颈椎病误诊原因分析.doc

颈椎病误诊原因分析颈椎病误诊原因分析李康秀,张雅萍,管丽,张芝英?临床误诊分析与提示?【摘要】颈椎病的临床表现复杂多样,极易误诊为其他疾病.本文通过对近10年国内文献发表的颈椎病误诊病例进行总结分析,发现颈椎病常易误诊为运动神经元病,冠心病,心绞痛,腔隙性脑梗死,胃肠功能紊乱等,同时总结了误诊的原因及避免误诊的措施.【关键词】颈椎病;误诊;诊断【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】10079572(2008)3B一050403颈椎病是由于颈椎间盘退行性变,颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征u.颈椎间盘的退行性改变,颈椎骨质增生,可累及周围组织结构(神经根,脊髓,椎动脉,交感神经等)并导致一系列病理变化.使其临床表现复杂多样,上至头部,下至腿足,浅至皮肤,深至某些相关脏器都可表现异常,故常常与多科疾病相混淆,造成误诊.本文收集了19962006年国内文献发表的颈椎病误诊病例,并对其进行综合分析,结果发现首诊误诊病例426例,其中误诊为运动神经元病117例,冠心病心绞痛101例,腔隙性脑梗死98例,胃肠功能紊乱37例,糖尿病并发颈椎病误诊为低血糖21例,嗜铬细胞瘤8例,椎一基底动脉供血不足8例,心律不齐6例,梅尼埃综合征4例,自主神经功能紊乱3例,乳房疼痛3例,脑卒中3例,食管平滑肌瘤2例,脑血栓2例,高血压1例,食管癌1例,格林一巴利综合征1例,软组织损伤1例,慢性咽炎1例,更年期综合征1例,癔病1例,前列腺疾病1例,视力障碍1例,干咳1例,青光眼1例,骨质增生,高血脂1例,牙痛1例.误诊时间在3d18年,现归纳总结如下.1误诊为心血管系统疾病1.1误诊为冠心病,心绞痛郑文新和李新等报道了8例颈椎病误诊为冠心病,心绞痛的典型病例,这些患者年龄在4567岁,误诊时间2个月一4年,临床表现为阵发性心前区疼痛,伴胸闷,心作者单位:730070甘肃省兰州市,甘肃农业大学校医院悸,期前收缩等心律失常,常于劳累后发作或加剧,血压135/7798mmHg(1mmHg=0.133kPa),心电图正常或sTV,一V下移,偶发室性期前收缩,诊断为冠心病,心绞痛.给予吸氧,口服硝酸甘油,症状未见明显好转.向一侧转动头部时最为明显,有时疼痛难以忍受.颈椎x线片显示C3C7椎间隙变窄,骨质增生,确诊为颈椎病.发病机制:当颈椎关节紊乱,骨质增生,生理弯曲消失等结构异常时,颈交感神经受到压迫和慢性刺激,椎动脉,颈周围交感神经丛受累,冲动向下扩散,通过心下和心中交感神经支产生内脏感受器反射,引起疼痛并向胸部和上肢外侧放射,出现心律失常,心肌供血不足,临床酷似冠心病.误诊原因:(1)对颈椎病警惕性不高,忽略了相关的病史及检查;(2)对心电图的改变不加分析,发现sTT段改变就诊断为冠心病;(3)沿袭以往的诊断而致误诊;(4)对颈椎病所引起的心肌缺血,心律失常的改变认识不足,被其表面现象迷惑,将心前区疼痛轻易诊断为心绞痛.1.2误诊为高血压孟新报道了1例54岁男性患者,因头痛,头晕,颈部僵硬67年,血压153172/88105mmHg,以原发性高血压长期服用降压药,但效果不佳,偶因颈部僵硬而就诊.经x线,CT检查确诊为颈椎病.治疗颈椎病后,血压逐渐恢复正常.