常见妇科恶性肿瘤的治疗---高碧燕

常见妇科恶性肿瘤的处理 云南省肿瘤医院妇瘤科高碧燕 肿瘤tumor 肿瘤tumor 良性肿瘤 恶性肿瘤 肉瘤sarcoma 由间质 纤维细胞形成 癌cancer 由上皮形成 常见妇科恶性肿瘤 子宫内膜癌EndometrialCancer 卵巢癌OvarianCancer 输卵管癌等Ca offallopiantube 阴道癌Vaginalcancer 外阴肿瘤Vulvarcaner 妊娠滋养细胞肿瘤Gestationaltrophoblastictumors 子宫颈癌CervicalCancer 年青化 肿瘤的治疗原则和方法 治疗原则规范化 criterion 个体化 individual 人性化 humanism 治疗方法手术 operation 放疗 radiotherapy 化疗 chemothrapy CIN的治疗 CINIHPV 物理治疗 CINII LEEP锥切 CINIII 锥切确诊年龄较大无生育要求 子宫切除 要求生育 CIN治疗 CIN 无病灶 暂时按炎症处理 2 3个月后重复刮片 必要时再次活检有病灶 物理治疗CIN 电熨 激光 冷凝或宫颈锥切术治疗 CIN 主张行子宫全切术 年轻患者若迫切要求生育 可行宫颈锥切术 术后定期随访 宫颈癌临床分期示意图 宫颈癌与年龄 年龄分布呈双峰状35 39岁和60 64岁 平均52 2岁 宫颈浸润癌的处理 手术治疗适应症 a a期 无严重手术禁忌症 a期 经腹全子宫切除术 a期 子宫根治术 b a期 子宫根治术 盆腔淋巴结清扫术放疗 b期以上 腺癌疗效不如鳞癌手术和放疗综合治疗 术前 较大病灶术后 淋巴结或宫旁组织转移切除残端有癌细胞残留化疗 晚期或复发转移者新辅助化疗 术前和放疗前化疗 浸润癌的治疗原则 Ia期 手术Ib1 IIa4cm 手术为主的综合治疗IIb IVa 同期放化疗 放化疗后部分病例可手术IVb 姑息治疗 宫颈癌的手术治疗 子宫手术类型 宫颈锥切 LEEP 冷刀 CINII Ia1根治性宫颈切除术 经腹或经阴道 Ia1脉管浸润 Ia2 Ib1 2cm全宫切除术 I型 经阴道或经腹 CINIII Ia1根治性子宫切除术 II V型 Ia2 IVa 主要术式及相应的选择临床期别手术治疗术式级相应选择期别 a2以上均应作相应之盆腔淋巴清扫术 原位癌 宫颈冷刀锥切术 如果切缘 复发危险性 细胞学与阴道镜随访并再行宫颈锥形切除术 宫颈微小浸润癌 Ia1期 浸润深度1 3mm可采用冷刀锥切 淋巴转移率 1 复发率也极低 切缘没有病变没有血管或淋巴侵犯宫颈管诊刮 ECC 阴性分期为FIGOIa1时 宫颈锥切术被认为是一种安全的治疗措施 IA2期和IB1期 行根治性宫颈切除术 盆腔淋巴结清扫术 IA2 IB1 子宫下段横断宫颈 保留宫颈内口以下0 5 1cm 切除阴道上段1 2cm 1 2主韧带和1 2骶骨韧带 再送冰冻无转移 环扎保留宫颈 缝合宫颈与阴道 根治性宫颈切除术适应症 渴望生育的年青患者 患者不存在不育因素 FIGO分期为 A2 B1 鳞癌或腺癌 病灶 2cm 阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润 未发现区域淋巴结有转移 保留卵巢的可能性 安全性 早期宫颈癌 卵巢转移率低 A 无卵巢转移各期淋巴转移率 b A bSC Ca 0 5 0 7 0 6 AdenoCa 1 7 3 2 0 33 16 2 21 4 腺鳞癌0 0 11 1 AdenoS Ca 腺癌 期以上保留卵巢应注意有无转移 卵巢移位适应症 年龄小于40岁 浸润性鳞癌 