体液失调、血气分析.doc

外科病人的体液失调细胞外液中最主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是CI 、HCO 3和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子是K和Mg2+。主要阴离子是HPO24蛋白质。渗透压，一般为290310mmol/L【体液平衡的调节】机体主要通过肾来维持体液的平衡，肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响。一般先通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常透压，然后通过肾素醛固酮系统来恢复和维持血容量（主要）。1、体内水分丧失时，细胞外液渗透压即有增高刺激下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统产生口渴增加饮水促使抗利尿激素分泌增加远曲肾小管和集合管上皮细胞加强水分的再吸收尿量减少。反之。这种抗利尿激素分泌的反应十分敏感。血浆渗透压较正常增减不到2时，即有抗利尿激素分泌的变化。2、细胞外液减少(血容量减少)血管内压力下降肾入球小动脉血压下降管壁的压力感受器 ；肾小球滤过率下降流经远曲肾小管Na减少 肾素分泌醛固酮分泌全身血压下降也可使交感神经兴奋，远曲肾小管对Na的再吸收和促使K、H的排泌（随着钠再吸收的增加，CI的再吸收也有增加，再吸收的水也就增多）。【酸碱平衡的维持】体液缓冲、肺的呼吸、肾的排泄，保持血液的pH值在735745之间1、血液中的缓冲系统：HCO3-/H2CO3最重要2、肺：CO2的排除3、肾：Na+H+交换，排钾；HCO3-重吸收；产NH3并与H+结合；尿的酸化，排H+。体液代谢的失调 表现为容量失调、浓度失调（低钠血症或高钠血症）或成分失调（酸/碱中毒、低/高钾血症，低/高钙血症）。【钾的异常】血清钾的正常值为3555mmol/L低钾血症低于35mmol/L表示有低钾血症。一、常见原因有：长期进食不足。补液病人长期接受不含钾盐的液体。或静脉营养液中钾盐补充不足。应用速尿、利尿酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰多尿期，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多。呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失。钾移位：大量输注葡萄糖和胰岛素、碱中毒。二、临床表现：1、肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。更后可有软瘫、腱反射减退或消失。2、病人有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状。3、心脏受累主要表现为传导和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后现ST段降低、QT间期延长和U波。4、反常性酸性尿：碱中毒，尿是酸性。细胞钾外移，钠氢交换增多细胞外氢减少碱中毒；远曲小管钠、氢交换少、钠钾交换多排除氢多尿酸。三、治疗：1、临床钾制剂为10氯化钾：相当于每克含13.4mmol钾，每天补36G氯化钾了；氯有助于减轻碱中毒，增强肾的保钾作用；需连续35天治疗。 2、静脉，每L中含钾不宜超过40mmol（氯化钾3g），缓慢滴注（20mmol/h）；伴休克、应先输晶体及胶体液，补充血容量。高钾血症血清钾超过55mmol/L时，一、原因：大多和肾功能减退，不能有效地从尿内排出钾有关。常见原因：进入体内（或血液内）的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭；应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶），以及盐皮质激素不足等。经细胞内移出：如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等。二、临床表现：无特异性症状，有时轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等。严重有微循环障碍表现（皮肤苍白、发冷、青紫、低血压）。常出现心跳缓慢或心律不齐，最危险是心搏骤停。钾超过7mmol/L时，有心电图的改变（早期T波高而尖QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长）三、治疗：1、停钾 3、抗心律失常 2、降低血钾：1）促使钾转入细胞：5碳酸氢钠溶液(扩容、钾内移、治疗酸中毒)；25葡萄糖溶液、胰岛素； 10葡萄糖酸钙溶液100ml11.2乳酸钠溶液500ml25葡萄糖溶液400ml胰岛素20U（肾功不全者用） 2）阳离子交换树脂：为防治便秘、粪快堵塞可同时应用山梨醇或甘露醇导泻。 3）透析： 【镁异常】体内镁总量1000mmo（235g）；一半的镁存在于骨骼内，其余在于细胞内，仅有1存在于细胞外液中。血清镁070120mmol/L。镁缺乏长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，是造成缺镁的主要原因。其他原因有长期应用无镁溶液治疗，静脉高营养未加适量镁作补充和急性胰腺炎等。镁过多血清镁3；主要发生在肾功能不足时，遇见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引起血清镁增高。 静脉输葡萄糖酸钙或氯化钙；纠正酸中毒。缺水。【钙异常】低钙血症血钙低于2mmol/l；可发生急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘甲低；甲状旁腺受损害的病人。