第十章第一节颅内压增高病人护理

第十章颅脑疾病病人的护理 第一节颅内压增高病人的护理 重点难点 重点 颅内压增高病人的健康史 身体状况和护理措施难点 1 颅内压增高病人的身体状况和处理原则2 颅内压增高病人的护理措施 工作情景与任务 导入情景 高中生小张 男 17岁 玩轮滑时仰面摔倒 头部受伤 据目击者讲 当时昏迷20分钟 逐渐清醒后 伤者自行趁车15分钟到家 2小时后家人发现他烦燥不安 语无伦次 立即送往医院 查体 T37 1 P58次 分 R14次 分 BP140 75mmHg 呈昏迷状态 右瞳孔直径5mm 左瞳孔直径2 5mm 左侧肢体无自主运动 巴宾斯基征 医嘱 20 甘露醇250ml静脉快速滴入 立即工作任务 1 学会对小张进行颅脑损伤的病情观察2 正确对小张进行护理评估和护理诊断3 正确对小张实施降低颅内压的护理 概述 一 概念1 颅内压成人正常值为70 200mmH2O 0 7 2 0kPa 儿童为50 100mmH2O 0 5 1 0kPa 2 颅内压增高当颅内压持续高于正常范围时 称为颅内压增高 二 病理生理1 病因引起颅内压增高的原因可归纳为三类 1 颅腔内容物体积或量增加 如脑水肿 最常见 脑积水 脑血流量增加等 2 颅腔占位性病变 如颅内血肿 脑肿瘤 脑脓肿等 3 颅腔容积缩小 如狭颅症 颅底陷入症等 概述 2 病理生理 概述 颅内压 脑血流量 脑组织缺血缺氧 脑水肿 脑疝 当颅内压增高到达一定程度时 可推移脑组织从高压区向低压区移位 使部分脑组织被挤入生理性空间或裂隙 形成脑疝 概述 护理评估 一 健康史病人是否有颅脑外伤 颅内感染 脑肿瘤 高血压 脑动脉硬化 颅脑畸形等病史 初步判断颅内压增高的原因有无呼吸道梗阻 咳嗽 便秘 癫痫等导致颅内压增高的诱因询问症状出现的时间和病情进展情况 以及发病以来所做的检查和用药等情况 二 身体状况1 颅内压增高 三主征 包括头痛 呕吐 视神经乳头水肿 是其主要临床表现 护理评估 护理评估 2 意识障碍 颅内压增高的初期可有嗜睡 反应迟钝等 进而出现昏睡 昏迷 3 生命体征紊乱 血压增高 尤其是收缩压升高 脉搏徐缓 体温升高 呼吸深慢并不规则甚至呼吸停止 即库欣反应 两慢一高 4 脑疝 1 小脑幕切迹疝 进行性意识障碍 患侧瞳孔暂时缩小后逐渐散大 2 枕骨大孔疝 意识障碍和瞳孔改变出现较晚 病人早期可突发呼吸骤停而死亡 见右图 护理评估 大脑镰下疝 上 小脑幕切迹疝 中 骨大孔疝 下 护理评估 三 心理 社会状况颅内压增高的病人可因头痛 呕吐等引起烦躁不安 焦虑 紧张等心理反应 还应了解家属对疾病的认知和心理反应 对病人的关心程度及家庭经济情况 护理评估 四 辅助检查1 腰椎穿刺 直接测量颅内压并取脑脊液检查 但当颅内压明显增高时应禁忌 以避免引发脑疝 2 影像学检查 头部 线 CT MRI DSA等检查有助于明确病因和病变部位 五 处理原则1 非手术治疗包括限制液体入量 应用脱水剂和糖皮质激素 亚低温冬眠疗法等以减轻脑水肿 降低颅内压2 手术治疗对于颅内占位性病变 争取手术切除 有脑积水者 行脑脊液分流术 脑室穿刺外引流术等均可缓解颅内高压 脑疝形成时应紧急手术治疗 护理评估 常见护理诊断 问题 1 有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高有关2 有体液不足的危险与剧烈呕吐及应用脱水剂有关3 急性疼痛与颅内压增高有关4 潜在并发症脑疝 护理措施 一 一般护理1 体位床头抬高15 30 有利于脑静脉回流 减轻脑水肿2 吸氧持续或间断吸氧 改善脑缺氧 收缩脑血管 降低脑血流量3 控制液体摄入量不能进食者 一般每日遵医嘱输液不超过2000ml4 其他加强皮肤护理 防止压疮 保持大小便通畅 病人有尿潴留和便秘时 应导尿或协助排便 护理措施 二 病情观察观察病人意识状态 生命体征 瞳孔和肢体活动的变化 意识状态是最重要的观察指标 目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法 