FIGO分期为IB1术后需放疗者 FIGO分期为IB1 肿瘤直径小于3cm 无子宫体侵犯 无宫旁侵犯 无血管淋巴管浸润 无淋巴结转移 宫颈癌根治术中阴道延长术 子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜切缘分别与阴道前后壁切缘缝合 再于阴道断端上方3cm处将直肠前壁和膀胱后壁连续缝合使之形成人工阴道的顶端 使患者术后能保持正常的性生活 腹膜代阴道适应症 FIGO分期为IB1肿瘤直径小于3cm无宫旁侵犯无阴道侵犯无血管或淋巴管侵犯 晚期宫颈癌 b A同期放化疗 chemoradiationconcurrentely DDP 40mg m2 周腔内 外A 85 90GyB 55 60Gy A 部分可选用盆腔脏器切除术 中心性 膀胱直肠瘘exenteration 放射治疗 体外照射腔内放疗 体外照射 分割式小剂量照射最大限度杀死肿瘤细胞而保护正常组织 每日1 8 2 0Gy 连续4 5周 总量40 50Gy 盆腔外照射 腔内放疗 外照射结束后1周左右两次腔内照射 宫颈癌化疗 逐渐得到重视同期放化疗新辅助化疗 宫颈癌的化疗 因素患者的术后或放疗中的辅助治疗 主要用于 对复发 转移癌的姑息治疗 对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅助治疗 对早期但有不良预后 常用方案 PVB方案 DDP50mg m2 d1 VCR1 5mg m2 d1 BLM20mg m2 d1 d3TIP方案 paclitaxol175mg m2 d1 DDP50mg m2 d2 IFO5g m2 d2 一般2 3个疗程后手术 常用方案 PB方案 DDP50mg m2 d1 d2 BLM30mg d2 4周 TC方案 paclitaxol175mg m2 d1 卡铂AUC 5d2 3周 多西紫杉醇60mg m2 卡铂AUC 6d1 4周 伊立替康 CPT11 50mg m2 d1 8 15 奈达铂60mg m2d1 4周 吉西他滨1000mg m2d1 8 CPT11100mg m2d1 8多用于晚期及治疗后复发转移患者的挽救治疗 宫颈癌化疗效果 卡铂 5 FU 化疗后2周 子宫内膜癌 重视阴道出血史患者的分段诊刮彩色多普勒阴道超声 病灶范围 MRI宫颈受累 侵肌深度 CT淋巴转移宫腔镜检查 手术病理分期手术切除子宫 双附件 不强调宫旁及阴道切除 术后确定低危 G1 无侵肌 腺癌 无宫颈侵犯 高危 G2 3 侵肌 特殊组织类型癌 宫颈侵犯 放疗 化疗 内分泌治疗 子宫内膜癌分为两型 I型 雌激素依赖型 约占子宫内膜癌80 发生在绝经前或围绝经期妇女 伴有子宫内膜不典型增生 分期早 进展慢 主要为子宫内膜腺癌 型 非激素依赖型 占10 发生在绝经后 伴有萎缩性内膜 分化差 侵袭性强 包括 浆乳癌 透明细胞癌 腺鳞癌等 与大量雌激素刺激有关 HRT 肥胖 无排卵 内膜增生与内膜癌 单纯增生 复合增生为良性病变 绝大部分预后好 仅有少部分可在10年左右发展为癌单纯增生随访15年1 可发展为癌80 病变可自然消退复合增生随访13年 3 可发展为癌 83 消退 经孕激素治疗85 可逆转非典型增生的病理分级与癌 轻 15 中 24 重 45 对孕激素治疗反应 手术病理分期 FIGO 1988 SurgicalStage a b c a b 手术病理分期 FIGO 1988 SurgicalStage a b c 子宫内膜癌的治疗 手术AdjuvantTherapy放疗化疗内分泌治疗 子宫内膜癌的治疗 手术 是首选的治疗方法 