第五章皮肤病治疗与预防

第五章皮肤病的治疗及预防 第一节皮肤性病的预防 预防 是卫生工作的重中之重感染性皮肤病 控制传染源 疥疮 麻风 性病等 变态反应性皮肤病 家族史 过敏源瘙痒性皮肤病 避免搔抓 热水烫洗 辛辣食物 保湿职业性皮肤病 注意防护不当医学美容 生活美容导致皮肤病 接触性皮炎 激素依赖性皮炎皮肤肿瘤 避免日光 有害物质的接触 第二节皮肤性病的治疗 外用药物治疗系统药物治疗物理治疗外科治疗 一 外用药物治疗 外用药物是皮肤病治疗的主要手段 皮损局部用药时药物浓度高 系统吸收少 具有疗效高和不良反应少的特点 外用药物的药理学作用过程 释放 药物从基质中释放 分布到皮肤表面吸附 经理化作用后 药物结合到皮肤结构 主要是角质层渗透 通过皮肤中一系列的屏障到达皮肤各部位代谢 皮肤中存在的多种酶是药物发生一系列反应而失去药理作用吸收 药物被皮肤吸收 分布到皮肤各组织中发挥药理作用称为经皮吸收 经皮吸收 经皮吸收的过程主要是指药物通过角质层这一屏障的过程 除角质层外 皮脂腺 汗腺和毛囊是经皮吸收的另一个通道 一些脂溶性药物可以通过这一通道透入皮肤 但不是经皮吸收的主要途径 经皮吸收的影响因素 角质层 年龄 皮损部位 水合程度 损伤及病变药物的理化性质及作用方式 药物的极性 电解度 药物浓度 经皮吸收促进剂 基质 用药方式其他 湿度 温度 经皮吸收的临床意义 经皮吸收是决定外用药临床疗效的一个关键因素 因为 皮肤病多位于体表 首先必须使药物达到靶器官 皮肤 而且要有一定的浓度药物内用后将先分布到全身 到达皮损部位的药物浓度常常较外用药经皮吸收的少 疗效反而不如外用药有些药物因吸收不良或毒性较大 只能外用 经皮吸收的不利方面 如长期使用皮质激素制剂 可在用药局部皮肤出现毛细血管扩张 色素增加 皮肤萎缩和易发生继发感染等 某些外用药对皮肤有一定的刺激性 可使皮肤出现潮红 脱屑对少数过敏体质者 有的药外用后可引起接触性变态反应性皮炎如大面积 高浓度 长时间用药时 由于经皮吸收量大 药物可以进入血循环而产生全身的不良反应 一 外用药物的性能 1 清洁剂用于清除皮损部位的渗出物 鳞屑 痂和残留药物 常用生理盐水 3 硼酸溶液 1 5000呋喃西林溶液 植物油和液体石蜡等 2 保护剂具有保护皮肤 减少摩擦和防止外来刺激的作用 常用的有滑石粉 氧化锌粉 炉甘石 淀粉 植物油等 3 止痒剂通过表面麻醉作用或局部皮肤清凉感觉而减轻痒感 常用的有5 苯唑卡因 1 麝香草酚 1 苯酚等 抗组胺剂也可止痒 但可致敏而较少使用 各种焦油制剂 如煤焦油 糠馏油等 虽是角质促成剂 但也有止痒作用 4 抗菌剂有杀灭或抑制细菌的作用 有些抗生素易致敏而不宜外用 常用的有3 硼酸溶液 0 1 雷佛奴尔 5 10 过氧化苯甲酰 0 5 3 红霉素 1 氯洁霉素 0 1 黄连素 1 四环素 0 5 3 红霉素 2 莫匹罗星等 5 抗真菌剂具有杀灭和抑制真菌的作用 常用的有 唑类如2 3 克霉唑 1 益康唑 2 咪康唑 2 酮康唑和1 联苯苄唑 丙烯胺类如1 特比萘芬 多烯类如制霉菌素 二性霉素B 