第四章病人舒适护理

第四章病人舒适的护理 教学目标 1 了解舒适的概念2 掌握不舒适病人的护理原则3 掌握卧位的性质 舒适卧位的要求4 掌握常用卧位的适用范围和要求5 熟悉疼痛的原因及影响因素6 掌握保护具的应用方法和注意事项 第一节概述 第一节概述一 舒适的概念 一 舒适 Comfort 是指个体在其环境中保持一种平静安宁的精神状态 是身心健康 没有焦虑 没有疼痛的轻松自在的自我感觉 舒适表现为 心态稳定 情绪舒畅 精力充沛 感到安全和完全放松 无任何压力和紧张 生理和心理需要均能获得满足 生理舒适 心理舒适 环境舒适 社会舒适 整体观的舒适 二 不舒适 是指身心不健全或有缺陷 基本生理心理需要不能全部满足 或周围环境有不良刺激 身体出现病理改变 身心负荷过重的一种自我感觉 不舒适表现为 紧张 精神不振 烦躁不安 消极失望 失眠或身体疼痛 无力 难以坚持日常工作和生活 疼痛是不舒适中最为严重的表现形式 舒适 不舒适 二 不舒适的原因 一 身体因素1 疾病2 姿势和体位不当3 压力和摩擦4 个人卫生 二 心理因素1 焦虑 恐惧2 不受关心与尊重3 面对压力 三 社会方面1 缺乏支持系统2 角色适应不良3 生活习惯的改变4 陌生的环境 四 环境方面1 缺乏支持系统2 角色适应不良3 生活习惯的改变 三 护理不舒适病人的原则 1 预防为主 促进病人舒适2 加强观察 去除诱因3 互相信任 给予心理支持 第二节疼痛病人的护理 第二节疼痛病人的护理 一 概述 一 疼痛的概念疼痛 pain 是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受 是机体对有害刺激的一种保护性防御反应 是一种令人苦恼的感觉 是不舒适的最高形式 北美护理诊断协会 NANDA 1978年对疼痛 pain 所下的定义是 个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受 二 疼痛分类 1 身体疼痛 指身体某一部位不舒适 如手指切割伤 2 心理疼痛 指精神方面的防御功能被破坏 个体情绪完整受伤害 如失去亲人引起忧郁和伤心 疼痛具有以下三种特征 1 疼痛是个体身心受到侵害的危险警告2 疼痛是一种身心不舒适的感觉3 疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害 疼痛的共同特征 疼痛是痛感觉和痛反应两个成分的结合 对痛的反应是各式各样的 如生理反应 面色苍白 出汗 肌肉紧张 血压升高 呼吸心跳加快 恶心呕吐 休克等 行为反应 烦躁不安 皱眉 咬唇 握拳 身体蜷曲 呻吟 哭闹 击打等 情绪反应 紧张 恐惧 焦虑等 这些反应表明痛觉的存在 二 疼痛发生的机制 人体的多数组织都有痛觉感受器 分布在皮肤及深部组织内 研究认为大脑皮质是疼痛的感觉和反应发动的高级中枢 痛觉感受器是位于皮肤和其它组织内的游离神经末梢 各种伤害性刺激作用于机体可引起受损组织释放组织胺 缓激肽 5 羟色胺等致痛物质 这些物质作用于游离神经末梢 使痛觉冲动沿传入神经迅速传导至脊髓 通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行至丘脑 投射到大脑皮质引起疼痛 牵涉痛是疼痛的一种类型 是病人感到身体体表某处有明显痛感 但该处并无实际损伤 这些疼痛多发生内脏缺血 机械牵拉 痉挛和炎症 心肌梗死的疼痛发生在心前区 可放射至左肩及前臂内侧阑尾炎先出现脐周及上腹疼痛 在转移至右下腹 三 疼痛的原因及影响因素 1 疼痛的原因 1 温度刺激 2 