通过手术可以了解病变的范围 确定手术病理分期 了解与预后相关的因素 决定术后采取的治疗方案 低危组 期a b 侵肌 1 2 及细胞分化好 G1 2 筋膜外 阴道闭式 子宫切除 双附件切除 子宫切除 双附件切除盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除 确实为 期aG1行全子宫切除 保留卵巢子宫内膜癌的腹腔镜技术主要用于早期子宫内膜癌的子宫切除术和盆腔淋巴结切除术 子宫内膜癌手术范围 1 子宫内膜癌手术范围 2 高危组 期c 侵肌 1 2 期 细胞分化差 G3 组织类型为透明细胞癌 腺鳞癌 未分化癌等行广泛或次广泛子宫双附件切除 盆腔及腹主动脉旁淋巴切除 患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检 临床 期与术后病理分期复合率30 40 故可行次广泛手术 术后根据病理结果加辅助治疗 子宫内膜癌手术范围 3 期或 期 以综合治疗为主 晚期癌 子宫外转移 浆液性乳头状腺癌 透明细胞癌 同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术 尽可能切除癌块 大网膜 子宫双附件 盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫 但需根据个体情况区别对待 术后行放化疗 特殊组织类型癌的手术方式 子宫内膜浆乳癌 透明细胞癌 恶性程度高 早期即有淋巴转移及盆腹腔转移 即使癌变局限于子宫内膜 30 50 已有子宫外病变 且多向上腹转移 临床 期 复发率31 50 5年存活率 期40 50 晚期 15 其手术应与卵巢癌相同 除进行分期探查 切除子宫 双侧附件 腹膜后淋巴结外 切除大网膜及阑尾 术后化疗 TP CP CAP方案 子宫内膜癌卵巢保留问题 原则上均应切除双侧卵巢 多为激素依赖型疾病 12 出现卵巢转移 保留卵巢指征 年轻 40岁 a期G1 腹腔细胞学阴性 术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结 雌孕激素受体均阳性 患者迫切要求 有较好的随访条件 年轻患者保留生育功能子宫 有生育要求高 中分化的非典型增生 子宫内膜癌年轻患者应用保守治疗使其生育有迫切要求早期 低危型有随访条件完成生育后应行手术治疗 期子宫内膜癌手术后给予内分泌治疗 大剂量孕激素 未见对提高生存有益 子宫内膜癌保留生育功能手术治疗 适应症 1 a期G1或 b期G2 2 年龄 35岁 强烈保留卵巢功能要求 3 术后有条件随访 行筋膜外全子宫及单侧附件切除术 术后病理组织学检查 确定手术病理分期 低危组G1G2肌层受累 1 2无淋巴结受累 高危组G1G2宫颈受累特殊病理类型肌层受累肌层受累 浆乳癌 1 2透明细胞癌 淋巴结转移宫外转移 不需术后辅助治疗 腔外照射控制局部复发 腔内照射 体外照射全身化疗 内分泌治疗 大剂量孕激素3月 6月 术后辅助治疗选择 放疗 单纯放疗 医疗或技术原因无法手术的病例晚期患者 严重内科疾病患者 无法手术者 高龄者总剂量6000 8000cGy腔内放疗 45 50GyA点 输尿管与子宫动脉交叉处 F点 宫底与宫颈正中交界处 体外照射 放射治疗术后放疗 对手术病理发去后的高危组患者进行辅助治疗 对腹水癌细胞阳性 细胞分化差 G3 侵肌 Ib 淋巴转移者行术后放疗组织类型为透明细胞癌 腺鳞癌者术后放疗 放疗种类 体外照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射 