异位妊娠(PPT59).ppt

教学查房 异位妊娠 宫外孕 妇科 陈正雯 查房教案 查房题目 异位妊娠主查教师及职称 陈正雯护师教学时数 1学时授课方式 床边 座谈授课对象 全院外科系统护士 护生授课时间 2009年7月1日下午3时 查房目标 掌握异位妊娠病人的评估内容 技能掌握异位妊娠的临床表现能联系实际分析案例 找出患者存在及潜在的主要问题 并提供针对性和有效的护理措施掌握异位妊娠破裂急性内出血的紧急处理熟悉异位妊娠治疗 了解异位妊娠的治疗进展 重点分析内容 病史收集是否完整 措施是否得当案例阳性症状 体征的分析讨论异位妊娠的治疗现阶段存在 潜在的主要问题及依据分析下阶段的治疗及护理要点 查房内容及时间分配 病史汇报 10分钟 护理评估 10分钟 讨论分析 30分钟 小结 10分钟 进入查房什么是异位妊娠 概述 1 定义 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠 习称宫外孕 是妇产科常见的急腹症之一 发病率约为1 并有逐年增加的趋势 概述 2 分类 概述 3 病因 1 输卵管炎症2 输卵管手术史3 宫内节育器4 输卵管解剖异常5 输卵管发育不良或功能异常6 其它 概述 4 病理 1 孕卵种植于输卵管 绒毛侵及肌壁微血管 引起局部出血2 输卵管的管壁薄弱 管腔狭小 不能适应胎儿的生长发育 概述 4 结果 输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性异位妊娠腹腔妊娠 病史汇报 一般资料 患者 10床 谢敏 女性 34岁 已婚 临海市小芝镇中心卫生院护士 住院号 00407314 病史摘要 1 主诉 停经43天现病史 患者平素月经规则 周期28 30天 经期5 7天 量约50ml 色红 无痛经及白带异常史 末次月经2009 5 12 性状如常 患者停经38天时在当地医院查尿妊娠试验阳性 b超示 宫内 宫外未见孕囊 未见报告 无恶心 呕吐 无腹痛 腹泻 无阴道异常流血 流液 建议先观察 期间患者复查b超数次 提示均同前 6 25临海市妇幼保健院复查b超示 宫内未见孕囊 故为求进一步治疗来我院 查血 hcg 3005 7miu ml 门诊拟 异位妊娠 收住入院 发病以来 胃纳可 睡眠安 大小便正常 体重无明显变化 病史摘要 2 既往史 3年前曾因异位妊娠于我院行右侧输卵管切除术 术后愈合佳 有青霉素过敏史 否认肝炎 肺结核等传染病史 否认高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病史 否认外伤 输血史 否认食物 药物过敏史 按计划预防接种 个人史 出生于临海 大学文化 护士 否认疫源疫区疫水接触史 否认毒物 射线 粉尘接触史 否认烟酒嗜好 性格随和 否认不洁性生活史 月经婚育史 平素月经规律 无异常白带及阴道流血史 28岁结婚 丈夫体健 育1 0 2 1 家庭关系和睦 家族史 父母均体健 1妹体健 否认两系三代家族遗传及传染性病史 社会心理评估 家庭经济尚可 家属都比较关心 入院时评估 1 患者 女性 34岁 已婚 1 0 2 1 2 停经43天 3 查体 t37 p80次 分 r20次 分 bp114 79mmhg 心肺 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 移动性浊音 肠鸣音3 5次 分妇检 外阴 阴道畅 宫颈肥大 尚光滑 宫颈举痛 子宫前位 常大 质软 无压痛 双侧附件区压痛 未及明显包块 4 辅助检查 6 20自测尿tt阳性 子宫附件b超 