化学刺激 3 物理损伤 4 病理改变 5 心理因素 三 疼痛的原因及影响因素 影响疼痛的因素疼痛阈 人体所能感觉到的最小疼痛 疼痛耐受力 个体所能忍受的疼痛强度和持续时间 1 年龄个体对疼痛的敏感程度随年龄而不同 2 社会文化背景患者生活的特殊社会文化环境可影响其与他人有不同的态度 人生观 价值观 因而对疼痛的反应也不一样 3 个人经历过去的疼痛经验可影响患者对现存疼痛的反应 及对疼痛原因的理解和态度 影响疼痛的因素 4 心理特征疼痛的程度和表达方式常常因个体气质 性格的不同而有很大的差别 5 注意力个体对疼痛的注意程度会影响对疼痛的感觉程度 6 情绪情绪可改变患者对疼痛的反应 积极的情绪可减轻疼痛 而消极的情绪可使疼痛加剧 7 疲乏机体十分疲乏时 对疼痛的感觉加剧 而忍耐性降低 影响疼痛的因素 二 护理评估 一 评估内容1 疼痛的部位2 疼痛的时间3 疼痛的性质4 疼痛的程度 疼痛程度 世界卫生组织将疼痛程度分为四级 0级 无痛 1级 轻度疼痛 有疼痛感但不严重 可忍受 睡眠不受影响 2级 中度疼痛 疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药 3级 重度疼痛 疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重受干扰 需要用镇痛药 5 疼痛的表达方式 1 静止不动 2 无目的乱动 3 保护动作 4 规律性或按摩动作 二 评估方法 1 询问病史2 观察和体格检查3 阅读或回顾既往病史4 使用疼痛评估工具 疼痛评估工具 1 数字评分法 NRS 用数字代替文字表示疼痛的程度 在一条直线上等分10段 一端 0 代表无痛 另一端 10 代表极度疼痛 患者可选择其中一个能代表自己疼痛感受的数字表示疼痛程度 012345678910没有疼痛极度疼痛 2 文字描述评分法 VDS 把一直线等分成五份 每个点均有相应的描述疼痛的文字 其中一端表示 没有疼痛 另一端表示 无法忍受的疼痛 患者可选择其中之一表示其疼痛程度 没有疼痛 中度疼痛 非常严重疼痛 重度疼痛 无法忍受疼痛 轻度疼痛 3 视觉模拟评分法 VAS 用一条直线 不作任何划分 仅在直线的两端分别注明不痛和剧痛 请患者根据自己对疼痛的实际感觉在线上标记疼痛的程度 此方法灵活方便 有很大的选择自由 不需要仅选择特定的数字或文字 无痛 最痛 4 面部表情测量图 适用于3岁以上的儿童 图示六个代表不同疼痛程度的面孔 儿童可从中选择一个面孔来代表自己的疼痛感受 三 护理措施 1 减少或消除引起疼痛的原因如外伤引起的疼痛 应酌情给予止血 包扎 固定 处理伤口等措施 胸腹部手术后 患者因咳嗽或呼吸引起的伤口疼痛 应在术前进行健康教育 指导术后深呼吸和有效咳嗽的方法 1 药物止痛1 非阿片类药物 解热镇痛药 抗炎类药 如阿司匹林 布洛芬2 弱阿片类药物 如可待因 曲马夺3 阿片类药物 如吗啡 派替啶4 辅助用药 氯丙嗪 阿米替林 2 止痛措施 2 物理止痛1 按摩 理疗2 冷热疗法 3 针灸止痛 3 心理护理 1 建立信赖关系 2 尊重病人对疼痛的反应 3 介绍疼痛的有关知识 3 心理护理 4 减轻病人心理压力情绪稳定 心境良好 精神放松时 可以增强患者对疼痛的耐受性 护理人员应以同情 安慰和鼓励的态度支持患者 设法减轻患者的心理压力 5 分散注意力分散患者对疼痛的注意力可减少其对疼痛的感受强度 常用的方法有 参加活动 听音乐 有节律按摩 深呼吸 松弛疗法 指导想象等 4 促进舒适 通过护理活动促进舒适是减轻或解除疼痛的重要措施之一 1 