老年病人围术期风险评估与

老年病人围术期风险评估及处理 老年病人围术期风险主要来自于心脑血管 肺 内分泌 骨关节等脏器系统发生的疾病程度及血容量 电解质 出凝血变化等方面带来的影响 围术期老年病人风险评估及处理应是对高血压 冠心病 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 脑血管疾病 心律失常 骨关节病及血容量 电解质 出凝血等方面检查情况 作出判断和术前处理 并根据评估作好围术期准备 制定围术期风险处理预案和进行围术期处理 老年围术期高血压病风险评估及处理 评估 除了与血压水平高低相关外 还与心血管危险因素有关 首先要明确高血压的三期分期 见高血压分期 并结合高血压的 心血管危险因素 见高血压的心血管危险因素 确认分组 见高血压分组 位置 再根据血压测量情况决定病人风险程度 高血压分期 期高血压 收缩压 160和 或舒张 95mmHg以上 无心 脑 肾等脏器的并发症患者 期高血压 血压达确诊高血压水平 并有左心室扩大 眼底动脉变细变曲和出现旦白尿其中一项者 期高血压 血压达确诊高血压水平 并有脑血管意外 左心衰竭 肾功能衰竭 眼底出血其中一项者 高血压病的心血管危险因素 1 糖尿病 2 左室肥厚 3 心绞痛 心梗 4 心衰 5 脑血管意外 6 高血脂 7 60岁 8 吸烟 9 肾病 10 周围血管病 11 视网膜病 12 有心血管手术史 高血压分组 低危组 男 55岁 女人 65岁的 期高血压病人 中危组 存有1 2个心血管危险因素的 期高血压病人 高危组 存有3个以上心血管危险因素的 期高血压病人 或不伴有心血管危险因素的 期高血压病人 极高危组 存有2 3项心血管危险因素的 期高血压病人 评估依据 血压 收缩压 SBD 180或舒张压 DBP 110mmHg 麻醉手术风险大 应延期手术控制血压 收缩压 SBD 与舒张压 DBP 比 收缩压是更危险的因素 收缩压升高比舒张压升高对麻醉风险评估更重要 SBD 180mmHg脑出血发生率比血压正常者高3 4倍 是增加心血管事件的2 4倍 收缩压 SBD 的病理的主要成份是大动脉硬化 而小动脉阻力下降或无变化 舒张压 DBP 的主要变化小动脉阻力的增加 而大动脉硬化度下降或无变化 DBP 115mmHg发生心肌缺血 心衰及脑血管意外的危险也明显增加 收缩与舒张压联合高血压 SDH 是大动脉硬化和小动脉阻力同时增加 脉压高血压是指脉压差 80mmHg的高血压 与脉压差正常的高血压比 术中心脑肾并发症增加一倍 脉压差 80mmHg的高血压是脉压差小于52mmHg的2 13倍 分组处于 极高危组 一般不宜做手术 属于 高危组 麻醉手术风险大 要做好充分准备 加强围术期管理 重要是防范心血管并发症的发生 高血压围术期风险的处理 1 纠正低血容量和心律紊乱 可扩容和药物处理 以利于抗高血压药物的使用 防治血容量不足及心脏影响 一旦血管扩张而引起的血压骤降 2 对血压控制不好较高的血压应适当用扩血管药物降压 常选择用压宁定 乌拉地尔 25mg或尼卡地平1 2mg静注 待血压下降后再进行麻醉 若处理效果不好和伴有心电图异常或发生严重高血压 SBP 220 DBP 140mmHg 应延期手术 血压较高选择全麻手术的老年病人 应使用对心血管作用具有一定降压效果的麻醉药 如异丙酚 异氟醚 等 也可以选择椎管内阻滞麻醉 如麻醉后血压仍下降不理想 再采用扩血管药物控制血压 麻醉期间慎用肾上腺素等血管收缩药 3 缓解或消除气管插管对心血管的反应 对麻醉诱导前血压较高的老年病人更重要 防治措施 用芬太尼2 4ug kg 维库溴铵0 1mg kg 乙托咪酯或异丙酚联合麻醉诱导 2 利多卡因2 3ml会厌气管内充分表麻 静注压宁定0 3 0 5mg kg 25 30mg 或尼卡地平10 15ug kg 0 5 1mg 降压 心率 120次 分给艾司洛尔0 5mg kg和2 利多卡因1mg kg静注 4 维持围术期血压平稳 根据血容量 麻醉 血压情况掌握好每小时输入量和滴数 局麻 