（医学课件）带状疱疹及后遗症的治疗

带状疱疹的特色治疗 1 概述 带状疱疹定义带状疱疹临床症状带状疱疹发病机理带状疱疹的特色治疗带状疱疹后遗神经痛 2 带状疱疹定义 带状疱疹是由水痘 带状疱疹病毒 VZV 引起的一种累及神经和皮肤的病毒性皮肤病 病毒侵犯神经后 可引起神经的炎症 水肿甚至坏死的改变 导致剧烈疼痛 在50 80岁的老人中发病率为0 5 3 带状疱疹临床症状 聚集成簇的水疱沿体表一侧的皮肤周围神经作带状分布典型好发部位为肋间神经分布区域 胸 腰 背部 还可见头 颈甚至鼻腔等部位常伴剧烈的神经痛及局部淋巴结肿痛 少见双侧发病 亦少有复发 50岁以上老年患者易发后遗神经痛 4 带状疱疹临床症状 5 带状疱疹发病机理 致病源 水痘 带状疱疹病毒 此病毒抵抗力弱 不耐热 不能在痂皮上存活 人是已知的自然界唯一宿主 水痘 带状疱疹病毒具有亲皮性和嗜神经性因此 神经痛是本病的特征之一 6 带状疱疹发病机理 引起神经损害的原因主要是炎性脱髓鞘改变 此过程是可逆的 病毒主要侵犯肋间神经及三叉神经 疼痛程度与皮肤表现无明显关联 带状疱疹的发病与机体免疫功能有关 其促发因素可能是 外伤 传染病如肺结核 中毒 其他引起机体抵抗力减弱的因素 如老人 糖尿病 使用免疫抑制剂 恶性肿瘤放 化疗后 7 带状疱疹后遗神经痛发病机理 带状疱疹后遗神经痛的病因目前尚未完全阐明 但可能与病毒感染急性发作后所遗留的神经组织内的炎症水肿和出血及瘢痕及继发性外周和中枢神经系统异常改变有关 8 带状疱疹发病机理 病毒感染 进入皮肤的感觉神经末梢 沿神经行进迁移 潜伏在脊神经或脑神经的感觉神经节的神经元中 某些诱因作用 潜伏病毒再次活动繁殖 沿相应的神经纤维传播 皮肤 带状疱疹 9 带状疱疹的治疗 原则 在尽可能短的时间内消除疼痛 促进疱疹结痂 皮损愈合 避免后遗痛的发生 方法 药物治疗神经阻滞疗法中西医结合特色治疗交感神经或神经根阻滞 亦可针对PHN 脉冲射频 亦可针对PHN 10 带状疱疹的治疗 药物治疗 抗病毒药物 鸟苷类 目前常用阿昔洛韦 acyclovir 泛昔洛韦 famci clovir 及万乃洛韦 valacyclovir 研究表明 常规剂量 1000mg d 与大剂量 4000mg d 阿昔洛韦治疗带状疱疹对照研究表明 大剂量治疗组疗效明显优于常规剂量组 且服药时间越早 疗效越好 并能显著降低PHN的发病率 阿昔洛韦 首选 0 8 Po Q5h 一周后减量 11 带状疱疹的治疗 药物治疗 免疫增强药物 常用干扰素 聚肌胞干扰素 Interferon 是细胞对病毒感染或一些非病毒诱导剂反应而合成的一种糖蛋白 可干扰病毒复制所需的各种酶类如RNA复制酶 DNA多聚酶等 致使新的病毒不能合成 早期应用可作为高危患者活动性感染的辅助治疗 止痛药 非甾体类 塞来昔布 奈丁美酮等 中枢镇痛类 曲马多等 12 抗抑郁药 1982年有学者通过对照研究证明阿米替林 amitriptyline 治疗PHN是有效的 从那时起去甲肾上腺素能抗郁药去甲替林 nortriptyline 去甲丙咪嗪 desipramine 马普替林 MAPROTILINE 也证明用于治疗PHN有效阿米替林能影响神经元对5 羟色胺 5 HT 的摄入 故其能起到止痛作用 止痛作用与其抗郁作用无关 带状疱疹的治疗 药物治疗 13 抗抑郁药 有观察表明带状疱疹患者中 有35例在皮疹出现72hr内应用阿昔洛韦治疗 29例在皮疹出现24hr内给予低剂量阿米替林 6个月后 前组中的31 4 11 35人 后组中的17 25 5 29 发生神经痛 结果显示 在预防PHN中阿米替林比阿昔洛韦更有效 