舒适整洁的病床单位 良好的采光和通风设备 适宜的室内温度等都是促进舒适的必要条件 2 一些简单的技巧 如正确的姿势 适当的活动 确保患者所需的每一样东西都伸手可及 3 将患者所需的护理活动安排在药物显效时限内 4 在各项治疗前 给予清楚 准确的解释 都能减轻患者的焦虑 使其感到身心舒适 从而有利于减轻疼痛 卧位是病人休息 检查及治疗时所采取的卧床姿势 维持适当的卧位 不但可以使病人感觉舒适 而且还可以预防因长期卧床可能导致的并发症 第三节常用卧位与舒适 一 舒适卧位的基本要求 1 卧床姿势符合人体力学的要求 体重平均分布于身体的各部位 关节处于正常的功能位置 避免关节僵硬2 经常变换体位 改变姿势 至少每2小时一次 应加强受压部位的皮肤护理3 病人身体各部位每天均应活动 改变卧位时 应做全范围关节运动 有禁忌症者除外 4 适当遮盖病人 保护病人隐私 促进身心舒适 皮肤 脊椎骨 身体重力 二 卧位的性质 1 根据病人变换卧位的自主性 通常分为主动 被动 被迫三种卧位 1 主动卧位 activelyingposition 自由卧位 患者自主采取的卧位 2 被动卧位 passivelyingposition 病人自身无变换卧位的能力 卧于他人安置的卧位 通常见于昏迷 极度衰弱 瘫痪的病人 二 卧位的性质 3 被迫卧位 compelledlyingposition 病人意识清晰 也有变换卧位的能力 因疾病或治疗的原因 被迫采取的卧位 如肺心病病人由于呼吸困难而被迫采取端坐卧位 2 根据卧位的平衡稳定性分为 1 稳定卧位 2 不稳定卧位 三 常用卧位 一 仰卧位 supineposition 又可称平卧位 是一种自然的休息姿势 也适用于胸部检查 病人仰卧 头下放枕 双臂放身体两侧 双腿伸直自然放置 特点 重心低 支撑面大 稳定卧位 休息最常用体位 也可做为检查 治疗 护理的体位 三 常用卧位 一 仰卧位 supineposition 根据病情或检查需要 仰卧位又可发生一些变化而分为 去枕仰卧位 中凹卧位 休克卧位 屈膝仰卧位 1 去枕仰卧位 1 适应范围 1 全身麻醉后尚未清醒或昏迷的病人 可防止呕吐物流入气管 引起窒息或肺部并发症 2 可预防椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人颅内压减低而引起的头痛 1 去枕仰卧位 2 方法 协助病人去枕仰卧 枕横立于床头 麻醉未清醒或昏迷的病人头偏向一侧 可防止呕吐 双臂放于身体两侧 两腿自然放平 中凹卧位 休克卧位 1 适应范围 休克病人 抬高头胸部 保持气道通畅 有利于呼吸 改善缺氧症状 抬高下肢 有利于静脉血回流 增加回心出血量 2 方法 抬高头胸部约10 20 抬高下肢约20 30 3 屈膝仰卧位 1 适应范围 腹部检查或接受导尿 会阴冲洗等 2 方法 病人仰卧 头下垫枕 双臂放于身体两侧 两膝屈起 并稍向外分开 检查或操作时注意保暖及保护病人 二 侧卧位 side lyingposition 特点 重心比仰卧位稍高 稳定性减小 需要采取措施扩大支撑面 以增加稳定性 二 侧卧位 side lyingposition 1 适应范围 1 灌肠 肛门检查 臀部肌内注射 2 配合胃镜 肠镜检查 3 预防压疮 侧卧位与平卧位交替 便于护理受压局部 二 侧卧位 side lyingposition 2 方法 病人侧卧 双臂屈肘 一手放在枕旁 一手放在胸前 下腿伸直 上腿弯曲 在两膝之间 胸腹部 背部可放置软枕支撑病人 使病人感觉舒适 三 半坐卧位 Fowlerposition 特点 头面部位置高 血流减少 