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文档简介
涉及饮用水卫生安全产品生产企业生产能力审核 申 请 表 产品名称 济南市卫生和计划生育监督所填 表 说 明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律打印(使用A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号,英文用12号字),按申请表提交材料目录的顺序装订成册,各项材料应当使用明显标志区分。2、申请生产能力审核,提供原件一份。申请材料原件应当逐页加盖申请单位公章,国产涉水产品还应当逐页加盖实际生产企业公章。3、应当使用中国法定计量单位。4、申请内容应当完整、清楚,同一项目的填写应当一致。5、所有外文(国外地址、商标等专有名词除外)均应当译为规范的中文,并将译文附在相应的外文材料前。中文译文应当经中国公证机关公证。6、填写此表前,请认真阅读有关法律法规及规定,接受申请日期以补正材料齐全之日为准。产品名称 产品类别或型号申请单位名称地 址 生产单位名称生产地址卫生许可证号法定代表人联系人邮 编联系电话保 证 书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定,所提供样品为本企业按照所提供配方(或产品结构图)和工艺生产而来,不是实验室配制产品。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。 申请单位(公章) 法定代表人(签字)年 月 日 生产单位(公章) 法定代表人(签字)年 月 日所附资料(请在所提供资料前的内打“”) 1、涉及饮用水卫生安全产品生产能力审核申请表; 2、委托采封样申请表; 3、产品材料及配方; 4、生产工艺简述及简图; 5、生产设备及检验设备清单; 6、产品标签(铭牌)、说明书; 7、申请无负压供水设备、饮水机、水质处理器许可的,应当提交与水接触主要材料的卫生安全合格证明; 8、产品执行标准(企业标准)(申请延续许可有效期的,提供经备案的企业标准,进口产品提交产品质量标准); 9、产品彩色照片(系列产品所有型号均应当提交);10、委托生产的,应当提交委托加工合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可批件;11、产品名称中使用注册商标的,应提供商标注册或受理证明。国产产品还应当提交以下材料: 1、生产厂区位置图、生产车间平面布局图; 2、申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件; 3、生产场地使用证明。进口产品还应当提交以下材料: 1、在华责任单位的工商营业执照复印件; 2、生产国(地区)允许生产销售的证明文件; 3、在华责任单位授权书; 4、委托采封样产品进口报关单。申请者(签字): 申请日期: 年 月 日以下由卫生监督部门填写:经核对,申报单位提交材料与上述申报一致,予以接收。接收者(签字): 接收日期: 年 月 日 经办人(委托代理人)证明委 托 人 : 经办人(被委托人): 联系电话(手机): (委托)办理事项: 经办人(被委托人)身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字: 年 月 日委托采(封)样申请表产品名称产品类别生产日期或批号规格生产单位
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