2009 6 25 临海妇幼保健院 示 目前宫内未见孕囊 建议进一步治疗 2009 6 25本院 血 hcg 3005 7miu ml 该病例的关键信息 1 患者 女性 34岁 已婚 1 0 2 1 2 主诉 停经43天 3 辅检 6 20尿tt 子宫附件b超 2009 6 25 临海妇幼保健院 示 目前宫内未见孕囊 建议进一步治疗 2009 6 25本院 血 hcg 3005 7miu ml 4 担心疾病预后 存有忧虑心理 思考 1 该病例初步诊断 2 诊断依据 3 异位妊娠的临床表现 一 症状1 停经2 腹痛3 阴道流血4 晕厥与休克 回顾一下 二 体征 腹部体征 下腹压痛反跳痛肌紧张移动性浊音肿块形成盆腔体征 妇科检查阴道后穹隆宫颈举痛子宫后方或患侧附件压痛 肿块 诊断及特殊检查 典型病史妇检hcg测定b超阴道后穹窿穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查 阴道后穹窿穿刺 结合该病例讨论 停经史 阴道出血 腹痛 其它 本病例支持异位妊娠的诊断有 1 病史 停经43天 有流产及异位妊娠手术史 结合病因 2 尿tt试验 阳性3 血 hcg化验 2009 6 25本院血 hcg3005 7miu ml 4 子宫附件b超 2009 6 25 临海妇幼保健院 示 目前宫内未见孕囊 建议进一步治疗 分析讨论 1 可以确诊为异位妊娠吗 2 若不能确诊 还需哪些进一步检查 3 正常妊娠的血 hcg值此时应该是多少 有怎样的规律 进一步确诊 复查阴超示 盆腔左侧混合性肿块 子宫内膜不均质偏厚 6月26日复查血 hcg3737 4miu ml 初步诊断 异位妊娠请问 1 该患者入院时的护理问题及措施 2 异位妊娠如何治疗 入院时的护理问题及措施 1知识缺乏与缺乏相关的疾病知识有关2恐惧与可能的危险及未知的预后有关3大出血的潜在危险与输卵管妊娠可能所致的腹腔大内出血有关 讲解疾病相关知识 告知手术及非手术的相关注意事项 循序渐进地介绍治疗 包括手术 非手术 的目的 注意事项 加强健康宣教 知识缺乏 恐惧 加强与病人沟通 鼓励病人说出心理感受 评估恐惧的程度 耐心解释手术治疗的意义 以取得病人理解和合作 与社会及家庭相互配合 从多方面给病人以关心和心理支持 请治愈的同类病人进行现身说法 互相交流内心感受及护理中遇到的问题 消除恐惧 焦虑 积极主动地配合治疗护理 指导病人正确使用减轻焦虑的方法 深呼吸 肌肉放松 听音乐 与他人交流等 观察病人的情绪反应 及时给予指导和帮助 密切监测生命体征的变化 阴道出血量 腹痛 定时作血红蛋白的测定和红细胞计数 警惕大出血休克的征象饮食宜高蛋白高维生素适量粗纤维 多进新鲜蔬菜水果 保持大便通畅 忌用力解大便 必要时应用缓泻剂 注意休息 避免重体力劳动 避免跑跳提拉重物等腹压增高的动作 大出血的潜在危险 异位妊娠的治疗 1 根据病情缓急 采取相应处理 大量内出血时应快速抗休克治疗同时立即进行手术 无或少量内出血可采用药物治疗或手术治疗 治疗 2 输卵管切除术手术治疗保守性手术期待疗法非手术治疗药物治疗 mtx 中药等 治疗 3 手术治疗生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者 如血 hcg处于高水平 附件区大包块等 随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌证者 治疗 4 期待疗法疼痛轻微 出血少随诊可靠无输卵管妊娠破裂的证据血 hcg 000miu ml 且继续下降无腹腔内出血 治疗 5 