临床：神经肌肉的兴奋性增强：容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及Chvostek征治疗：10葡萄酸钙或5氯化钙；（长期治疗者可服维生素D，逐步减少静脉量）高钙血症血钙高于45mmol/L；主要发生于甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。临床：早期疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等；血清钙浓度进一步增高时，严重头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等。 治疗：原发病治疗；静脉输生理盐水优于硫酸钠。【磷异常】 低磷血清无机磷1.62 原因：急性肾衰、甲低、酸中毒、淋巴瘤等的化疗；治疗：急性肾衰重者必要可透析。【水和钠的代谢紊乱】等渗（急性或混合）低渗(慢性或继发)水中毒（稀释性低钠）高渗细胞外液渗透压正常；低低高细胞内、外液量外迅速减少、内不变外液量明显增加，内也增加（MCV 增加、MCHC降低）减少代偿机制醛固酮抗利尿激素减少尿量增多细胞外液量更少循环血量再减少肾素-醛固酮系统抗利尿激素增加少尿失代偿休克视丘下部口渴中枢口渴，饮水抗力尿激素增加；循环血量减少醛固酮增高病因消化液急性丧失；体液丧失在感染区或软组织内（腹腔/膜感染、肠梗阻、烧伤等消化液持续性丧失；大创面慢性渗液；排钠利尿剂；补水过多抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄入水过多；摄入不足；流失过多（汗、烧伤的暴露疗法、糖尿病未控制）临床表现少尿、不口渴、舌干燥、眼窝凹陷皮肤干燥、松弛。1）失体重的5（细胞外液的25）：脉搏细速、肢端湿冷、血压下降/不稳2）失体重67（细胞外液3035）：休克、伴代酸（病人丧失伟 胃液，可有代碱）无口渴1）轻度：135mmol；尿中Na+减少。2）中度：130mmol；脉搏细速、血压不稳/下降、脉压减少、浅静脉萎陷、视力模糊、站立性晕倒、尿少（无钠氯）。3）重度：120mmol；神志不清、肌痉挛性抽搐痛、腱反射减弱；僵木、昏迷、休克1）急性：脑细胞造成颅内高压2）慢性：被原发征掩盖；可有皮肤苍白、湿润等口渴1）轻度：缺体重24%；口渴。2）中度：缺体重46；极度口渴、尿少、尿比重高、唇干、皮肤无弹性、眼窝下陷。3）重度：缺体重6；躁狂、幻觉、瞻望、昏迷RBC、Hb、HCT增高增高低轻度升高血清钠正常低（135mL以下）低高（150ml以上）尿比重增高1.010以下，钠氯少高治疗（尿量40ml/h后补钾）平衡盐溶液：1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液（1：2）；1.125碳酸氢钠和等渗盐水（1：2）单用等渗盐水易引起高氯性酸中毒重者先补血容量：晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀 粉、右旋糖酐、血浆）；纠正血钾：高渗盐水（5氯化钠溶液）纠正酸中毒：5碳酸氢钠溶液或平衡盐溶液轻者：停止水摄入；重者：还需利尿剂（渗透性利尿剂20甘露醇、25山梨醇）；袢利尿剂速尿、依他尼酸）5葡萄糖或0.45%氯化钠；（每丧失体重1补400500ml每天正常需要量2000ml）;适当补钠；纠正酸中毒（碳酸氢钠溶液）血气分析指标 参考值临床意义动脉血氧分压 PaO2100mmHg（年龄x0.33)95100mmHg12.613.3kPa1、低氧血症（20mmHg）：轻（8060）；中（6040）；重（40）2、呼衰：I型缺氧、无CO2潴留（PaO260，PaCO2降低或正常）；I型缺氧、伴CO2潴留（PaO250）肺泡-动脉血氧分压P（A-a）O215-20mmHg岁年龄增大（不过30）反映换气功能，有时较PaO2更敏感：1、增大伴PaO2降低（提示肺本身受累）：1）右-左分流或肺血管病肺内动-静脉解剖分流增加静脉血参杂 2）弥漫性间质性肺病、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症弥散障碍 3）V/Q比例严重失调2、增大无PaO2降低：肺泡通气明显增加动脉血氧饱和度 SaO29598混合静脉血氧分压 PvO2动脉血氧含量CaO2动脉血二氧化碳分压PaCO23545mmHg（4.76.0kPa）平均40（5.33）1、判断呼衰：肺性脑病（70）2、判断呼吸性酸碱失调：50，提示呼酸；SB）、呼碱（ABSB）；代酸（AB=SB缓冲碱(阴离子) BB4555mmol/L（50）1、反映机体对酸碱失调总的缓冲能力，不受呼吸、CO2改变的影响；2、减少：提示代酸；增加：提示代碱剩余碱 BE02.3mmol/L只反映代谢因素的指标（同SB）血浆CO2含量 T-CO2 25.2mmol/L受呼吸影响阴离子间隙 AG Na+Cl-HCO3-816mmol/L1、高AG代酸：产过多酸为特征（乳酸酸中毒、尿毒症、酮症酸中毒）2、正常AG代酸（高氯型酸中毒）3、三重酸碱失调中AG增大的代酸：30肯定酸中毒；2030酸中毒可能性大；1719只有20有酸中毒酸碱平衡的失调pH（不能代偿时）HCO3（PaCO2变化，代偿）PaCO2（不能代偿时）BE（剩碱）AGAB（实际碳酸）SBBB（缓冲碱）代酸接近/正常（下降）下降（正常或增高）负值增大下降下降下降呼酸急性下降（升高1，增加0.07；不过32）增高正常正常/略增高慢性正常或降低（升高1，增加0.3-0.4；不过45）增高正值增大升高；SB代碱接近正常（上升）增高（下降或正常）正值增大升高升高升高呼碱急性正常或升高（降低1，减少0.2）下降正常/略下降慢性正常或升高（降低1，减少0.5