神经阻滞麻和椎管内麻老年病人 精神紧张者应适当镇静 采用基础麻 用咪唑安定或异丙酚静注等方法 围术期因麻醉浅或手术刺激引起血压升高 除加深麻醉外 要及时使用血管扩张药 持续高血压或压宁定 尼卡地平治疗效果不佳者 可采取0 01 硝酸甘油或0 01 硝普纳静滴 待血压控制后再调慢至维持滴速 血压比基础血压下降20 应尽早处理 可用麻醉黄素5 10mg或多巴胺20 40ug kg静注 切勿待血压下降过多时才处理 血压显著降低或经处理后效果不佳 经加大用量证实反应效果差者 可选用去氧肾上腺素 血压测不到应立即给肾上腺素0 2 0 5mg以防心脏骤停 升压药使用原则 小量 分次 早用 防止血压上升过高引起的心脑血管损害 5 加强监测 除无创血压定时监测后 对大手术 心血管手术 高危手术应动脉穿刺置管测直接动脉压和中心静脉压 可观察瞬间动态血压变化 为及时处理提供条件 老年冠心病围术期风险评估及处理 老年冠心病围术期风险评估老年冠心病围术期风险是出现或加重心肌缺血 诱发心肌梗塞 使病人术中心肌缺血心电图表现加重甚至发生心梗波型和心源性休克 急性左心衰等临床表现 严重者可猝死 因此对老年冠心病要依据各项检查作出正确评估 目前评估方法多是采用了三表联合评估法 即采用 围术期心血管危险因素分级 表 体能状态的评估 表和 手术范围大小的危险性分级 表综合判断 见表1 表2和表3 表一围手术期心血管危险因素分级 表二不同活动程度的体能状态估计 1MET能在室内活动 生活自理 以每小时2 3英里速度行走1 2条街区4MET能在家中干活 清洁工作或洗衣服 平地行走3 2 4 8KM4METs能上一楼或走上小山坡 以每小时4英里速度平地行走或6 4km h 能短距离跑步或干重活 拖地板或搬家具 能参加中等度体育活动 打高尔夫球 保龄球 双打网球及打捧球等 10METs参加较强运动 如游泳 单打网球 打篮球 踢足球或滑雪等 表三手术范围大小的危险性分级 高危中危低危急症大手术颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳房手术长时间手术 3h 腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检 在 围术期心血管危险因素分级 表评估时要附加以下参考 1 未控制的 期高血压 SBP 180或DBP 100mmHg 仍属心血管低危因素 但目前建议术前应该得到很好的控制 2 糖尿病人围术期血糖应维持在4 4 7 0mmol L 1 术前不宜超过11 0mmol L 1 已证实能够降低手术的感染 3 红细胞压积 HCT 28 可增加心脏病人前列腺和血管手术围术期心肌缺血和心脏事件的发生率 目前仍主张输血 使HCT 28 4 围术期体温过低可增加严重心脏事件的危险性 应积极保温使核心温度 35 5 老年冠心病围术期风险处理 主要是预防冠状动脉痉挛 促发心肌缺血加重 引发心肌梗死 围术期处理的主要措施是控制心率和血压平稳 避免过大波动 1 充分供氧 避免缺氧和CO2蓄积 2 及时处理高血压和低血压 使DBP不 70mmHg 保证冠状动脉灌注压 3 控制心率在60 80次 分 并积极防治心律紊乱 4 维持有效循环血量 及时输液输血 使HCT 30 SpO2 99 各PaO2 150mmHg 5 必要时可用心血管药物支持心功能 如 受体阻滞剂 美托洛尔 艾司洛尔等 钙通道阻滞剂 异博定 地尔硫卓等 硝酸甘油或多巴酚丁胺 西地兰 速尿等的使用 6 诊断心绞痛和有心梗史 6个月以上 的老年病人 术中可采用硝酸甘油0 5 5ug kg min泵注 并静滴心脏极化液或1 6二磷酸果糖保护心肌 7 术中监测要选用有ST段分析的ECG监测仪或加用V3 V5导联 必要时查血气 电解质 HCT等 8 一旦出现心梗或心源性休克或左心衰时 如ST段显著下移 T波倒置 出现Q波或ST段弓背抬高 低血压及心律紊乱等 应立即停止手术 按急性心梗抢救 术毕送ICU继续治疗 老年慢性阻塞性肺疾病围术期风险评估与处理 