合成药如10 十一烯酸 5 10 水杨酸 6 12 苯甲酸 10 30 冰醋酸 2 5 硫化硒 5 10 硫磺等 6 抗病毒剂3 5 无环鸟苷 5 10 疱疹净用于单纯疱疹及带状疱疹 10 14 足叶草酯主要用于尖锐湿疣及跖疣治疗 足叶草酯毒素是足叶草酯的主要活性成分 药理作用更可靠 使用更安全 7 杀虫剂有杀灭疥螨 虱 蠕形螨等寄生虫的作用 常用有5 10 硫磺 1 666 2 甲硝唑 25 苯甲酸苄酯 50 百部酊 5 过氧化苯甲酰等 8 角质促成剂能促进表皮角质层正常化 常伴有收缩血管 减轻炎性渗出和浸润的作用 适用于有角化不全的疾病如银屑病等 常用的有2 5 煤焦油或糠馏油 5 10 黑豆馏油 3 水杨酸 3 5 硫磺 0 1 0 5 蒽林 钙泊三醇软膏等 9 角质剥脱剂又称角质松解剂 使过度角化的角质层细胞松解脱落 常用5 10 水杨酸 10 雷锁辛 10 硫磺 20 40 尿素 5 10 乳酸 10 30 水醋酸 0 01 0 1 维A酸等 10 收剑剂能凝固蛋白质 减少渗出 促进炎症消退 抑制皮脂和汗腺分泌 常用有0 2 0 5 硝酸银等配成溶液湿敷 2 明矾液和5 甲醛用于多汗症 但对皮肤有一定刺激 11 腐蚀剂能破坏和去除增生的肉芽组织或赘生物 常用30 50 三氯醋酸 纯苯酚 硝酸银棒 5 20 乳酸等 12 外用细胞毒性药物0 5 5 氟尿嘧啶软膏用于治疗扁平疣 脂溢性角化等 13 遮光剂能吸收或阻止紫外线穿透皮肤 有遮光和防晒作用 用于多形性日光疹 红斑狼疮 光毒性药疹 日光性荨麻疹 常用5 二氧化钛 10 氧化锌 5 10 对氨基苯甲酸 5 奎宁等 14 脱色剂可减轻色素沉着 如3 氢醌 20 壬二酸等 15 甾体抗炎剂即糖皮质激素 外用可降低毛细血管通透性 减少渗出 抗炎和止痒作用 按其作用可分低 中 强 特强效四类 低效有醋酸氢化可的松 0 5 2 5 甲基泼尼松龙 0 25 1 中效有丁酸氢化可的松 0 1 地塞米松 0 1 特戊酸氟美松 0 03 强效有肤氢松 0 5 戊酸倍他米松 0 1 氯氟舒松 0 1 特强效有丙酸氯倍他索 0 05 卤美他松 0 05 双醋酸双氟拉松 0 05 二 外用药物剂型 1 溶液组成 水 水溶性药物作用 吸潮 散热 消炎及清洁等 适应证 急性皮炎伴大量渗液或脓液分泌物 2 粉剂组成 氧化锌10 20 滑石粉70 淀粉10 20 作用 干燥 保护及散热 适应证 急性或亚急性皮炎 药物 3 洗剂组成 炉甘石氧化锌滑石粉作用 散热 消炎 干燥 保护及止痒等 适应证 急性皮炎而无渗液或脓液者 毛发部位不宜用 总量小于40 水 药物 4 酊剂 包括擦剂 组成 乙醇 溶于乙醇的药物作用 消炎 杀菌及止痒等适应证 慢性皮炎无渗液或厚痂者 瘙痒症 5 糊剂组成 软膏 粉剂 主要为氧化锌 30 50 滑石粉 药物作用 消炎 保护 干燥等药物透入皮肤比软膏弱而刺激性低适应证 亚急性皮炎略有少量渗液时 毛发部位不宜用 6 软膏组成 凡士林羊毛脂作用 润滑 软化痂皮 消炎 保护及止痒等 穿透皮肤作用强适应证 慢性皮炎或无渗液溃疡 