化疗 指征 特殊病理类型 肿瘤分化差对晚期 复发者进行化疗 有严重内科合并症化疗 途径 静脉 全身 动脉化疗最常用化疗方案 CAP方案 CA CP 顺铂 DDP 阿霉素 ADM 环磷酰胺 CTX TP方案 紫杉醇 taxol 卡铂 cabaplatin 疗程 4 6疗程 每3周一次 子宫内膜癌内分泌治疗的常用方案 单独应用大剂量孕激素 MPA200 500mg 日口服 醋酸甲地孕酮160 320mg 日口服 己酸孕酮1 3g 周肌注等一般认为应用时间不应少于1 2年孕激素与化疗药物或者细胞毒药物等联合应用 提高对子宫内膜癌的疗效 术后随访内容 定期盆腔检查 盆腔B超 胸片及CA125检查 浆液性乳头状腺癌 透明细胞癌 鳞状细胞癌早期即可出现淋巴血管转移 决不能行此手术治疗 卵巢肿瘤 早期诊断困难 重视定期妇科检查 重视临床症状 辅助检查 肿瘤标记物 影像学检查 病理 组织类型 细胞分化 淋巴结转移治疗 分期手术 化疗 肿瘤耐药性 肿瘤复发 卵巢肿瘤治疗的目的和原则 对卵巢上皮癌治疗目标 早期争取治愈 晚期控制复发 延长生存期 主要的治疗方式 手术 化疗 紫杉醇和铂类药物的联合化疗 卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗的目标 治愈 主要的治疗方式 手术和 化疗 PEB PVB 保留生育功能是该类肿瘤治疗的原则 性索间质性肿瘤的目标 治愈 主要的治疗手段 手术 对年轻的早期患者可实施单侧卵巢切除术 保留生育功能 对发生转移的患者还没确定最佳的治疗方案 卵巢癌现代治疗模式 以手术为主 加用化疗 放疗与生物治疗的综合治疗 治疗 首选手术手术方式取决于 若为恶性辅以放 化疗 年龄生育要求肿瘤性质临床分期全身状况 年龄生育要求肿瘤性质临床分期全身状况 手术观念需转变 无论是早期或晚期都应考虑手术卵巢癌早期 单纯切除肿瘤可达治愈卵巢癌晚期 缩小肿瘤体积 缓解症状明确诊断 确定手术分期病理类型 卵巢癌的手术治疗 卵巢癌根治术卵巢癌大块切除术卵巢肿瘤细胞减灭术 残余瘤灶2cm5年生存率2 6 残余瘤灶2cm平均生存6个月 手术彻底性与生存期 切净 肉眼所见原发病灶 转移灶全部切除基本切净 残留病灶2cm 总体切除 90 部分切除 总体切除70 存较大残留病灶 手术切除判别标准 切口应顶天立地 充分暴露至少脐上三横指 卵巢癌手术应是全面分期的手术 千万不要做横切口 保留生育机能手术指征 IA期 细胞分化好G1级或交界肿瘤包膜完整 活动无包膜侵犯 无淋巴转移腹水细胞学阴性对侧卵巢楔切大网膜 腹膜活检阴性 第1次手术部分切除应在化疗1 2疗程后再次手术第1次手术切净或基本切净复发后争取再次手术 难度大 粘连广泛 复发病灶广泛累及肠道 肝脾转移 淋巴结阳性 需做好脏器切除及修补的准备再次手术后辅以化疗 具有与初次手术同等重要的意义 再次手术的价值 发展快 新药问世 治疗方案改进 观念更新早期卵巢癌化疗晚期卵巢癌化疗复发性卵巢癌化疗卵巢癌腹腔化疗卵巢癌先期化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗卵巢癌超大剂量化疗 卵巢癌化疗 早期卵巢癌 FIGO分期的I II 90 可长期生存 预后好 的早期卵巢癌是指IA期 高分化低度危险 IA IB期 高 中度分化高度危险 IA2 IB2 IC和II期 低度分化 早期卵巢癌化疗 肿瘤包膜破裂透明细胞癌肿瘤表面生长与周围组织粘连低分化 G3 腹腹冲洗液阳性卵巢癌外转移 与复发有关的危险因素 PC方案 顺铂 卡铂环磷酰胺PAC方案 顺铂 