2016年第二期品管圈汇报

起航圈之成果汇报 针对近段时间药房经常出现的错误率增高的问题 如 2015 6 10 患者家属来院反应 周日早上 6 7 药房人员将8支鲑鱼降钙素注射液错发成奥曲肽注射液给病人 导致病人将一支奥曲肽注射液注射体内 出现腹痛 全身出汗 原因 患者一共开了3张处方 用的是3个不同的卡号 第一次拿的是鲑鱼降钙素注射液6支 核对发现少了2支 又全部放回 重新拿出整合的给患者 一盒5支装 我们自我分析原因 1 四查十对是否已做 2 工作量是否很大 很忙碌 3 药剂人员上班是否疲劳过度或是家里有事 心不在焉等私人问题存在 4 药房人员缺少 工作量大 忙不过来5 医生分解处方量多 而且电脑不能自动打印 导致经常会漏打印处方6 院内借药比较多 经常借药 还药来往的人员多 药剂人员还要抽空出服务这一块工作7 护士没有核对药品 直接拿走 如米非司酮事件 8 护理人员也会将住院的药品漏置在药房 如6 10氨溴索口服液 9 药剂人员没有及时反应上报药品出错的不良事件 10 责任心不高 11 没有专一 发药的同时还在谈论私事 需要及时整顿 整改 什么是品管圈 Quality 质量 Control 控制 Circle 圈子 QCC 部门 青田县中医医院药剂科2015年8月 2016年2月中药房 50375张西药房 127895张 圈的组成 圈名 起航圈圈的人数 10人组圈时间 2015年7月圈长 汤叶华辅导员 季慧珍 吴旭珍圈员 周京晓 叶晓武 黄玲丽 叶巧妙 朱玲玲 杜玲君 徐晓微 程娟 叶娇燕主要业务 审核处方 药品调配 用药指导 组圈的目的 对院方而言 提高患者对医院的信赖度 有利于医院的发展 提高医院服务质量 对患者而言 保证患者的用药安全 提高患者对门诊药房服务满意度 提高患者对医院的信任度 对同仁而言 增强团队的凝聚力 减少差错的发生 提高工作效率 提升自我管理能力 起航圈的由来8月3日我们圈员开会 由药剂科人员投票选出票数最高的圈名与圈徽 起航圈 圈名的蕴意 起航圈 1 诠释圈徽整体看似船帆的蕴意 2 代表着爱心与勇气 温馨起航 代表着新生代的力量 就此扬帆起航 1 整体呈现 P 的形状 P是伙伴partner的首写字母 寓意互补互助 相互扶持 积极配合 同心共济2 又是药学pharmzcy的首写字母以及品管圈 品 pin 字拼音的首写字母 圈徽的含义 3 圈徽主要由西药片剂和中药黄芪枝叶构成 代表中西药相辅相成 诠释药剂科是一个整体4 字母 P 又由一个个红黄蓝等颜色的半圆构成 类似于彩虹 代表着热情 活力 和谐 自信 圈徽的含义 备选主题 主题评价表 降低中西药发放差错率 本期活动主题 计划进度表 改善前 改善后 现况把握 改善前 结果 本次品管圈项目在现况把握阶段利用检查表收集了2015年9月10日至10月10日的检查数据 总错误件数 206件 平均每周发生51 5件 统计结果如下 柏拉图 改善前 柏拉图 改善前 根据80 20法则 数量错误和品项错误 标签错误是导致差错的主要原因 86 89 所以我们将本次改善的重点定为 减少药品数量错误 和 减少药品品项 标签错 改善前每周差错率为 51 75件目标值设定 25 875件 周改善幅度 50 目标设定 方法 人员 环境 材料 药剂人员 人员流动性大 工作疲劳 凭印象习惯性拿药 一品双规 字迹潦草 临床医生 随意退药 打印机卡纸 插队干扰 退药频繁 患者 名称相近 空间布局不合理 包装相似 临时用药无定位 同厂家不同药品 用法用量不规范 易混淆的药品无明显标识 外界噪声干扰 预先备药不充分 临床经验不足 要因分析 没有严格双核 外院处方 对策拟定 改善前 贵重药品柜里去甲肾上腺素与肾上腺素摆放 改善前 冰箱里药品的摆放 改善前 中医楼西药房 改善前 中药房 2015年11月11日西药房抓阄分柜整理药品 改善前后 改善前后 高危药品柜改善前后 改善后 中医楼西药房 改善后实况 改善后 中药房 现况把握 改善后 结果 本次品管圈项目在现况把握改善后阶段利用检查表收集了2016年1月1日至1月29日的检查数据 总错误件数 82件 平均每周发生20 5件 统计结果如下 效果确认 改善前后数据对比 总差错件数 周 降幅60 2 数量错误总数 降幅56