药物 7 乳剂组成 油和水经乳化而成油包水 脂 W O 水包油 霜 O W 作用 同软膏 不油腻 但穿透皮肤作用低保护 润肤适应证 亚急性或慢性皮炎而无渗液者 瘙痒症 药物 8 凝胶组成 有机聚合物的丙二醇凝胶聚乙二醇作用 同霜剂 但舒适清洁感适应证 亚急性或慢性皮炎 药物 9 油剂组成 植物油 花生油 橄榄油蓖麻油 动物油 鱼肝油 矿物油 液体石蜡 作用 软化痂皮 清洁 消炎 保护及滋润创面适应证 亚急性皮炎伴有厚痂但无渗液 糜烂 溃疡 药物 10 硬膏组成 粘着性基质 如橡胶 树脂等 药物作用 保护 消炎 促进药物吸收 作用持久 使用方便适应证 慢性皮炎无渗液者 11 涂膜剂组成 成膜材料 如羟甲基纤维素纳 挥发性溶剂 如丙酮 乙醇等 作用 保护 减少摩擦 防止感染 可促进药物透入皮肤 作用持久适应证 慢性皮炎无渗液者 职业防护 药物 12 气雾剂组成 成膜材料 如聚乙烯醇 缩丁醛 液化气体 如氟利昂 作用 同涂膜 使用简便 局部清爽适应证 急 慢性皮炎无渗液者 药物 13 其他液状涂剂组成 二甲基亚砜液 10 70 丙二醇 30 70 甘油 30 100 作用 溶解药物性能较强 穿透皮肤作用较强适应证 慢性皮炎无渗液 药物 外用药物治疗治疗原则 正确选择种类 根据病因和发病机制 化脓性皮肤病 宜选抗菌药物真菌性皮肤病 选抗真菌药物变态反应性疾病 选糖皮质激素或抗组胺药瘙痒者 选用止痒剂角化不全者 选用角质促成剂角化过度者 选用角质剥脱剂 正确选用剂型 根据临床症状及皮损特点 急性炎症性皮损 红斑 丘疹而无渗液 粉剂或洗剂炎症较重 有糜烂 渗出较多时 溶液湿敷有糜烂 渗出不多 则用糊剂 亚急性炎症性皮损渗出不多者 糊剂或油剂无糜烂 乳剂或糊剂 慢性炎症性皮损 乳剂 软膏 硬膏 酊剂 涂膜剂等 单纯瘙痒无皮损者 乳剂 酊剂等 外用药物治疗注意事项 必须询问病员有否药物过敏史 并告知患者外用药引起过敏反应或刺激时应立即停用 向患者和家属详细告知用法 用药应根据患者性别 年龄损部位而有所不同 刺激性强的药物 如高浓度水杨酸不宜用于婴幼儿 面部或皱褶处 外用药物浓度应由低至高 药物用久易产生耐受 故需经常变更药物 二 系统药物治疗 1 抗组胺药2 糖皮质激素3 抗细菌药物4 抗病毒药物5 抗真菌药物6 维A酸药物7 免疫抑制剂8 免疫调节剂9 维生素类药物10 生物制剂11 其他 抗组胺药 组胺受体的分类H1受体 H1R 主要分布于皮肤 粘膜 血管及脑组织H2受体 H2R 主要分布于消化道分泌腺H3受体 H3R 主要存在于中枢神经系统的组胺能神经末梢的突触前部和周围神经组织 参与神经冲动传递和HA合成 释放的负反馈调节 第一代H1受体拮抗剂除抗组胺作用外 还有镇静 抗胆碱能活性等作用 这类药物口服后经胃肠吸收 30分钟即起效 1 2小时达高峰 持续4 6小时 一般通过肝脏细胞色素P450系统代谢 24小时内由肾脏完全排泄 第二代H1受体拮抗剂口服吸收很快 多在肝脏内代谢 最大优点是药物不易透过血脑屏障 对神经系统影响较小 不产生或仅有轻微嗜睡作用 