第18章_利尿药与脱水药

利尿药及脱水药 目标1 掌握呋塞米 氢氯噻嗪 螺内酯的利尿作用特点 作用部位 临床应用 不良反应 2 熟悉氨苯蝶啶的作用特点 临床应用 不良反应 甘露醇的作用 临床应用 不良反应及用药护理要点 3 了解乙酰唑胺的药理作用和临床应用 脱水药的作用机理 是一类选择性作用于肾脏 促进电解质和水排出 使尿量增多的药物 治疗 各型水肿 高血压 慢性心功能不全等 第一节利尿药 原尿量 180升 终尿量 1 2升 99 被肾小管重吸收 尿液生成过程 一 利尿药作用的生理学基础 一 利尿药的利尿作用 二 肾脏的解剖 重吸收量 Na 65 70 重吸收方式 钠泵 Na K ATP酶 Na H 交换 AC催化 原尿渗透压 等渗 三 肾小管对物质的重吸收 近曲小管 毛细血管 上皮细胞 Na CA CA Na 在近曲小管主要通过H Na 交换被重吸收 近曲小管重吸收机制 钠泵 肾小管上皮细胞H 的来源碳酸酐酶H2O CO2 H2CO3 H HCO3 乙酰唑胺 碳酸酐酶 H 生成 H Na 交换 Na 排出 降支细段 对Na 不通透 对H2O通透升支细段 Na 被动重吸收 水不通透升支粗段 Na 主动重吸收 水不通透 三 肾小管对物质的重吸收 各段的功能 三 肾小管对物质的重吸收 重吸收量 Na 30 35 重吸收方式 Na K 2Cl 共同转运子 K 经简单扩散回管腔 促进Mg2 Ca2 重吸收 原尿渗透压 低渗形成 髓质高渗 尿液稀释和浓缩机制 上皮细胞 ATP 间液 Na K 2Cl 同向转运系统 髓袢升支粗段的重吸收机制 管腔 K Mg2 Ca2 Cl 重吸收Na 量 10 重吸收方式 Na Cl 共同转运子原尿渗透压 低渗 远曲小管近端 重吸收Na 量 5 Na K 交换 受Ald调节 Na H 交换 受CA影响 H2O扩散吸收 受ADH控制 终尿渗透压 高渗 远曲小管远端和集合管 三 肾小管对物质的重吸收 近曲小管 皮质 髓质 降支 髓袢 升支粗段 A CA 远曲小管 集合管 乙酰唑胺 依他尼酸呋塞米 噻嗪类 螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶 髄质高渗状态 S CA Mg2 Ca2 S 2Cl 髓质部 皮质部 髓质高渗区 不同的分类法 二 利尿药的分类 按效能分类 按排K 分类 二 利尿药分类 按作用部位分类 不同的分类法 呋塞米 速尿 呋喃苯胺酸 依他尼酸 利尿酸 布美他尼 丁苯氧酸 丁尿酸 3 2 1 三 常用利尿药 一 袢利尿药 高效能利尿药 一 袢利尿药 一 袢利尿药 利尿机制 抑制髓袢升支粗段 髓质部和皮质部 Na K 2Cl 共同转运子 NaCl重吸收 肾稀释和浓缩功能 利尿作用 强大 一 袢利尿药 进 ATP 肾小管细胞 管腔 管周 Na 2Cl Na K K K 2Cl K Na 2Cl 髓袢升支粗段Na K 2CI 同向转运体及高效利尿药作用机制 2Cl Na Ca2 Mg2 Ca2 Mg2 K 返 Fig Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants 1 各类严重水肿 心 肝 肾性水肿 脑水肿 辅助药 急性肺水肿 首选药 2 急 慢性肾功能衰竭3 促进毒物排泄4 其他 高钙血症 高钾血症 心功能不全 高血压危象等 冲洗肾小管 防肾小管坏死 增加肾血流量 减少血容量 扩张血管 降低外周阻力 减少回心血量 减轻心脏负担 迅速缓解症状 水和电解质紊乱 五低一高 耳毒性 其他 胃肠道反应过敏反应血糖 血脂 低钾可增加强心苷的心脏毒性 在晚期肝硬化者易诱发肝昏迷 注意补钾和合用留钾利尿药 痛风患者慎用 避免与氨基苷类及某些第一代头孢菌素类合用 可诱发溃疡 p c 疗效评价 测量 血压 脉率 体重 水肿消退程度 测量 液体出入量 5 利尿药利尿试验 药物 呋塞米furosemide 操作 家兔耳缘iv 颈动脉插管 记录血压 输尿管插管 连于尿滴器 记录尿滴数 噻嗪类 HCT 氢氟噻嗪 环戊噻嗪 苄氟噻嗪 氯噻酮 1 药物 2 二 噻嗪类利尿药等 中效能利尿药 