腹部脏器下移 隔肌下降 胸腔容积扩大 腹直肌松弛 三 半坐卧位 Fowlerposition 1 适应范围 1 某些面部及颈部手术后病人 2 心肺疾病所引起呼吸困难的病人 急性左心衰病人 3 胸 腹 盆腔手术后或有炎症的病人 4 腹部手术后病人 5 疾病恢复期体质虚弱的病人 三 半坐卧位 Fowlerposition 2 方法 1 摇床 先将病人床头支架摇起成30 50 再摇起膝下支架 以防病人下滑 必要时床尾可置一枕 垫于病人的足底 放平时 先摇平膝下支架 再摇平床头支架 三 半坐卧位 Fowlerposition 2 靠背架 不能摇起的床 可将病人上半身抬高 在床褥下放一靠背架 下肢屈膝 用中单包裹膝枕 垫在膝下 中单两端的带子固定于床缘 以防病人下滑 床尾足底垫软枕 放平时 先放平下肢 再放平床头 四 端坐位 sittingposition 1 适应范围心力衰竭 心包积液 支气管哮喘发作引起的极度呼吸困难的患者 四 端坐位 sittingposition 2 方法扶病人坐起 用床头支架或靠背架将床头抬高70 80 使病人背部能向后依靠 膝部稍抬高 让病人身体稍向前倾 床上放一跨床小桌 桌上放一软枕 病人可伏桌休息 必要时加床档 保证病人安全 五 俯卧位 proneposition 1 适应范围 1 腰背部手术或检查 胰 胆管造影检查等 2 腰 背 臀部有伤口 不能平卧或侧卧的病人 3 胃肠胀气所致腹痛 俯卧位时 腹腔容积增大 可用于缓解胃肠胀气所致的腹痛 4 解除背部肌肉疲劳以及预防长期卧床病人发生髋关节外翻 五 俯卧位 proneposition 2 方法病人俯卧 头偏向一侧 两臂屈曲 放于头的两侧 两腿伸直 胸下 髋部及踝部各放一软枕 酌情在腋下放一软枕支托 六 头低足高位 trendelenburgposition 1 适应范围 1 肺部分泌物引流 使痰易于咳出 2 十二指肠引流 有利于胆汁引流 六 头低足高位 trendelenburgposition 1 适应范围 3 妊娠时胎膜早破 防止脐带脱垂 六 头低足高位 trendelenburgposition 1 适应范围 4 跟骨或胫骨结节牵引时 利用人体重力作为反牵引力 六 头低足高位 trendelenburgposition 2 方法病人仰卧 枕头横立于床头 以防碰伤头部 床尾脚用支托物垫高15 30cm 这种体位使病人感到不适 不宜使用时间过长 颅内压高者禁用 七 头高足低位 dorsalelevatedposition 1 适应范围 1 颈椎骨折的病人进行颅骨牵引时 作为反牵引力 2 预防脑水肿 减轻颅内压 3 颅脑手术后的病人 七 头高足低位 dorsalelevatedposition 2 方法病人仰卧 床头脚用支托物垫高15 30cm或根据病情而定 枕头横立于床尾 托足板 八 膝胸位 knee Chestposition 1 适应范围 1 肛门 直肠 乙状结肠镜检查及治疗 2 矫正胎位不正或子宫后倾 3 促进产后子宫复原 八 膝胸位 knee Chestposition 2 方法病人跪卧 两小腿平放于床上 稍分开 大腿和床面垂直 胸贴床面 腹部悬空 臀部抬起 头转向一侧 两臂屈肘 放于头的两侧 九 截石位 lithotomyposition 1 适应范围 1 会阴 肛门部位的检查 治疗或手术 如膀胱镜 妇产科检查 阴道灌洗等 2 产妇分娩 九 截石位 lithotomyposition 2 方法病人仰卧于检查台上 两腿分开 放于支腿架上 支腿架上放软垫 避免压迫腓神经 臀部齐台边 两手放在身体两侧或胸前 要注意保护和遮挡 