带状疱疹的治疗 药物治疗 14 抗抑郁药 用法 应用阿米替林宜从小剂量开始 即25mg d以后每周增加25mg 直到最大剂量75mg d体弱者 开始剂量为10mg d 以后每周增加10mg 直到最大剂量50mg d 一般需服用几周后 症状才能缓解 疼痛消失至少2个月后才可减量 甚至有些患者需终生服用低剂量的阿米替林 带状疱疹的治疗 药物治疗 15 抗抑郁药 注意事项 在增加剂量的过程中 如出现副作用 应给予相应针对性处理 用药前 须向患者交代此药不是用于抗抑郁作用 而是使用其独特的止痛作用 副作用 阿米替林最常见的副作用是口唇发干 在用药的过程中应用时局部给予润唇膏或多饮水 其它副作用尚有镇静 便秘和体重增加等 应用时给予对症处理 带状疱疹的治疗 药物治疗 16 抗癫痫药用于PHN治疗的主要有苯妥英钠 sodiumphenytoin 和酰胺咪嗪 又名卡马西平carbamazepine 以及加巴喷丁 gabapentin 加巴喷丁 其治疗作用可能与稳定神经细胞膜电位有关 也可能是其抑制脑干以上有关疼痛的结构如网状强构的突触传递 特别是多突触末梢的冲动传递有关 带状疱疹的治疗 药物治疗 17 抗癫痫药用法 开始口服剂量100mg 次 3次 d 每隔3 5d增加剂量300mg d 直至疼痛缓解或出现难以耐受的副作用 最大用量为2400mg d 以疼痛明显缓解或疼痛缓解的剂量维持用药 疗程3 4周 带状疱疹的治疗 药物治疗 18 带状疱疹的治疗 药物治疗 维生素 营养神经类 VitB1 保证糖代谢正常 维持神经组织所需能量VitB12 保持中枢和周围有鞘神经纤维的完整性肌注为常用方法 19 带状疱疹的治疗 药物治疗 维生素 营养神经类 甲钴胺 甲钴胺是一种内源性的辅酶B12 适用于周围神经病变 动物实验表明 甲钴胺能促进轴突运输功能和轴突再生 能使延迟的神经突触传递和神经递质减少恢复正常 用法用量 口服 通常成人一次1片 0 5mg 一日3次 20 带状疱疹的治疗 药物治疗 维生素 营养神经类 神经妥乐平 成分是将牛痘免疫病毒疫苗接种到家兔的皮肤组织 从其炎性组织中提炼而成的一种非蛋白小分子生物活性物质 药理作用 包括神经修复和营养作用 镇痛作用 改善冷感及麻木等神经症状 调节免疫作用等 用法用量 每支3ml中含有牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物3 6个Neurotropin单位 通常成人每日1次通过皮下 肌肉或者静脉内注射3 6个神经妥乐平单位 1支 21 H2受体阻断剂 老药新用 甲氰咪胍有免疫调节和抗病毒作用 广泛用于病毒性疾病的治疗 能缓解疼痛 缩短病程 加速疱疹愈合 雷尼替丁加扑尔敏在1 3天内疼痛明显减轻 局部疱疹好转 3 6天痊痊愈 具有病程短 疗效好 使用方便 无毒副作用的优点 带状疱疹的治疗 药物治疗 22 带状疱疹的治疗 神经阻滞疗法常用药物 地塞米松棕榈酸酯 复方倍他米松星状神经节阻滞 头 面部带状疱疹 椎旁神经阻滞 胸背 腰腹 疱疹 硬膜外阻滞 四肢部 胸背 腰腹 23 带状疱疹的治疗 中西医结合特色治疗 泻毒疗法治疗原理 扩张充盈 毛细血管内红细胞受挤破裂 表皮瘀血出现自身溶血现象 随即产生一种类组织胺物质 随体液周流全身 刺激各器官增强功能活动 调动免疫机制 使患部皮肤的组织代谢旺盛 真皮结缔组织中的单核吞噬细胞 肥大细胞 白细胞等立即动员或激化 参加相应的特异性或非物异性免疫 如组织胺 肝素 慢反应物质等的释放和吸收 使血管扩张 白细胞渗出 T B淋巴细胞活化 多种抗体和淋巴因子释放 帮助机体抵抗病毒 40 