抗胆碱能作用很小 作用时间较长 对一些驾驶员等特殊人员及慢性病例更为适用 H2受体拮抗剂与H2受体有较强的亲和力 阻止组胺与该受体结合 从而对抗组胺的血管扩张 血压下降和胃液分泌增多及抗雄激素等作用 H2受体拮抗剂口服后大部分为小肠吸收 1 1 5小时血中浓度达峰值 半衰期约2小时 2 3以原形从尿中排泄 抗组胺药的不良反应 中枢表现 主要见于第一代易耐受 不宜长期使用同一种类 可轮换使用造血系统及肝脏功能损害 见于部分种类增加眼压 主要见于第一代口干 主要见于第一代心脏毒性 见于部分第二代过敏反应 见于少数特异性体质者 糖皮质激素 糖皮质激素具有抑制免疫作用 抗炎作用 抗毒作用 抗休克作用和抗肿瘤作用等变应性皮肤病自身免疫性疾病严重感染性皮肤病 1 短程适用于重型药疹 过敏反应急性期 重症接触性皮炎等 症状明显改善后可较快减量至停用 糖皮质激素的剂量和疗程等应根据不同病种 病情轻重 治疗效果及个体差异而有所不同 2 中程用于病程较长及病情反复者 如过敏性紫癜 泛发性湿疹 非寻常型银屑病 多形红斑等 症状控制后常需2 3月递减 逐渐过渡至停药 3 长程用于慢性复发 多系统受累的皮肤病 如系统性红斑狼疮 皮肌炎 天疱疮 类天疱疮 坏疽性脓皮病等 治疗需足量 早期 持续给药 控制病情后需缓慢减量 每5 7日减量一次 病情稳定后需应用维持剂量 为减少皮质类固醇激素的副作用 每日晨8时顿服 或二日总量隔日晨8时服 4 冲击疗法用于危重病例 如过敏性休克 喉部血管性水肿 系统性红斑狼疮严重累及肾脑 严重天疱疮等 甲泼尼龙0 5 1 0g 加入5 或10 葡萄糖液中静滴 3 10小时内滴完 1次 日 连用3 5日后 改口服泼尼松30 60mg d 治疗期间应密切观察 注意电解质平衡及心电图 5 皮损内注射用于斑秃 扁平苔藓 瘢痕疙瘩 囊肿性痤疮 结节性痒疹 盘状红斑狼疮等 常用1 去炎舒松混悬液0 3 1 0ml加等量1 普鲁卡因注射液或2 利多卡因 皮损内注射 每1 2周一次 共5次 不能过多注射 以免皮肤萎缩 出血和溃疡等 糖皮质激素的不良反应 长期大量系统应用 1 感染 病毒 细菌 结核 真菌等 2 Cushingsyndrome 皮质功能亢进或减退3 消化道溃疡或穿孔 抗酸药物4 电解质紊乱 低钾5 骨质疏松或缺血性骨坏死 补钙6 对神经精神的影响 7 诱发或加重原有的糖尿病8 诱发或加重结核病9 高血压 检测血压 10 影响儿童的发育 糖皮质激素的不良反应 长期大量局部外用 1 皮肤萎缩2 毛细血管扩张3 萎缩纹4 口周皮炎5 紫斑 色素沉着6 皮肤脆性增加7 类固醇痤疮8 酒渣鼻样皮炎9 多毛 局部 10 易癣菌感染 抗生素 1 青霉素类主要用于G 菌及螺旋体等感染性皮肤性病 如丹毒 梅毒 淋病等 使用本类药品前需询问有无青霉素过敏史 做好皮肤试验 以防过敏性休克等严重反应 2 头孢菌素类主要用于耐青霉素的金葡菌和一些G 杆菌的感染 对青霉素过敏者 注意与本类药物的交叉过敏 一代 三代 五代 3 氨基糖苷类链霉素用于皮肤结核病 本类药物有耳 肾毒性 长期应用需加注意 