吲哒帕胺 美托拉宗 3 噻嗪类 1 利尿作用 2 抗利尿作用 3 降压作用 噻嗪类 1 利尿机制 抑制远曲小管近端Na Cl 共同转运子 NaCl重吸收 肾稀释功能 利尿 中等而持久 远曲小管内Na K Na 交换 排K Na Cl 增多2 抗利尿机制 图 噻嗪类 髓袢升支粗段皮质部 进 Fig Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants 1 治疗各种水肿 心性水肿 较好 首选药 肾性水肿 肾损害轻者较好2 治疗高血压 基础降压药3 治疗尿崩症 轻症者 噻嗪类 1 水和电解质紊乱2 高尿酸血症3 代谢障碍 4 过敏反应 皮疹 荨麻疹 四低四高 三 保钾利尿药 低效能利尿药 1 竞争性拮抗醛固酮的作用 抑制Na K 交换 排钠 保钾 利尿2 阻滞钠通道 直接抑制Na K 交换 Na 重吸收 K 分泌 排钠 保钾 利尿 不受Adl水平影响 作用部位 远曲小管和集合管 Fig Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants Na H AC K Na 醛固酮对Na K 的转运及低效能利尿药作用机制 氨苯蝶啶阿米洛利 螺内酯 醛固酮 1 与醛固酮升高有关的顽固性水肿 肝硬化腹水 肾病综合征水肿 晚期肾性高血压水肿等 2 与排钾利尿药合用于各种水肿 增效 减少钾的丢失 3 充血性心力衰竭 临床应用 有抑制 逆转组织重构作用 1 高血钾 肝 肾功能严重不全者 血钾偏高者禁用 2 性激素样作用 女性面部多毛 月经紊乱 男性乳房增大 性功能 等 3 CNS反应 头痛 困倦 精神错乱 不良反应 心律失常为首发表现 1 作用较螺内酯快 4 6h达高峰 较短 持续12 16h 强 2 作用不受醛固酮 Ald 水平影响3 不良反应较少 作用特点 1 与排钾利尿药合用于各类顽固水肿或肝硬化腹水2 用于HCT或螺内酯无效的病例3 痛风患者的利尿 能促尿酸排泄 临床应用 1 高血钾 大剂量久用时2 叶酸缺乏 可抑制二氢叶酸还原酶 肝硬化患者服用可引起巨幼红细胞性贫血 3 胃肠反应 头昏 嗜睡 皮疹 不良反应 抑制碳酸酐酶的活性 近曲小管H 产生 Na H 交换 Na 重吸收 利尿 弱 抑制碳酸酐酶的活性 房水生成 眼内压 治疗青光眼 四 碳酸酐酶抑制药 低效能利尿药 第二节脱水药 是指静脉给药能迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压 促使组织内水分向血浆转移而使组织脱水 并产生利尿的药物 渗透性利尿药 osmoticdiuretics 1 高渗溶液 静脉给药 2 在体内不被代谢3 不易从血管透入组织细胞4 易经肾小球滤过5 不易被肾小管重吸收 1 脱水作用2 利尿作用3 清除自由基4 泻下作用 口服 血浆渗透压 组织脱水 颅内压 眼内压 治青光眼 紧急降压或术前准备 治脑水肿 首选药 利尿 管型尿 肾血管扩张 肾血流量 治药物中毒 防治急性肾衰 初期 血容量 清除自由基 防治细胞性脑水肿 口服 导泻 清肠排毒 减轻腹水 肾组织脱水 肾间质水肿 快速静滴 甘露醇的作用和临床应用 1 静注过快 头痛 眩晕 心悸2 药液外漏 局部组织肿痛 甚至坏死 3 过敏 流涕 舌肿 呼吸困难 意识丧失等 禁忌证 充血性心衰 活动性颅内出血 对本品过敏者 常用脱水药 利尿药与脱水药的比较 思考 练习 小结 急慢性肾衰 小结 利尿药 通过抑制肾小管的重吸收功能而产生作用 因为作用部位 机制不同 其利尿作用也不同 该类药主用于 1 各种水肿 1 心性 多用噻嗪类 重者用高效类 应注意补钾 2 肾性 一般用噻嗪类或高效类 对严重肾功不良者效果欠佳 3 肝性 常用螺内酯 必要时与噻嗪类或高效类合用 4 急性肺水肿 脑水肿 宜用高效类 2 治疗高血压 多用噻嗪类 重者可用高效类 3 治疗尿崩症 仅噻嗪类 一般用于轻症者 4 排毒 多用高效类 需配合输液 5 顽固性消肿 袢利尿药 噻嗪类和保钾利尿药三类联合应用 脱水药 通过提高血浆晶体渗透压而产生脱水作用 