老年慢性阻塞性肺疾病包括慢性支气管炎 肺气种 支气管扩张和支气管哮喘 其共同的病理生理特点是呼吸道阻力增加 呼出量受限 呼吸频率 做功和氧耗增加 围术期容易出现低氧血症 CO2蓄积 呼吸困难和呼衰而发生风险 因此要充分了解心肺功能 做好评估 评估流程 首先详细了解病史 重点采集有无慢性咳嗽 咳痰 哮喘 呼吸困难等呼吸系统疾病史 有无吸烟 肥胖 呼气费力 呼吸次数快 桶状胸 甲床暗灰等表现 其次辅助检查审阅 主要看胸部X线 血气分析和肺功能检查 若有是急性呼吸系统感染 应延期手术抗感染治疗 是慢性则进入体查和简易肺功能试验 先进行肺部听诊和叩诊 注意有否闻及干湿性罗音 哮鸣音 痰鸣音和过清音 检查有无颈静脉怒张等情况 再进行简易肺功能试验 屏气试验 30秒为正常 20秒尚可 10秒提示心肺储备能力差 对年龄 70岁 有大量吸烟史 慢性咳嗽或呼吸困难史 有肺部疾病 有术后心肺并发症史 肥胖 全身状况差 胸或腹腔内手术 有明显神经肌肉或胸壁疼痛等必须检查血气分析和作肺功能检查 最后根据综和情况进行心肺储备功能分级 心肺储备功能分级表 级别检查情况心肺储备功能 级各项正常正常 级肺活量 VC 和第1秒用力呼气肺活量 FEV1 50 减少PaCO2正常 PaO2 70mmHg减少 级别检查情况心肺储备功能 级VC或FEV1为25 50 PaCO2正常 PaO2 70mmHg严重减少 级VC或FEV1 25 PaCO2 60mmHg PaO2 50mmHg无 必须作肺叶切除的老年病人还必须进行术后预计FEV1 ppoFEV1 计算 公式 ppoFEV1 术前FEV1 1 切除的肺组织所占的百分数 肺叶组织所占的百分数 右肺上叶6 中叶4 下叶12 左肺上叶10 下叶10 ppoFEV1 40 提示术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症 40 提示可有严重呼吸系统并发症 33 为手术禁忌证 ppoFEV1 在33 40 之间 则考虑做心肺运动试验 步行或攀楼试验 6分钟内步行305米或登梯44阶 若SPO2下降 4 提示术后并发症率和病死率升高 处理 1 术前戒烟2周以上 用抗生素和雾化消炎排痰 用沙丁胺醇解除支气管痉挛 2 全麻插管前静注利多卡因1 2mg kg 防止咳嗽和支气管痉挛 曾有哮喘者麻前静注地塞米松5 10mg 并吸入沙丁胺醇2次 3 呼吸参数调整 呼吸频率宜略慢 调至6 10次 min 潮气量宜偏大11 15ml kg 4 诊断支气管扩张并且有明显咳痰咯血者 应选用双腔支气管插管 并注意吸痰 保持健侧呼吸道通畅 5 严格拔管指征 存在不能脱氧或低氧血症 应延期拔管 病情严重者可呼吸支持一段时间 6 确有咳嗽无力 痰多潴留 在延期后仍未能拔管者 必要时要做气管切开造口 7 哮喘发作 可用氢化可的松100 200mg 沙丁胺醇吸入 氨茶硷25 50mg等药物酌情处理 老年糖尿病围术期风险评估与处理 评估糖尿病对老年病人围术期的危害是 1 高血糖 11 1mmol L 引起创口愈合延迟 2 抵抗力低下易感染 白细胞功能受抑制 增加术后感染机会 3 中枢和未梢神经病变 可使心肌缺血 体位性低血压及心源性猝死危险性增加 4 可引起糖尿病酮症酸中毒或酮症性高渗状态 高渗可导致微循粘滞性增加 血栓形成和渗透性利尿 10mmol L 发生脱水及增加尿路感染的机会 围术期应清楚认识到应激反应会导致血糖增高 处理失当也可发生的低血糖 2 8mmol L 两者都会给病人造成危害 因此糖尿病围术期风险主要来自血糖的高低和并发症的发生 查看血糖尿糖 要求术前血糖控制目标 空腹血糖3 3 8 3mmol L之间 最高勿超11 1mmol L 尿糖 无酮体 急诊病人发现糖尿病在输糖前要急查血糖 尿糖 尿酮体 CO2结合力或血气 电解质 钾钠氯 等 判断血糖高低和有无合并症 查看尿酮体 CO2结合力或血气 电解质 钾钠氯 等 看有否合并酮血症 酸中毒 电解质紊乱 