4 四环素类主要用于痤疮 对衣原体 支原体 淋球菌感染也有效 儿童长期应用四环素可使牙齿黄染 5 大环内酯类本类药物用于淋病 非淋菌性尿道炎 软下疳 红癣 红霉素可用于痤疮 6 喹诺酮类对G 和G 菌 支原体 衣原体有效 用以治疗脓皮病 支原体或衣原体感染 7 抗结核药利福平 对结核菌高度敏感 对G 球菌也有很强抗菌作用 8 磺胺类对G 和G 菌 衣原体有效 部分患者可引起过敏反应 9 抗结核药包括异烟肼 利福平 乙胺丁醇等 10 抗麻风药包括氨苯砜 利福平 氯法齐明 沙利度胺等 11 其他甲硝唑 替硝唑 克林霉素 磷霉素 多粘菌素等 抗病毒药 1 阿昔洛韦 适应证 单纯疱疹 带状疱疹 生殖器疱疹等 成人口服0 2g 5次 日 疗程5 7日 静滴为5mg kg 每8小时一次 疗程为7月 适用于较重病例 使用时先用注射用水配成2 溶液 然后用生理盐水或5 葡萄糖液稀释至250ml 静滴1 2小时 副作用为静注处可引起静脉炎 暂时性血清肌酐升高 肾功能不全者慎用 万乃洛韦口服吸收快 在体内迅速转化成阿昔洛韦 血浓度较口服阿昔洛韦高3 5倍 提高了生物利用度 抗病毒谱广 较阿昔洛韦安全 服用方便 口服0 3g 2次 日 更昔洛韦为阿昔洛韦衍生物 抗巨细胞病毒作用较阿昔洛韦强 5mg kg静滴 1次 日 疗程2 3周 泛昔洛韦为新的广谱抗病毒药 口服吸收良好 组织中浓度高 生物利用度高 半衰期长 治疗带状疱疹 0 25g 次 3次 日 疗程7日 2 利巴韦林又称病毒唑是一种广谱抗病毒药物 对疱疹病毒 流感病毒 腺病毒均有抑制作用 3 阿糖腺苷通过抑制病毒DNA多聚酶抑制DNA的合成 用于治疗疱疹病毒 巨细胞病毒感染及传染性多核细胞增多症等 抗真菌药物 1 灰黄霉素是一种窄谱抗真菌药物 对皮肤癣菌有抑制作用 主要用于头癣 泛发性体癣 对花斑癣及深部真菌病无效 可有胃肠反应 头晕 光敏性药疹 白细胞减少及肝损害等副作用 近来已少用 2 多烯类药物 1 两性霉素B是广谱抗真菌药物 该药对多种深部真菌如隐球菌 念珠菌 组织胞浆菌 着色真菌 球孢子菌 申克孢子丝菌等有强抑制作用 但对皮肤癣菌抑制效力差 因此不用于浅部真菌病的治疗 常有寒战 发热 食欲不振 肾损害 低血钾和静脉炎等副作用 两性霉素B脂质体是一种双层脂质体内含有两性霉素B 能降低与胆固醇结合 而增强与麦角胆固醇的结合 可减少两性霉素B的毒副作用 2 制霉菌素对念珠菌和隐球菌有抑制作用 因毒性强 不能用于注射 口服难吸收 大部分从粪便排泄 因此用于消化道念珠菌感染 有轻微胃肠道反应 3 5 氟胞嘧啶是人工合成的抗真菌药物 可用于隐球菌病 念珠菌病 着色真菌病 该药与二性霉素B联合应用可减少耐药性的发生率 并有协同作用 有恶心 食欲不振 白细胞减少 血小板下降等副作用 肾功能不良者慎用 孕妇忌用 4 唑类是人工合成的广谱抗真菌药 对酵母菌 丝状真菌 双相真菌等均有较好的抑制作用 1 酮康唑能有效地用于系统性念珠菌感染 慢性皮肤粘膜念珠菌病 泛发性体癣 花斑癣等 有较严重的肝脏毒性 现在已少用 2 伊曲康唑是三唑类广谱高效抗真菌药 