四 卧位的变换技术 一 协助病人翻身侧卧目的 1 协助不能起床的病人更变换卧位 使病人舒适 2 预防并发症 如压疮 坠积性肺炎等 3 检查 治疗 护理的需要 如背部皮肤护理 便于更换床单或整理床单位 二 操作前准备 1 评估病人 病人病情 体重 有无治疗性导管 伤口及骨牵引等 心理状态和合作程度 2 环境 保暖 安全 三 操作方法 一 帮助病人翻身侧卧 1 一人帮助病人翻身2 两人帮助病人翻身 操作方法 核对床号 姓名 向病人及家属解释操作目的 过程及注意事项 并示范操作要领 将各种导管及输液等装置安置妥当 必要时将盖被折叠至床尾或一侧 病人仰卧 整理病人被服 双手放于腹部 一人协助法 二人协助法 先将病人的肩部外移 再将病人双下肢移向护士一侧床缘 双腿屈曲 两人站在床的同一侧 一人托住病人颈肩部和腰部 另一人托住病人臀部和腘窝部 两人同时将病人抬起移向自己 一手托肩 一手扶膝 轻轻将病人转向对侧 使病人背向护士 分别托扶病人的肩 腰 臀和膝 轻轻将病人翻向对侧 按侧卧位要求 在病人的背部 胸前及两膝间垫上软枕 记录翻身时间和皮肤情况 一人协助翻身侧卧法 二人协助翻身侧卧法 注意事项 1 护士的动作要协调 轻 稳 不可拖拉 以防擦伤皮肤 翻身后应调节好病人的体位 保持其舒适 2 病人翻身的间隔与时间应根据病情及皮肤受压情况而定 局部皮肤出现红 肿 破溃时为褥疮 应及时做好褥疮的护理及床旁交班 3 为带有各种导管的病人翻身时 应首先注意安置妥当各种导管 翻身后要检查导管有无脱落 移位 扭曲 保持其通畅 注意事项 4 为手术后病人翻身时应注意 检查敷料有无脱落 浸湿 先换药后翻身 颅脑手术后病人应取平卧位或卧于健侧 头部翻动时不可过于剧烈 以免形成脑移位引起脑疝 压迫脑干造成突然死亡 术后行颈椎和颅骨牵引的病人翻身时不可放松牵引 有石膏或伤口较大的病人翻身后应注意防止患部受压 5 根据人体力学原理移动病人 注意节力原则 二 协助病人移向床头 目的协助滑向床尾而自己不能移动的病人移向床头 恢复正确而舒适的卧位1 一人帮助病人移向床头法2 两人帮助病人移向床头法 操作方法 向病人及家属解释操作目的 过程及配合事项 将各种导管及输液装置安置妥当 必要时将盖被折叠至床尾或一侧 根据病情放平床头支架 枕横立于床头 一人协助法 二人协助法 病人仰卧屈膝 双手握住床头栏杆 病人仰卧屈膝 护士一手托住病人肩部 一手托住臀部 护士分别站床的两侧 同侧亦可 交叉托住病人肩颈部和臀部 或一人托住肩及腰部 一人托住臀及腘窝部 两人同时抬起病人移向床头 护士抬起病人的同时 病人脚蹬床面 挺身上移 放回枕头 协助病人取舒适卧位 整理床铺 一人扶助患者移向床头 2 帮助病人移向床头 一人法两人法 脊柱受伤或接受脊柱手术的病人二人或二人以上协助搬运 注意事项 1 根据病人的病情 意识状态 体重 身体下移的情况及向床头移动的距离选择移动的方法 2 如病人身上带有各种导管 移动前应将各种导管安置妥当 移动后应检查导管是否脱落 移位 扭曲 受压 以保持通畅 3 在操作过程中应避免拖拉病人 以免擦伤病人的皮肤 第四节保护具的应用技术 一 保护具的应用保护具 protectivedevices 是用来限制病人身体或机体某部位的活动 以达到维护病人安全与治疗效果的各种器具 目的 使用防护具是为了防止小儿 高热 谵妄 昏迷 躁动及危重病人因虚弱 意识不清或其它原因而发生的坠床 撞伤 抓伤 自伤 伤人等意外伤害 确保病人安全和治疗 护理的顺利进行 保护具的种类1 床档 多功能床档半自动床档木杆床档2 约束带 宽绷带肩部约束带膝部约束带尼龙搭扣约束带3 