对合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人应禁止择期手术 急诊手术尽可能纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷 将血糖控制在8 3 11 1mmol L 150 200mg dl 左右 尿酮体消失 酸中毒纠正后方可手术 必需立即手术者应尽快注射胰岛素 补充水和电解质 纠正酸中毒 边控制病情 边施行麻醉和手术 处理 围术期处理重点是控制血糖在4 11 7mmol L 70 210mg dl 之间 4或 11 7mmol L时要立即处理 1 术中常规监测尿糖或血糖 至少每2小时检查一次 对合并酸中毒 电解质紊乱病人必要时要查CO2结合力或血气 钾钠氯 以便及时处理 按以下方案进行术中胰岛素治疗调控血糖 1 血糖 13 8mmol L时 先用0 9 盐水200ml 胰岛素20u静滴 速度10 20ml h 静滴后30min监测尿糖或血糖一次 待血糖 8 9mmol L时 尿糖要求维持在 以下 再改用G I 3 1或2 1液维持 2 血糖 28mmol L要用静注 静滴法 先静注胰岛素0 3u kg 然后以0 9 盐水500ml 胰岛素50u 10 氯化钾10ml 静滴 速度胰岛素0 15u kg h 5 10u h 将血糖控制在10 11 1mmol L为宜 3 术中一般不输含糖液 也不主张用乳酸林格氏液 多选用生理盐水或林格液 输注含糖液时需与胰岛素 氯化钾同用 即极化液输注 配制 血糖 10mmol L 胰岛素按1 4配 即1 胰岛素 4g糖 血糖 14mmol L 用1 3配 以上配制均加10 氯化钾10ml 用10 GS500ml配制 滴速100ml h 肾功能不全 老人心血管病胰岛素用量宜小 4 尿糖检测 每增加一个 增用胰岛素4u 每加1u胰岛素可降低血糖1 5mmol L 每输注50 葡萄糖1ml可升高血糖0 11mmol L 5 围术期非全麻糖尿病人昏迷和全麻病人不醒 如检查血糖为22 2 33 3mmol L 血浆渗透压 320mosm L 血Na 150mmol L 或尿糖 尿酮体 或 可诊断为高渗性非酮性糖尿病昏迷 应紧急处理 输注生理盐水和小剂量胰岛素 此病多见在输入大量糖而又未足量使用胰岛素者 6 如围术期监测血糖升高 16 75 22 11mmol L 血浆渗透压升高 血酮阳性 应考虑糖尿病酮症酸中毒 多为胰岛素用量不足引起 处理应静注胰岛素0 1mg kg 然后持续输注胰岛素从0 1u kg h开始 血糖降至14mmol L即开始输注葡萄糖 尿量达0 5ml kg h时即开始补充氯化钾等电解质 输注液体以生理盐水为主 当PH 7 0时才用碳酸氯钠 老年脑血管病围术期风险评估与处理 老年脑血管病包括脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血栓形成 脑栓塞 短暂性脑缺血发作和高血压脑病 围术期多见是脑出血和蛛网膜下腔出血需紧急手术清理血肿 止血和夹闭动脉 脑血栓形成和脑栓塞则是根据病情施行动脉内膜剥脱和血管吻合 搭桥 后二种脑血管病多为非颅脑的外科手术 老年脑血管病围术期风险与病情程度相关 尤其是出血性脑血管病 可以发生脑疝致呼吸衰褐死亡 缺血性脑血管病的颈动脉内膜剥脱风险最大 可发生高血压 出血性脑梗死 行血管吻合或搭桥主要是防止吻合血管栓塞 痉挛和脑膨出 处理是控制高血压这个最主要的危险因素 预防脑血管痉挛及血栓形成 降颅压预防脑水肿 降低再出血率 防止空气 脂肪和癌栓 具体措施 1 控制血压平稳 防治血压升高 必要时采取控制性低血压麻醉 2 用尼莫地平0 25 0 5ug kg min泵入可防止脑血管痉挛和抗脑缺血 用罂粟硷30 60mg加入50 葡萄糖液500ml 再配合低分子右旋糖酐500ml静滴 有抗凝和防血栓形成作用 也可用小剂量肝素0 1 0 5mg kg静注抗凝又不引起出血 3 积极脱水降颅压 用20 甘露醇200ml快滴和地塞米松0 5 1mg kg静滴处理 4 