药物治疗无药物禁忌证未发生破裂或流产包块小于4cm血 hcg 2000miu ml 本病例诊疗经过 1 6月25日入院告知 一级护理 普食 测bpqd 注意腹痛 阴道出血 完善各项检查 病情告知后要求先期待疗法 确诊后保守治疗 6月26日复查阴超示 盆腔左侧混合性肿块 子宫内膜不均质偏厚 血 hcg3737 4miu ml 予mtx50mg肌注 6月29日复查血常规 血 hcg5738 9miu ml 常用药物 甲氨蝶呤 mtx 作用机理 副作用治疗方法注意事项 甲氨蝶呤 mtx mtx是叶酸拮抗剂 能抑制四氢叶酸生成而干扰dna的合成 使滋养细胞分裂受阻 胚胎发育停止而死亡 mtx杀胚迅速 疗效确切 副作用小 也不增加以后的流产率和畸胎率 是治疗早期输卵管妊娠安全可靠的方法 副作用 胃肠道反应肝肾功能损害骨髓抑制 甲氨蝶呤 mtx 用法 全身用药 肌肉注射局部用药 1 b超下介入治疗2 腹腔镜下药物直接注入 讨论分析 mtx用药时 1 操作者如何做好自身防护 2 肌注时进针深度 3 用药前后如何做好与患者的沟通和告知4 操作后安培及注射器具的正确处理5 用药后多久复查血 hcg 下降多少有效 6 若患者用药几天后出现腹痛 应考虑什么 如果不是宫外孕破裂呢 应用甲氨蝶呤的日常护理 按化疗护理常规护理 饮食 休息宣教保持口腔清洁 注意个人卫生定期复查血常规和肝肾功能心理护理 异位妊娠非手术治疗期间的健康教育 1 卧床休息 多饮开水 进食清淡易消化食物 保持大便通畅 避免增加腹压的动作 如突然改变体位 按压腹部 用力解大便 打喷嚏等 2 严密观察生命体征变化 及面色 出血 重视患者的主诉 3 保持会阴清洁 4 如有突然腹痛 面色苍白等 立即报告医生查有无内出血 如需急诊手术做好急诊手术准备 5 注射mtx患者按化疗护理常规护理 6 定期复查血 hcg 必要时复查b超 7 做好心理护理 本病例诊疗经过 2 6月29日17 50诉下腹痛 伴胸闷 大汗淋漓 病人保守治疗期间 如当你值班时 遇到病人诉突然腹痛 肛门坠胀感 面色苍白 该患者发生什么情况 该如何处理 1 评估 面色苍白 肢体湿冷 脉搏细速 血压下降 初步判断 异位妊娠破裂腹腔内出血立即通知医生 异位妊娠破裂出血紧急处理 1 平卧 保暖2 建立静脉通路3 吸氧4 心电监护 观察生命体征变化5 心理安慰6 抽血交叉及血型7 做好急诊术前准备 禁灌肠8 术后同一般腹部手术护理 本病例诊疗经过 3 6月29日17 50立即予吸氧 建立静脉通路 心电监护 报告医生 病情告知后拟行急诊腹腔镜探查术 积极予术前准备 予心理护理 6月29日19 00送手术室 在全麻腹腔镜下行左侧输卵管切除术 腹腔内出血1000ml 手术经过顺利 术后给予吸氧 心电监护 留置导尿 抗感染 止血 补液 预防性止痛止吐等治疗 6月30日切口红光照射 复查血常规 血 hcg 7月1日停导尿 改半流质饮食 现阶段治疗护理评估 现阶段评估 精神好 切口愈合佳 胃纳尚好 无腹痛腹胀 大便未解 停导尿管后排尿无殊 下床活动后无不适 心情愉快 可择日出院 现阶段护理评估 已解决的护理问题有 恐惧 大出血的潜在 护理目标部分实现的护理问题 知识缺乏 新增的护理问题 知识缺乏 主要是出院后相关健康指导 1 手术治疗保守治疗 出院指导 异位妊娠手术治疗后的出院宣教 饮食 结合该病例 休息 活动保持乐观情绪 避免精神过度紧张禁止性生活及盆浴1个月 避孕腹部切口愈合后可淋浴 出院复查 异位妊娠保守治疗后的出院宣教 饮食休息 活动禁性生活及盆浴1个月 保持会阴清洁未生育者术后第一次月经干净后3 7天内可行通液术 确认通畅后可