通过提高肾小管小管液渗透压而产生利尿作用 利尿药 脱水药均能产生利尿作用 但两类药有着本质的不同 应注意区分 1 为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药利尿作用最强 2 简述速尿用于急性肺水肿的药理学基础 3 呋塞米和氢氯噻嗪引起低血钾的机理是什么 4 试述保钾利尿药在消除水肿治疗中的地位 常用脱水药有哪些 各有何特点 思考题 ThankYou 练习题 1 那种药物有阻断Na 通道的作用 A 乙酰唑胺B 氢氯噻嗪C 氯酞酮D 阿米洛利E 呋塞米2 那种药与氨基苷类抗生素合用会加重耳毒性 A 依他尼酸B 乙酰唑胺C 氢氯噻嗪D 螺内酯E 阿米洛利 OK 3 那种药物有增加肾血流量的作用 A 呋塞米B 阿米洛利C 乙酰唑胺D 氢氯噻嗪E 氯酞酮4 噻嗪类利尿药的作用部位是 A 髓袢升枝粗段皮质部B 髓袢降枝粗段皮质部C 髓袢升枝粗段髓质部D 髓袢降枝粗段髓质部E 远曲小管和集合管 OK 5 慢性心功能不全者禁用 A 呋塞米B 氢氯噻嗪C 螺内酯D 氨苯蝶啶E 甘露醇6 治疗左心衰竭引起的急性肺水肿可首选 A 呋塞米B 氢氯噻嗪C 螺内酯D 乙酰唑胺E 氯酞酮 OK OK 7 加速毒物从尿中排泄时 应选用 A 呋塞米B 氢氯噻嗪C 螺内酯D 乙酰唑胺E 氯酞酮8 为缓解脑水肿常首选 A 呋喃苯胺酸B 氢氯噻嗪C 螺内酯D 氨苯蝶啶E 甘露醇 X型 9 治疗特发性高尿钙症及尿钙结石可选用 A 呋塞米B 氢氯噻嗪C 螺内酯D 氨苯蝶啶E 甘露醇10 那种药物可引起叶酸缺乏 A 螺内酯B 阿米洛利C 氨苯蝶啶D 乙酰唑胺E 呋塞米 OK OK 11 呋塞米没有下列哪种不良反应 A 水与电解质紊乱B 高尿酸血症C 高血钾症D 耳毒性E 胃肠道反应12 那种药物有抑制胰岛素分泌的作用 A 氨苯蝶啶B 阿米洛利C 氢氯噻嗪D 螺内酯E 以上都不是 13 能减少房水生成 降低眼内压的药物是 A 氢氯噻嗪B 布美他尼C 氨苯蝶啶D 阿米洛利E 乙酰唑胺 OK B型题A 螺内酯B 氨苯蝶啶C 布美他尼D 乙酰唑胺E 环戊氯噻嗪1 主要作用部位在近曲小管 2 直接抑制远曲小管和集合管对Na 的再吸收和K 的分泌 3 能竞争醛固酮受体 D B A OK A 氨苯蝶啶B 呋塞米C 螺内酯D 氢氯噻嗪E 氯酞酮4 有性激素样副作用 可致男子乳房增大 妇女多毛症 5 长期大剂量使用 可引起胃肠出血 B C OK X型题1 可竞争性抑制尿酸排泄的利尿药有 A 呋塞米B 氢氯噻嗪C 氨苯蝶啶D 螺内酯E 乙酰唑胺2 呋塞米可治疗下列哪些疾病 A 急性肺水肿B 急性心衰C 尿崩症D 特发性高尿钙症E 各型水肿 OK 3 甘露醇的特点是 A 口服只有导泻作用B 胃肠外给药无明显药理作用 主要通过改变血浆渗透压发挥治疗作用C静脉注射后 不易从毛细血管渗入组织D 在肾小管不被重吸收 可产生渗透性利尿作用E 在体内不易被代谢4 下列哪些药物可治疗青光眼 A 甘露醇B 山梨醇C 乙酰唑胺D 匹鲁卡品E 毒扁豆碱 OK 5 螺内酯的主要不良反应 A 高血钾B 性激素样的作用C 低血钾D 妇女多毛症E 高血镁6 氢氯噻嗪的不良反应是 A 耳听力下降B低血钾症C 低血糖D过敏反应E 低氯碱血症 OK 7 关于高效利尿药的作用及机制哪些是正确的 A 作用部位主要在髓袢升枝粗段B 特异性地与Cl 竞争Na K 2Cl 共同的转运系统Cl 的结合部位C降低肾脏的浓缩功能和稀释功能D扩张肾血管 增加肾血流量E 增加PGE释放8 下述有关呋喃苯胺酸的叙述 正确的是 A 合用强心甙易诱发强心甙中毒B 合用头孢噻吩可增加肾毒性C合用降血糖药应增加降血糖药用量D 合用氨苯蝶啶可能降低其缺钾不良反应E 合用庆大霉素可能增加耳的毒性 OK 9 长期应用低血钾症的药物是 A 氨苯蝶啶B 呋塞米C 氢氯噻嗪D 利尿酸E 螺内酯10 氢氯噻嗪对尿中离子的影响是 A 排K 增加B 排Na 增加C排Cl 增加D排HCO3 增加E 排Ca2 增加 OK 11 螺内酯的特点是 A 增加Na Cl 排泄 K 排泄少 当体内醛固酮增多时 能减弱或抵消该