卡铂阿霉素环磷酰胺 国内一线化疗方案 泰素 顺铂 泰素 卡铂 泰素每周疗法为主要一线方案泰素 顺铂与泰素 环磷酰胺比较复发率下降28 死亡率下降34 国外一线的化疗方案 化疗敏感型 初期铂类药物治疗已达缓释 6月复发化疗耐药型 初期化疗2cm 或二探阳性 复发卵巢癌的化疗 异环磷酰胺紫杉醇六甲密胺多西紫杉醇托泊替康 和美新 VP16 足叶乙甙 卵巢癌二线化疗药物 较为少见 仅占卵巢恶性肿瘤5 15 多发年轻女性 恶性程度大 死亡率高有效化疗方案使用 治疗模式变化 卵巢生殖细胞肿瘤化疗 卡铂Cap200mg m2静滴d6顺铂orDDP20mg m2静滴d1 5长春新硷VCR1 1 5mg m2静滴d1 2博莱毒素BLM18 20mg m2深部肌注d23周重复 单次最大剂量 30mg终生剂量250mg m2 4年生存率达70 首选化疗方案PVB 卡铂Cap200mg m2静滴d6顺铂orDDP20mg m2静滴d1 5足叶乙甙VP16100mg m2静滴d1 5博莱毒素BLM18 20mg m2深部肌注d23周重复 VP16可 替拴克服VCR的神经毒性 腹痛 便秘等 使60 80 晚期患者获长期生存 毒付作用较PVB减少 PEB方案 长春新硷VCR1 1 5mg m2静注d1更生霉素KSM5 7ug d静滴d2 6环磷酰胺CTX5 7mg kg d静滴d2 64周重复 缓解率为32 45 仅用于低危患者辅助化疗 或用于经PVB或PEB化疗后巩固 VAC方案 低危患者 Ia期分化好的未成熟畸胎瘤无性细胞瘤4个疗程高危患者 内胚窦 混合肿瘤 胚胎癌III IV期 分化差的未成熟畸胎瘤6个疗程 复发患者应 8个疗程 卵巢上皮性肿瘤 必须具备以下条件1 年轻 渴望生育 2 Ia期3 G1或交界性肿瘤4 对侧卵巢外观正常 活检阴性5 细胞学阴性6 高危区域 子宫直肠陷凹 结肠侧沟 肠系膜 大网膜和腹膜后淋巴结探查及活检均阴性 7 有随诊条件8 生育后行子宫及对侧附件切除 保留生育功能手术后生存率达90 与根治性手术相仿 保留生育功能的手术范围 腹腔冲洗液检查 患侧附件切除送冰冻病理检查 腹膜多点活检 双侧完整的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫 大网膜 阑尾切除 诊断性刮宫 对侧卵巢剖探阳性率仅为5 7 而剖探后导致卵巢粘连 皮质破坏 增加了不孕发生率 术前超声卵巢实质无异常改变 术中肉眼卵巢外观正常者可不行活检 卵巢交界性肿瘤 特点 1 育龄妇女 2 I II期占80 3 缺少间质浸润 恶性程度较低 4 化疗不敏感 5 晚期复发 6 复发后仍为卵巢交界性肿瘤 卵巢交界性肿瘤术式 I期患者切除一侧附件而不主张进行分期手术 术后也不需化疗双侧交界性卵巢肿瘤 有正常卵巢组织存在 可进行肿瘤切除而保留生育功能 期别较晚的交界性卵巢肿瘤如无外生乳头结构及浸润种植也可考虑保守治疗 卵巢恶性生殖细胞肿瘤 年轻妇女甚至幼女 卵巢恶性肿瘤5 20 化疗持续缓解率可达95 98 5年生存率90 以上 具有以下特点 1 年龄小 平均为18 21 4岁 2 化疗敏感 预后好 3 敏感的肿瘤标记物 4 肿瘤单侧性 占93 7 5 盆腔复发相对少见 6 单侧附件切除不影响肿瘤的预后 存活率不降低 卵巢恶性生殖细胞肿瘤术式 早期 一侧附件切除术 保留另一侧正常卵巢和未受侵犯子宫 同时行大网膜切除和淋巴清扫术 并尽可能将转移灶切除干净 晚期 有正常卵巢组织存在 可保守治疗 即使无正常卵巢组织 可保留子宫 术后予以激素替代治疗及体外受精 