支被架 一 床挡使用床档主要是预防病人坠床 1 多功能床档使用时插入两侧床缘 不用时插于床尾 必要时可将床挡取下垫于患者背部 作胸外心脏按压时使用 2 半自动床档 通过控制面板按需升降 半自动床档 3 木杆床挡 使用时将床档稳妥固定于两侧床边 床档中间为活动门 操作时将门打开 平时关闭 二 约束带 约束带 restraints 是一种保护病人安全的装置 用于躁动或精神科病人 避免自伤或坠床 或因治疗需要 固定身体某一部位或限制身体及肢体活动时 二 约束带的使用 1 宽绷带常用于固定手腕和踝部 使用时 先用棉垫包裹手腕部或踝部 再用宽绷带打成双套结 套在棉垫外稍拉紧 以肢体不脱出 不影响血液循环为宜 然后将带子固定于床缘 宽绷带约束法 图1 图2 2 肩部约束带 用于固定肩部 限制病人坐起 肩部约束带用布制作 宽8cm 长120cm 一端制成袖筒 使用时 将袖筒套于病人肩部 腋窝衬棉垫 两袖筒上绷带在胸前打结固定 将两条长宽带系于床头 必要时将枕横立床头 亦可将大单斜折成长条 作肩部约束 肩部约束带固定法 肩部约束带 背心约束带 3 膝部约束带 用于固定膝关节 限制病人下肢活动 膝部约束带亦用布制作 宽10cm 长250cm 宽带中部相距15cm分别钉两条二头带 使用时 两膝 腘窝衬棉垫 将约束带横放于两膝上 宽带下的两头带各固定一侧膝关节 再将宽带系于床缘 也可用大单进行固定 膝部约束带固定法 4 尼龙褡扣约束带 约束带由宽布和尼龙搭扣制成 用于固定手腕 上臂或踝部 使用时 约束带约束部位衬棉垫后 选好适宜松紧度 对合尼龙褡扣 将带系于床缘 尼龙褡扣约束带 三 支被架 支被架主要用于肢体瘫痪者 防止盖被压迫肢体而致的不舒适或足下垂等 亦可用于烧伤病人暴露疗法需保暖时 使用时 将架子罩于防止受压的部位 盖好被盖 二 注意事项 1 严格掌握约束带的使用适应范围 注意维护病人自尊2 约束带只能短时期使用 并定时松解约束带 协助病人翻身活动 保证病人安全 舒适 3 使用约束带时肢体处于功能位置 约束带下必须垫衬垫 固定松紧适宜 以伸入1 2个手指为宜 密切观察受约束部位的血液循环 15分钟1次 定时松解 2小时1次 必要时进行局部按摩 促进血液循4 记录使用约束带的原因 时间 每次的观察结果 相应的护理措施和解除约束的时间 5 使用保护具前 向病人及家属说明使用防护具的目的 操作要领和主要注意事项 以取得理解和配合 并使之获得防护具应用的有关知识 二 保护病人安全的措施 三 辅助器的应用辅助器是为病人提供的保持身体平衡的支持物 辅助身体有残障或因疾病及高龄行动不方便的病人活动 是维护病人安全的护理措施之一 一 辅助器的使用 1 拐杖 crutches 是提供给短期或长期残障者离床时使用的一种支持性辅助用具 1 拐杖的要求 长度合适 安全稳妥长度 拐杖长度 腋垫 杖底橡胶垫 身高 40 一 辅助器的使用 1 拐杖 crutches 2 使用 使用者双肩放松 身体挺直站立 腋窝与拐杖顶垫间相距2 3cm 拐杖底端应该侧离足跟15 20cm 握紧把手时手臂应可以弯曲 拐杖底面应该较宽并有较深的凹槽 且具有弹性 使用不合适的拐杖可导致腋下受压造成神经损伤 腋下和手掌挫伤 跌倒 不适合的拐杖与姿势还会引起背部肌肉劳损 酸痛 前臂杖 Lofstrandcrutch 2 手杖 canes 是一种手握式的辅助用具 常用于不能完全负重的残障者或老年人 手杖应该由患肢的对侧手臂握住用力 1 手杖合适长度的要求 肘部在负重时能稍微弯曲手柄适于抓握 弯曲部与髋部同高 手握手柄时感觉舒适 2 手杖 canes 2 手