促进病情好转 疼痛减轻 24 带状疱疹的治疗 中西医结合特色治疗 泻毒疗法 治疗部位 在疱疹及局部痛觉敏感区域 消毒后先用梅花针反复叩刺局部疱疹及皮肤至出血 然后在叩刺区域施以火罐10 15分钟 取罐后擦试净局部血液及疱疹液体 再行局部电针围刺 角度150 300为宜 针尖朝向疱疹区域 以轻或中等强度行电针20至30分钟 波形选用方波 同时施以红外线烘烤局部皮肤至干燥 取针后纱布包扎 三日内勿弄湿 绝大多数急性疼痛病人在此方法处理1到2天后疼痛即有明显缓解 一般情况下 一个部位只做泄毒疗法一次 此法一般不适用于头面部疱疹病人 25 带状疱疹的治疗 中西医结合特色治疗 泻毒疗法 26 带状疱疹的治疗 中西医结合特色治疗 泻毒疗法 27 带状疱疹的治疗 中西医结合特色治疗 泻毒疗法 28 带状疱疹的治疗 中西医结合特色治疗 泻毒疗法 29 带状疱疹的治疗 中西医结合特色治疗 泻毒疗法 注意 早期穿疱治疗是非常重要的 对减少带状疱疹并发症 后遗症及缩短神经痛持续时间有极好疗效 而且越早穿疱治疗效果越好 泻毒疗法从中医上来说主要是一个疏通经络 调和气血 泻火解毒的作用 30 带状疱疹的治疗 交感神经或神经根阻滞 周围神经病毒感染损伤后 会发生一系列涉及交感神经系统的异常变化 在损伤发生后 特别是在损伤的早期合理选用相应的交感神经或交感神经节阻滞 不仅可以及时缓解疼痛 还能明显减低由于神经损伤所产生的神经系统应激反应 对于神经损伤本身的治疗和预后都具有特别的临床意义 31 脉冲射频脉冲射频的最大优点在于电刺激神经系统具有调整或调控 Neuro modulation 作用而非毁损之作用 这满足了我们所提倡通过调节神经功能达到治疗疼痛而不损伤神经组织的目的 带状疱疹的治疗 32 脉冲射频 可能作用机制 1 抑制神经纤维冲动传导或电生理活动过程 2 疼痛信息传递 处理通路的可塑性改变 3 激活脊髓疼痛感受抑制系统 4 中枢神经系统的疼痛介质水平调控 带状疱疹的治疗 33 带状疱疹一旦发展为后遗神经痛则治疗将相当困难 患者痛苦巨大 故我科对带状疱疹的治疗重点放在预防后遗神经痛的发生 故尽早缓解疼痛并防止疼痛反跳 维持稳定 成为治疗当中的重点 上述疗法 特别是泻毒疗法对急性带状疱疹疗效较好 制痛迅速 对疱疹仍存在的患者效果显著 对部份未超过3个月之后遗神经痛的患者亦有部份疗效 而对超过3个月之后遗痛病人几乎无效 综合配合药物抗病毒 镇痛 消除神经根炎症亦是不可缺少 带状疱疹的治疗 小结 34 带状疱疹后遗神经痛 带状疱疹后遗神经痛 是带状疱疹发病后虽局部皮损修复 而局部神经痛仍迁延不愈或发展成为顽固性神经病 其自发性闪电样或撕裂样疼痛 常令病人寝食不安 生活质量极为低下 除此之外 大多数病人常伴较明显的持续性的烧灼病 发活障碍以及情绪异常 如焦虑和抑郁等 严重时可有自杀倾向 35 是带状疱疹发病后虽局部皮损修复 而局部神经痛仍迁延不愈或发展成为顽固性神经病 其自发性闪电样或撕裂样疼痛 常令病人寝食不安 生活质量极为低下 除此之外 大多数病人常伴较明显的持续性的烧灼病 发活障碍以及情绪异常 如焦虑和抑郁等 严重时可有自杀倾向 带状疱疹后遗神经痛 36 几个倾向性危险因素 1 年龄PHN的发病率与年龄有直接的关系 老年人比年轻人更易患PHN 据统计 年龄为65岁的带状疱疹发病率是年龄为40岁的4倍 而60岁以上的带状疱疹患者有50 将发展为PHN 70岁以上的将有75 发展为PHN 2 糖尿病伴有糖尿病的带状疱疹患者发生PHN是无糖尿病患者的2倍 这是由于糖尿病患者的多发性神经损害使之更易患PHN 带状疱疹后遗神经痛 37 3 免疫力低下据统计