有蛛网膜下腔出血史病人 术中可用止血药和抗纤溶药物推迟血块溶解时间 降低现出血率 用止血敏2g 维生素K120mg 氨甲环酸0 25 0 5g 5 葡萄糖液500ml静滴 5 围术期插管 拔管要防治心血管应激反应出现的血压 心率升高 用芬太尼诱导插管 预前注射压宁定或尼卡地平及利多卡因等方法 减轻心血管应激反应 6 提醒术者重视栓子进入动脉系统 老年人麻醉案例 案例回顾病人 女 69岁 45 5kg ASA 因患子宫肌瘤拟在全麻下行全子宫切除术 既往有类风湿性关节炎20余年 患冠心病10多年 胸廓严重畸形 脊柱明显后凸强直畸形 心电图示冠状动脉供血不足 完全性左束支传导阻滞 考虑病人一般状况较差 决定先施行硬膜外麻醉 同时做好全麻准备 硬膜外操作前心率90次 分 血压18 12KPa 136 90mmHg 取左侧卧位 于L2 3间隙穿刺成功 头向置管3cm 因病人不能平卧 故取仰卧头高位 注入试验剂量2 利多卡因3ml 5分钟后注药5ml 无明显阻滞平面 五分钟后再次注药6ml 血压升至160 110mmHg 病人出现意识模糊 呼吸变慢 估计为局麻药毒性反应 立即静注2 5 硫喷妥钠8ml 安定10mg 琥珀胆碱100mg 芬太尼0 1mg麻醉诱导 气管插管控制呼吸 经过尚顺利 插管后10分钟 心率由90次 分骤降至50次 分 先后给予阿托品 异丙肾上腺素 肾上腺素 效果不佳 心率继续减慢至30次 分 最后心跳停止 即刻胸外心脏按压 植入临时心脏起搏器仍然无效 ECG示电 机械分离 抢救无效死亡 分析与讨论 病人发生心跳停止的原因是多方面的 其可能的原因是利多卡因毒性反应 在硬膜外注入2 利多卡因8ml后无明显阻滞平面 5分钟后再次注药6ml 病人先表现为血压短暂升高 随后出现意识模糊 呼吸抑制 病人患类风湿性关节炎20余年 脊柱明显后凸强直畸形 失去了正常的解剖关系 推测硬膜外导管不在理想的位置 注入的局麻醉药也不是以正常的途径产生麻醉作用 而可能是进入血循环 在病人原有冠状动脉供血不足合并完全性左柬支传导阻滞的基础上 利多卡因产生严重的心脏兴奋性 传导性和心肌收缩力的抑制作用 导致循环衰竭 另外 硫喷妥钠 安定等静脉药物进一步加重了心脏的抑制作用 致使心跳停止 防范与教训 严重脊柱畸形是硬膜外麻醉的相对禁忌 应首先考虑选择全身麻醉 冠心病是老年病人的常见合并症 在麻醉前应对病人心功能进行恰当的评估 预计对麻醉手术的耐受能力 选择合适的麻醉方法和麻醉药物 避免使用直接抑制心脏的药物 此例病人有10多年的冠心病史 本次住院心电图检查显示冠状动脉供血不足 完全性左束支传导阻滞 这表明了病人心脏病变的严重程度 对麻醉的耐受能力降低 麻醉手术中发生严重意外 甚至心跳停止的可能性较高 胸阔严重畸形 脊柱明显后凸强直畸形 显然不应选择硬膜外麻醉 即便硬膜外 穿刺成功 也不能保证麻醉效果 更难免麻醉意外的发生 在硬膜外注入2 利多卡因8ml后无明显阻滞平面是应及早放弃 改其他麻醉方法 心脏束支传导阻滞 尤其是双束支或完全性左束支传导阻滞提示冠状动脉的严重程度 应备加警惕 如果术前心室率在50次 分以下 应预防性安装临时性心脏起搏器 麻醉中加强心电监测 保证充分供氧 维持血流动力学的稳定 案例回顾 病人 男 69岁 70kg 因胆囊结石拟在气管内插管全麻下行胆囊切除术 既往高血压史20年 冠心病史6年 术前长期服用复方降压片控制血压 ECG提示左心室肥厚 冠状动脉供血不足 入手术室血压20 12 1kpa 150 96mmHg 心率100次 分 心电图监测显示ST段压低 T波倒置 静注氟哌啶利多5mg 芬太尼0 1mg 安定10mg 2 5 流喷妥钠8ml 琥珀胆碱100mg麻醉诱导 注药后血压降至10 6 6 7kpa 80 50mmHg 即刻应用麻黄素15mg 多巴胺2mg 血压回升至21 3 13 3kpa 160 100mmHg 心率110次 分 立即气管插管 插管后血压26 6 16kpa 200 120mmHg 此时出现短阵室性心动过速 静注利多卡因100mg