Glasgowcomascale GCS 评定睁眼 语言及运动反应 以三者积分来表示意识障碍轻重 最高15分 表示意识清醒 8分以下为昏迷 最低3分 护理措施 表10 1格拉斯哥昏迷计分表 最高15分 表示意识清醒 8分以下为昏迷 最低3分 脑死亡 2 瞳孔 伤后一侧瞳孔进行性散大 对侧肢体瘫痪伴意识障碍 提示脑受压或脑疝 伤侧瞳孔先缩小后散大 伴对侧肢体运动障碍 提示伤侧颅内血肿 双侧瞳孔散大 对光反射消失 眼球固定伴深昏迷 提示脑干损伤或临终表现 护理措施 3 生命体征为避免病人躁动影响准确性 应先测呼吸 脉搏 最后测血压 护理措施 4 肢体功能5 脑疝征兆小脑幕切迹疝先有意识 瞳孔改变 后有呼吸循环功能障碍 枕骨大孔疝的特点是先有呼吸 循环功能障碍 瞳孔变化和意识障碍出现的较晚 护理措施 三 治疗配合1 防治颅内压增高的护理 1 脱水疗法护理常用的高渗性脱水剂是20 甘露醇 2 应用糖皮质激素护理 3 亚低温冬眠疗法护理 250ml30分钟内快速静脉滴注 甘露醇遇冷易结晶 使用前仔细检查 如有结晶 可置于热水中溶解 先药物降温后物理降温 停止时 先停物理降温再停止药物 2 对症护理 抽搐病人 遵医嘱抗癫痫药物治疗 头痛病人 遵医嘱应用镇痛剂 禁用吗啡和哌替啶 躁动病人 遵医嘱给予镇静剂 切忌强制约束 3 脑疝的急救与护理 1 保持呼吸道通畅并吸氧 2 快速静脉输入甘露醇 呋塞米 速尿 等脱水剂和利尿剂 3 紧急做好手术前准备 护理措施 护理措施 三 治疗配合4 脑室引流的护理 1 注意引流管的连接和位置 引流管开口要高于侧脑室平面10 15cm 以维持正常的颅内压 2 注意引流速度和量 每日引流量以不超过500ml为宜 3 保持引流通畅 引流管不可受压 扭曲 成角及折叠 4 观察并记录脑脊液的颜色 量及性状 5 严格遵守无菌操作原则 注意保持引流装置的无菌状态 6 拔管 开颅手术后脑室引流管一般留置3 4日 护理措施 4 心理护理及时发现病人的行为和心理异常 帮助其消除焦虑和恐惧 改善心理状态 帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安 接受疾病带来的改变 护理措施 5 健康指导介绍疾病有关的知识和治疗方法 指导病人学习和掌握康复的知识和技能防止剧烈咳嗽 便秘 负重等使颅压骤然增高的因素 以免发生脑疝颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍 病人应遵循康复计划 循序渐进地进行多方面的训练 以最大程度恢复其生活能力 颅高压歌诀 颅高压 三主征头痛呕吐视盘肿脱水首选甘露醇激素冬眠颅压减 总结 颅内压增高是许多颅脑疾病共有的综合征 病理生理改变是脑血流量减少或形成脑疝 主要症状是颅内压增高 三主征 包括头痛 呕吐 视神经乳头水肿 还可出现意识障碍和生命体征紊乱即库欣反应 严重者形成脑疝危及病人的生命 非手术治疗主要包括脱水剂和糖皮质激素 亚低温冬眠疗法等 对于颅内占位性病变 争取手术切除 脑疝形成时应紧急手术治疗 护理主要是做好脱水 亚低温冬眠疗法 脑室引流及手术前后的护理 习题 1 颅内压增高的 三主征 是 A 头痛 咳嗽 视乳头水肿B 恶心 呕吐 视乳头水肿C 头痛 呕吐 失明D 头痛 呕吐 视乳头水肿E 血压升高 呕吐 视乳头水肿 D 2 库欣 Cushing 反应的表现为 A 血压升高 脉搏慢 呼吸慢B 颅内压升高 脉搏慢 心率慢C 体温升高 脉搏慢 呼吸慢D 血压升高 反应慢 呼吸慢E 体温升高 反应慢 呼吸慢 习题 A 3 枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝临床经过的主要区别是 A 意识障碍B 瞳孔散大C 呼吸骤停D 锥体束征阳性E 恶心 呕吐 习题 C 4 颅内压增高时形成脑病的主要原因是 A 脑水肿 脑体积增大B 颅腔内压力梯度明显改变C 脑脊液循环通路受阻D 弥漫性颅内压增高E 脑干水肿 习题 A 5 脑室外引流的患者引流管无脑