（医学课件）肾小管酸中毒

肾小管酸中毒 1 概念 因远端肾小管管腔与管周液间氢离子梯度建立障碍 或 和 近端肾小管对碳酸氢盐离子重吸收障碍导致的酸中毒 即为肾小管酸中毒 RTA 部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍 但临床尚无酸中毒表现 此时称不完全性RTA 2 分类 按病因和发病部位原发性 继发性近端肾小管型 远端肾小管型根据发病机理 遗传性与获得性按年龄 成人型 婴儿型 3 分类 目前大都将肾小管酸中毒分为4型 型 低血钾型远端肾小管酸中毒 型 近端肾小管性酸中毒 型 混合型肾小管性酸中毒 型 高血钾型远端肾小管性酸中毒 4 型RTA 远端肾小管功能缺陷 不能在肾小管腔液与管周液之间建立起有效的PH梯度 泌氢及生成氨减少 使氢离子滞留体内 致产生酸中毒 5 型RTA可能机制 1 氢离子泵衰竭 即原发于肾小管氢泵功能衰竭 不能泌氢以建立梯度2 远端小管泌氢功能正常 但因细胞膜的渗透性有变化 已分泌入管腔的H离子很快扩散返回细胞内 因而不能保持梯度 6 7 原发性 家庭性及散发性 多为常染色体显性遗传 亦有隐性遗传或特发性病例 多为先天性肾脏酸化功能缺陷 无明显系统疾病 型RTA 原发性病因 8 原发性RTA I型的临床特点 可任何年龄发病 2岁以后症状明显多为散发 女孩多见呕吐 厌食 生长落后多饮 多尿 烦渴 便秘 脱水等表现佝偻病 骨软化 骨龄延迟 病理性骨折 骨痛等肾钙化 最早出现在1月婴儿 肾结石不全型 仅有低血钾 肾结石等 无酸中毒 NH4Cl负荷试验阳性 9 型RTA继发性病因 药物所致 两性霉素B 锂 甲苯及氨氯吡咪 钙代谢紊乱 特发性尿钙增多症 甲状旁腺机能亢进 维生素D过多等 10 型RTA继发性病因 自身免疫性疾病 原发性高丙种球蛋白血症 系统性红斑狼疮 干燥综合征 桥本氏甲状腺炎 肝硬化 肾间质疾患 梗阻性肾病 肾移植排斥反应 海绵肾 止痛药性肾病 肾盂肾炎等 11 一 代谢性酸中毒 可有厌食 恶心 呕吐 心悸 气短 乏力等症状 婴儿型则生长发育迟缓 型RTA 临床表现 12 二 电解质紊乱 远端肾小管泌H 能力障碍 尿NH4 及可滴定酸排出减少 尿PH值不能降至5 5以下 尿钾 钠 钙排出增多 患者常有烦渴 多尿 及失水等症状 尿钠排泄增加 血钠降低 为增加钠的回吸收 醛固酮分泌增多 加剧钾从尿中排出 易发生低钠 低钾血症 患者常出现肌无力及软瘫现象 严重时常影响呼吸及导致心律失常 型RTA 临床表现 13 二 电解质紊乱 尿钙增多 常致血钙降低 可引发甲状旁腺机能亢进 促进对骨的消溶速率 且酸中毒的存在 骨中碱性矿盐被吸收 加重骨质脱钙 常表现为纤维性骨炎 骨质疏松 甚至出现病理性骨折 尿钙排泄增多 肾小管泌H 功能低下 肾内易有钙结石形成 若引起梗阻 将加剧肾小管酸中毒的程度 型RTA 临床表现 14 具有下列特征可诊断AG正常的高血氯性代谢性酸中毒低血钾症尿可滴定酸或 和 NH4 减少 尿PH 5 5低血钙 低血磷 骨病 肾结石 型RTA 诊断 15 氯化铵负荷试验 遇有不典型或不完全性肾小管性酸中毒给予氯化铵0 1g kg体重 3小时后每小时留尿1次 共5次 尿PH值不能降至5 5以下则有诊断价值 亦可将上述剂量 连续服3天 第3天测尿PH值 尿PH值 5 5 亦为阳性结果 型肾小管性酸中毒 诊断 16 防止诱发本病加剧的因素纠正酸中毒及电解质紊乱补碱可口服碳酸氢钠1 4g 每日3次 亦可给复方枸橼酸钠 枸橼酸钠98g 枸橼酸140g 加水至1000ml 50 100ml d 分次服 补充钾盐 10 枸橼酸钾 