肝衰竭规范化诊治

高志良 中山大学肝脏病医院副院长 中山大学传染病学教研室主任 中山大学附属第三医院感染性疾病科主任 博士生导师 国家级精品课程及国家级双语示范课程负责人 人民卫生出版社本科统编教材 传染病学 第八版副主编 现任中国医师协会感染科医师分会副会长 中华医学会感染病全国委员 广东省医学会感染病学分会主任委员 广东省医师协会感染科医师分会名誉主任委员 广东省传染病与寄生虫学会副主任委员 广东省病毒性肝炎医学研究中心主任 曾获包括国家 973 重大专项 国家自然及省部级共20余项科研项目 在国内外核心期刊发表200余篇论文 在肝衰竭机制化及新疗法研究方面有许多创造性成果 曾获包括国家教委 广东省等科技进步奖5项 广东省 千 百 十工程 省级学术骨干培养对象 享受国务院批准的 政府特殊津贴 肝衰竭的诊治新进展 高志良教授中山大学附属第三医院 讨论内容 20052006200920112012 AASLD中国APASLAASLD中国 什么叫做肝衰竭 肝衰竭 liverfailure LF 是多种因素引起的严重肝脏损害 导致其合成 解毒 排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿 出现以凝血机制障碍和黄疸 肝性脑病 腹水等为主要表现的一组临床综合症 病因 肝衰竭病因有明显的地域性 肝衰竭病因的地域性 讨论内容 中国分类 国际缺乏统一标准 acutehepaticinsultmanifestingasjaundiceandcoagulopathy complicatedwithin4weeksbyascitesand orencephalopathyinapatientwithpreviouslydiagnosedorundiagnosedchronicliverdisease APASL2009 acutedeteriorationofpre existingchronicliverdisease usuallyrelatedtoaprecipitatingeventandassociatedwithincreasedmortalityat3monthsduetomulti systemorganfailure EASL AASLD2011 慢加急性肝衰竭概念的对比 在慢性肝病的基础上出现急性肝功能失代偿 中国2012 EASL AASLDACLF示意图 临床诊断 肝衰竭的临床诊断需要依据病史 临床表现和辅助检查等综合分析而确定 1 急性肝衰竭急性起病 2周内出现 度及以上肝性脑病 按 度分类法划分 并有以下表现者 极度乏力 并有明显厌食 腹胀 恶心 呕吐等严重消化道症状 短期内黄疸进行性加深 出血倾向明显 凝血酶原时间国际标准化比值 INR 1 5 或PTA 40 且排除其他原因 肝脏进行性缩小 临床诊断 2 亚急性肝衰竭起病较急 2 26周出现以下表现者 极度乏力 有明显的消化道症状 黄疸迅速加深 血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升 17 1 mol L 出现肝性脑病 出血倾向明显 INR 1 5 或PTA 40 并排除其他原因者 临床诊断 3 慢加急性 亚急性 肝衰竭在慢性肝病基础上 短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群 表现为 极度乏力 有明显的消化道症状 黄疸迅速加深 血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升 17 1 mol L 出血倾向 INR 1 5 或PTA 40 并排除其他原因者 肝脏进行性缩小 肝性脑病 4 慢性肝衰竭在肝硬化基础上 肝功能进行性减退和失代偿 表现为 血清总胆红素明显升高 白蛋白明显降低 出血倾向明显 INR 1 5 或PTA 40 并排除其他原因者 有腹水或其他门脉高压表现 肝性脑病 肝衰竭病理 讨论内容 肝衰竭PIRO评估模式 预后评估 肝衰竭尚缺乏敏感 可靠的临床评估指标或体系 多因素预后评价模型 如皇家医学院医院 King sCollegeHospital KCH 标准 终末期肝病模型 MELD SOFA Child评分CTP等 单因素指标 总胆红素 凝血酶原时间 胆碱酯酶 血脂 血清钠 AST PLT比值和血肌酐等对肝衰竭预后评估有一定价值 可作为临床参考 中山三院慢加急性肝衰竭预后评分系统 生存率 无1分病例 100 1 1 100 4 4 100 10 10 100 28 28 100 31 31 97 31 32 100 21 21 96 23 24 85 17 10 50 5 10 35 9 26 47 7 15 30 6 20 22 6 28 0 0 27 20 4 20 无28分病例 无27分病例 100 1 1 死亡率 100 2 2 100 3 3 