U L 正常参考值 30 110U L 产科B超 我院急诊 臀位单活胎 临床诊断 诊断 糖尿病酮症酸中毒孕28周 糖尿病分型 后续治疗方案 入院初步实验室检查 待酸中毒纠正 酮症消除 停静脉胰岛素及补液 改予胰岛素泵强化治疗 糖化血红蛋白正常 血糖下降后进一步检查 胰岛功能评估 GAD Ab ICA IA2A IAA全阴性 糖尿病自身抗体 病例 思考 患者既往无糖尿病史 正规产检 孕3月建卡时血糖正常 孕6月OGTT提示血糖升高 达到妊娠期糖尿病诊断标准 但病情较重 很快进展至酮症酸中毒 馒头餐 胰岛素释放试验显示其自身胰岛素分泌绝对缺乏 符合1型糖尿病 但糖尿病自身抗体又全呈阴性 糖化血红蛋白正常 提示患者此次发病前2 3个月血糖总体水平不高 病例 诊断 暴发性1型糖尿病 病情进展快 血糖症状出现1周内即发展为酮症或酮症酸中毒 首诊时血糖 16 0mmol L 糖化血红蛋白正常或小于8 5 空腹C肽 0 1nmol L和刺激后 餐后或胰高血糖素 血清C肽 0 17nmol L 胰岛相关抗体通常为阴性 部分患者血淀粉酶升高 但无胰腺炎的临床表现 部分患者有发热 上呼吸道感染或胃肠道等前驱症状 该病可发生在妊娠期间或分娩后 病例 治疗 胰岛素泵治疗动态血糖监测 病例 治疗 撤泵后改为皮下胰岛素注射 三餐前门冬胰岛素 睡前诺和灵N四针三餐前门冬胰岛素 睡前地特胰岛素四针三餐前门冬胰岛素 早餐前 睡前地特胰岛素五针 病例 血糖监测表 病例二 基本信息 患者女 35岁 H 161cm Wt 88kg主诉 发现血糖升高两年 停经26周于2017 2 8入院 病史 患者两年前于妊娠期间查出血糖升高 经完善检查 确诊2型糖尿病合并妊娠 当时予诺和锐10 12 10U 诺和灵N24U治疗 后于孕中期发现胎儿畸形行引产手术 术后维持四针方案 2016 09患者再次确认怀孕 自测空腹血糖大于10mmol l 入住我科 调整降糖方案 诺和锐24 10 22U 诺和灵N32 34U 出院后自测空腹血糖仍有升高趋势 睡前诺和灵N逐步加量至42U 一周前 孕25周 查空腹血糖8 72mmol l 餐后2h血糖7 45mmol l HbA1c6 7 尿常规 尿糖3 酮体2 故现为进一步控制血糖收住入院 自怀孕以来饮食睡眠可 二便未见异常 体重无明显增加 既往史无特殊 母亲有糖尿病史 诊治关键 诊断 2型糖尿病合并妊娠孕26 周 每日胰岛素总量已达130U 血糖控制仍未达标 怎么办 思考 饮食生活指导 个体化食谱加强血糖监测 捕捉隐匿性低血糖 动态血糖降糖方案调整 胰岛素加量 调整剂型 能不能加用口服降糖药 妊娠糖尿病食谱 动态血糖监测 妊娠期OHA的应用 格列苯脲胎盘透过率极低 妊娠中晚期应用对母 儿相对安全 成为目前GDM治疗研究热点 孕13周以后应用 09年美国妇产科学会报道 在美国有13 产科医生把格列苯脲作为治疗GDM的一线用药 约16 的妊娠妇女服OHA 二甲双胍目前的资料显示 妊娠早期应用对胎儿无致畸性 在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用 由于该药可以透过胎盘屏障 妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实 我国缺乏相关研究 故二者均未纳入我国妊娠期糖尿病的注册适应证 但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇 应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制的高血糖本身对胎儿的危害 因此 2014指南指出 在知情同意的基础上 部分孕妇可慎用 病例三 基本信息 患者女 59岁 H 152cm Wt 66kg BMI 28 5kg m2主诉 口干 多饮十余年 血糖控制不佳两月 病史 患者十余年前确诊2型糖尿病 长期口服降糖药 一年前调整方案为 格列喹酮30mgbid 二甲双胍0 5tid 吡格列酮30mgqd 两月前因乏力纳差 经检查 诊断 乙肝肝硬化失代偿 入住传染病院 启动胰岛素治疗 初予 门冬胰岛素30早 晚两针 后因血糖波动大 改为 RI10