有高度亲脂性 亲角质的特性 口服吸收好 在皮肤和甲中药物浓度迅速超过血浆浓度 且皮肤浓度可持续数周 甲浓度持续6 9月 用于孢子丝菌病 隐球菌病 念珠菌病 着色真菌病和浅部真菌病等 常见恶心 头痛 胃肠道不适和转氨酶升高等副作用 3 氟康唑是一种可溶于水的三唑类叔醇 该药可供静注 不经肝脏代谢 90 以上由肾脏排泄 可通过血脑屏障 作用迅速 因此适用于肾脏及中枢神经系统等深部真菌感染 适用于念珠菌病 隐球菌病等 少数患者可引起胃肠反应 皮疹 肝功能异常 低钾 白细胞减少等副作用 5 丙烯胺类可供内服的有特比萘芬属第二代丙烯胺类抗真菌药 能抑制真菌细胞膜上麦角固醇合成中所需的角鲨烯环氧化酶 达到杀灭和抑制真菌的双重作用 口服吸收好 作用快 有较好的亲脂和亲角质活性 对甲癣和角化过度型手癣疗效较好 对念珠菌及酵母菌效果较差 6 碘化钾治疗孢子丝菌病的首选药物 维A酸类 维A酸类药物是一组与天然维生素A结构类似的化合物 它的发现是皮肤病治疗的一大进展 根据其分子结构的不同变化 有三代维A酸供临床应用 1 第一代维A酸是维A酸的天然代谢产物 主要为全反式维A酸和非芳香族人工合成衍生物 如异维A酸 维胺酯 对囊肿性痤疮 掌跖角化病等有良好效果 这类药有致畸作用 服药期间及服药后4 8周应避孕 另外 可导致高甘油三酯血症 高血钙 骨骼早期闭合 皮肤粘膜干燥等副作用 2 第二代维A酸是单芳香族维A酸 常用药物为 依曲替酯 依曲替酸 维A酸乙酰胺的芳香族衍生物 依曲替酯应用最广 主要用于严重银屑病 如泛发性寻常型银屑病 脓疱型 红皮病型 关节病型银屑病 也用于各型鱼鳞病 掌跖角化病等 该类药物副作用比第一代维A酸轻 但可引起血脂增高 致畸作用 其他副作用同第一代维A酸 3 第三代维A酸为多芳香族维A酸 代表药物是芳香维A酸乙酯用于银屑病 鱼鳞病 毛囊角化病等 免疫抑制剂 这类药物很多 在皮肤科常用的有环磷酰胺 硫唑嘌呤 甲氨蝶呤 环孢素等 可单独使用 也可配合糖皮质激素使用 以减少激素的副作用 这类药物毒副作用大 有胃肠道反应 诱发感染和肿瘤 抑制造血系统 骨髓功能 肝损害 不育和致畸等 故应慎重选用 定期检查血象和肝功能等 1 环磷酰胺是烷化剂类免疫抑制剂 对细胞生长 成熟和分化均有抑制 特别对B淋巴细胞的抑制作用更强 对体液免疫抑制明显 适用于红斑狼疮 天疱疮 皮肌炎 变应性血管炎 蕈样肉芽肿等 2 硫唑嘌呤对T淋巴细胞抑制效应较大 适用于天疱疮 大疱性类天疱疮 红斑狼疮 皮肌炎等 3 甲氨蝶呤是叶酸代谢拮抗剂抑制淋巴细胞或上皮细胞的增生 可用于银屑病治疗 还可治疗天疱疮 白塞病 蕈样肉芽肿等 4 环孢素又称环孢素A是一种选择性作用于T淋巴细胞的免疫抑制剂 主要用于器官移植 目前也用于自身免疫性疾病等的治疗 可用于严重的银屑病 天疱疮 大疱性类天疱疮 全秃和普秃 特应性皮炎等 副作用主要为肾毒性 高血压 头痛等 肝肾功能不全者及孕妇禁用 5 他克莫司属大环内酯类抗生素 其免疫抑制作用的机制似环孢素 效力为后者的10 100倍 并有调节免疫功能和良好的抗炎作用