所有性索间质肿瘤患者治疗原则同生殖细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤 gestationaltrophoblasticneoplasia GTN 包括侵蚀性葡萄胎 绒癌及PSTT FIGO妇科肿瘤委员会2000年建议将侵蚀性葡萄胎和绒癌合称为妊娠滋养细胞肿瘤 而胎盘部位滋养肿瘤由于其临床表现 处理原则及预后均有所不同 故仍另列一类 滋养细胞肿瘤 发生育龄妇女 是通过化疗能够达到治愈的肿瘤 脑转移患者治愈后能正常生育 宫体病灶 一般化疗后都可消失 持续存在病灶局部病灶挖出术 为治疗后保留生育功能提供了机会 概念 各病之间有一定关系 葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌葡萄胎 足月妊娠 流产 宫外孕妊娠滋养细胞肿瘤 侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤 StageI StageII StageI StageIII StageIV 滋养细胞肿瘤的治疗原则 滋养细胞肿瘤处理的总原则是以化疗为主 结合手术 放疗等其他治疗 目前国内外大多数学者认为滋养细胞肿瘤的处理 应在评估的基础上 根据分期分类系统 实施个体化治疗 改良预后评分系统 FIGO 2000年 预防性化疗的条件 年龄 40岁葡萄胎排出前HCG值异常升高 100Ku L葡萄胎清除后HCG不呈进行性下降子宫明显大于停经月份黄素囊肿 6cm滋养细胞高度增生或伴有不典型增生无条件随访者 低危滋养细胞肿瘤患者的治疗 低危转移和无转移希望保留生育功能病例 首选单一药物化疗 化疗方案可见表4 低危滋养细胞肿瘤患者的治疗 表4 FIGO推荐常用单药化疗药物及用法 2003 药物用法初次治疗失败率MTX0 4mg kgimqd 5天间隔14天10 weeklyMTX50mg m2im每周一次30 MTX FAMTX1mg kgim第1 3 5 7天20 25 FA0 1mg kgim或po第2 4 6 8天MTX250mgivgtt维持12H30 Act D10 12ug kgivgttqd 5天 间隔14天8 1 25mg m2iv间隔14天20 5 Fu28 30mg kgivgttqd 8天间隔12 14d 低危滋养细胞肿瘤患者的治疗 北京协和医院 不分高危和低危 治疗持续至完全恢复标准后再巩固1 2个疗程 临床无症状 肺转移完全消失 血HCG测定持续正常宋鸿钊 杨秀玉 向阳 滋养细胞肿瘤的诊断和治疗 第二版 人民卫生出版社 2004 高危患者的初次治疗 高危的GTT患者的初次治疗应该采取 联合化疗 在化疗的基础上 给予合适的放疗和 或手术 高危患者的初次治疗 高危的GTN患者联合化疗历史国外 MAC方案 CHAMOCA方案 EMA CO方案LurainJR etal JRepredMed 2002 47 451国内以5 Fu为主的联合化疗方案宋鸿钊 杨秀玉 向阳 滋养细胞肿瘤的诊断和治疗 第二版 人民卫生出版社 2004 167 高危患者的初次治疗 FIGO和IGCS 2000年 推荐EMA CO方案为高危GTN化疗的首选方案 高危患者的初次治疗 对不十分高危者 8 11分 可采用EMA 疗程间隔14天 对十分高危者 11分以上 可采用EMA CO或EMA EP等 也有GTT中心建议恢复应用MAC 原因是使用EMA CO方案多疗程后增加白血病发生的危险 高危患者的初次治疗 其他化疗方案 PEA方案药物用法I用法IIDDP100mg m iv第1天100mg m iv第1天VP16100mg