100 7 7 100 8 8 100 7 7 100 17 17 100 18 18 100 19 19 80 16 20 100 27 27 78 22 28 70 14 20 53 8 15 65 17 26 50 5 10 15 3 20 4 1 24 0 0 21 3 1 32 讨论内容 肝衰竭的治疗 1早诊断 早评估 早治疗2病因治疗3整体评估 分层施治 防治并发症4支持治疗5人工肝和肝移植 自然病程 HBV感染相关重型肝炎自然病程 时相发生机制与治疗策略 28 综合治疗 支持治疗 1 卧床休息 2 加强病情监护 3 推荐肠内营养 包括高碳水化合物 低脂 适量蛋白质饮食 保证每天0 5 1g kg蛋白质摄入 根据病情 提供35 40kcal kg总热量 进食不足者 每日静脉补给足够液体和维生素 4 积极纠正低蛋白血症 补充白蛋白或新鲜血浆 并酌情补充凝血因子 5 进行血气监测 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 特别要注意纠正低钠 低氯 低镁及低钾血症 6 注意消毒隔离 加强口腔护理 预防医院感染发生 病毒性肝炎时机 对HBVDNA阳性的肝衰竭患者 在肝衰竭的早 中期开始抗病毒治疗 疗效相对较好 晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少 肝脏再生能力严重受损 抗病毒治疗难以改善肝衰竭的结局 药物选择 乙型肝炎 研究结果表明 拉米夫定 恩替卡韦 替比夫定等均可降低HBVDNA水平 降低肝衰竭患者的病死率 可尽早酌情单独或联合使用核苷 酸 类药物如恩替卡韦 拉米夫定 替比夫定 阿德福韦酯 替诺福韦等 甲型 戊型肝炎引起的急性肝衰竭 目前尚未证明病毒特异性治疗有效 疱疹病毒属引发急性肝衰竭患者 应使用阿昔洛韦 5 10mg kg 每8小时静脉注射 治疗 且可考虑进行肝移植 综合治疗 病因治疗 抗病毒治疗提高慢加急性乙肝肝衰竭的生存率 替诺福韦 恩替卡韦 药物性肝损伤 DILI 1 停用所有可疑的药物 2 N 乙酰半胱氨酸 NAC 对DILI引起的急性肝衰竭有益 3 人工肝吸附治疗 4 对于非对乙酰氨酚引起的急性肝衰竭患者 NAC可能改善结局 5 确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者 考虑应用青霉素G和水飞蓟素 综合治疗 病因治疗 N 乙酰半胱氨酸对药物性肝炎的作用 急性妊娠期脂肪肝 HELLP综合征建议立即终止妊娠 如果终止妊娠后病情仍继续进展需要考虑人工肝和肝移植治疗 自身免疫性肝炎 AIH 尽早使用免疫抑制药 怀疑AIH 但自身抗体为阴性的患者 建议进行肝活检 综合治疗 病因治疗 肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用意见不一1非病毒感染引起的肝衰竭 如自身免疫性肝病及急性酒精中毒 严重酒精性肝炎 等是糖皮质激素使用的适应证 2其他原因所致的肝衰竭前期 早期患者 若病情发展迅速 ALT升高明显 且无严重感染 出血及肝硬化基础等情况下 可酌情短期使用 综合治疗 激素应用 促肝细胞生长为减少肝细胞坏死 促进肝细胞再生 可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1 PEG1 脂质体等药物 但疗效尚须进一步确认 微生态调节肝衰竭患者存在肠道微生态失衡 肠道益生菌减少 肠道有害菌增加 而应用肠道微生态制剂能改善肝衰竭患者预后 可应用肠道微生态调节剂 乳果糖或拉克替醇 以减少肠道细菌易位或内毒素血症 综合治疗 其他 1 脑水肿 脱水 人工肝 不推荐糖皮质激素用于控制颅内高压 2 肝性脑病 3 感染 4 肝肾综合征 5 出血 6 肝肺综合征 并发症治疗 肝衰竭患者易感染的机制 人工肝支持系统治疗 人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一 其治疗机制是基于肝细胞强大的再生能力 通过一个体外的机械 理化和生物装置 清除各种有害物质 补充必需物质 改善内环境 暂时替代衰竭肝脏的部分功能 为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植 人工肝支持系统分为非生物型 生物型和混合型三种 三 肝移植 紧急肝移植 肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段 当前可用的预后评分系统终末期肝病模型 ModelForend stageliverdisease MELD 不足以预测转归 因此 不建议完全依赖这些模型选择肝移植侯选人 MELD可能不适于急性肝衰竭 对有HCC也不太适用 但对终末期肝病的预测存活还是公认的 不宜简单否定其价值 干细胞治疗肝衰竭是具有潜力的研究方向 但其机制仍未