每1000ml蒸馏水中加枸橼酸钾及枸橼酸钠各100g 60 100ml d防治肾结石 肾钙化及骨病 骨化三醇 1 25羟基维生素D3 0 25 g d 需注意血钙变化 型RTA 治疗 17 II型RTA 近端肾小管重吸收 功能减退 致血中该盐降低 呈现高氯性酸中毒近端肾小管对葡萄糖 磷酸盐 尿酸 氨基酸重吸收也可下降 而表现为范可尼综合征 FanconiSyndrome 18 II型RTA可能发病机制 1 近曲小管管腔中碳酸酐酶活性低下2 氢离子分泌泵障碍3 近曲小管H离子排泌的调节机制异常 19 20 II型肾小管性酸中毒原发病因 可分为散发性及遗传性 有家族遗传性 多为常染色体显性遗传 可能是因为HCO3 重吸收功能不成熟或成熟延迟有关 因部分患儿随年龄增长自而愈 21 II型肾小管性酸中毒继发病因 1 合并于其他近端肾小管遗传性功能障碍特发性Fanconi综合症 胱氨酸病 遗传性果糖不耐受等2 药物及毒素碳酸酐酶抑制剂 甲基 色酮 链脲佐菌素 丙戊酸 过期四环素 庆大霉素 重金属 铀 铅 汞 镉 22 其他原发及继发性甲状旁腺功能亢进 维生素D缺乏或维生素D抵抗 干燥综合症 髓质囊肿病 肾病综合症 肾淀粉样病 阵发性睡眠性血红蛋白尿 骨硬化病 肾纤维瘤 肾移植排异反应 高钾血症 慢性活动性肝炎等 23 II型肾小管性酸中毒 临床表现 AG正常的高血氯性代谢性酸中毒本征在酸中毒时 尿可呈酸性 PH 5 5 可滴定酸及NH4 尿中HCO3 增多虽酸中毒可致骨质脱钙 尿钙排泄 但引起骨损害及肾石症者少见因到达远端肾小管的离子增多 与钾交换增多 仍可出现低钾症 典型患者尿中尚可有葡萄糖 氨基酸 尿酸及磷酸排泄增加 而表现为范可尼综合征 24 具有上述临床表现疑诊病例需作尿 重吸收试验口服或静点碳酸氢钠 直至血浆CO2结合力正常 然后测定血浆和尿的 及肌酐 Cr 3 计算式 尿 排泄分数 HCO3 尿HCO3 血肌酐 血HCO3 尿肌酐 4 正常情况下 尿 为0 尿 排泄分数亦为0 型尿 排泄分数 15 型 5 型5 10 II型肾小管性酸中毒 诊断 25 II型肾小管性酸中毒治疗 纠正酸中毒 碳酸氢钠6 12g d或枸橼酸与枸橼酸钠合剂补充钾盐利尿剂 双克 1 使细胞外液容量减少 反馈性促进肾小管对HCO3 盐的重吸收2 肾小管对钙的重吸收增加而提高血钙 抑制甲状旁腺激素的分泌 增加肾小管对HCO3 的再吸收 26 混合型RTA 远端RTA HCO3 丢失 临床特点症状出现早 可发生于生后1个月内 症状同远端RTA 不能酸化尿 多尿明显FEHCO3 6 10 27 混合型RTA的治疗 一 纠酸 二 必要时补钾三 适量补充钙及维生素D制剂 以纠正佝偻病 28 IV型肾小管性酸中毒 高血钾型远端肾小管性酸中毒 系远端肾小管 阳离子交换段 泌钾 泌氢功能障碍 同时又有醛固酮缺乏或对醛固酮反应低下 致产生高血钾型肾小管酸中毒 但其发病机理仍不明了 29 高血钾性RTA的分类 一 原发性 幼儿期一过性二 继发性 伴慢性肾疾患的低肾素低醛固酮症 成人多见 占70 肾小管对醛固酮效应减弱 假性醛固酮低下 肾上腺疾患致醛固酮缺乏药物诱发 环孢素 肝素 消炎痛等 30 多为中老年患者轻中度肾功能不全的肾脏患者 DM 梗阻性肾病 慢性间质性肾炎有高氯性酸中毒及持续性高钾血症 二氧化碳结合力多在20 30mmol l 血清钾水平多在5 5 6 5mmol L 重者在7mmol L以上 尿铵盐浓度减少 血肾素活性及醛固酮含量减低 IV型肾小管性酸中毒 临床表现 31 IV型肾小管性酸中毒 诊断 具有上述临床表现者可确诊 但在诊断时须注意 有些