发病机制:颈椎病导致脊髓受压,椎一基底动脉供血失常,椎动脉周围交感神经受激惹,引起交感神经功能紊乱,而导致血压升高.误诊原因:(1)患者往往因头痛,头晕,高血压就诊于内科;(2)接诊医生受患者主诉的误导,缺乏对疾病的全面分析.(3)医生对颈椎病认识不足,询问病史不详细,忽略了其伴随的颈椎病症状,造成了长期的误诊.2误诊为脑血管疾病武怀昌等和李倩等等报道了24例误诊为脑血管疾病的病例,其中腔隙性梗死22例,脑卒中1例,脑血栓1例.年龄4366岁,误诊时间2个月一3年.主要表现为肢体进行性无力,伴四肢麻木,头晕,3例尿失禁,四肢肌力不同程度改变,腱反射亢进,且24例CT检查均显示有梗死病灶,诊断为腔隙性脑梗死.经中西医治疗效果不太明显.颈椎X线正位片均有生理弯曲消失,病变阶段椎间隙变窄,伴不同程度骨质增生.颈椎MRI检查,均见有椎间盘不同程度地向后突出挤压脊髓,伴或不伴椎体后缘骨赘形成,黄韧带内陷.诊断为颈椎病,经治疗症状好转.发病机制:腔隙性脑梗死是指在脑深部穿支动脉病变基础上发生的局部脑组织梗死后,由大量吞噬细胞将梗死处脑组织移走,而遗留的小腔或筛孔腔隙J.颈椎间盘的退性性改变造成椎间隙不稳,骨赘形成,黄韧带肥厚,突出的椎间盘或骨赘压迫脊髓,加上部分患者有椎管狭窄造成脊髓型颈椎病,脊髓血管受刺激或压迫出现痉挛,狭窄,甚至闭塞,导致脊髓血供减少或中断,引起脊髓的病理改变.误诊及漏诊原因:(1)两种疾病均发生在中老年人,加之多数脊髓型颈椎病患者没有颈肩背痛,且患者有高血压史,疾病早期出现下肢无力等症状.(2)脊髓型颈椎病临床表现复杂,医患双方对其认识不足.临床医生体格检查C不够细致,过分依赖于影像学资料,造成了误诊.3以胃肠道症状为主要表现的颈椎病张建松报道了37例以胃肠道症状为主要表现的颈椎病误诊分析,患者年龄3572岁;误诊时间3d10年.误诊病种:慢性胃炎,胃肠功能紊乱,反流性胃炎,消化性溃疡,急性胃炎,食物中毒.临床表现主要有嗳气,泛酸,恶心,呕吐,上腹饱胀,腹痛,饥饿痛,胸骨后烧灼感,食欲不振,易饱,便秘.并伴有头痛,头晕,失眠,肢体麻木,颈酸,易出汗,口苦,颈项易疲劳或颈部酸沉感.胃镜检查提示慢性胃炎,胆汁反流和幽门螺杆菌阳性.先后到多家医院就诊,但病情反复不愈.颈椎x线均提示不同程度的C,一C椎体前缘唇样骨质增生或骨质退行性改变或生理弧度改变.诊断为颈胃综合征,经治疗临床痊愈.发病机制:当颈椎发生骨质增生,椎间隙变窄时,刺激或损伤颈交感神经,导致颈交感神经功能亢进,并通过大脑皮质和丘脑反射性地引起胃肠交感神经功能兴奋,出现幽门括约肌过度紧张,舒缩无力,以致胃,十二指肠逆蠕动,促使胆汁反流而刺激胃黏膜,从而引起胃部的急性或慢性炎症.误诊原因:(1)大部分患者表现为嗳气,泛酸,恶心,呕吐,上腹饱胀,腹痛,饥饿痛,胸骨后烧灼感,食欲不振,易饱,便秘等胃肠道症状.(2)医生忽视了头痛,头晕,失眠,肢体麻木,颈酸,易出汗,口苦,颈项易疲劳或颈部酸沉感等颈椎病表现,加之胃镜检查提示慢性胃炎,胆汁反流和幽门螺杆菌阳性,易诊断为胃肠道疾病.4误诊为眼科疾病汪金善报道了1例患者,年龄45岁,会计.头痛,头晕,眼窝胀痛,眼睛干涩,双上肢无力半年余,曾多次到医院眼科检查,均未查出病因,怀疑为早期青光眼.经治疗效果不明显.颈椎x片显示双侧钩椎关节锐利,C一,C椎问隙变窄,椎体排列不整齐,颈椎生理弯曲变直.诊断为颈椎病,经治疗症状消失.发病机制:(1)颈椎骨赘刺激压迫椎动脉引起脑,脊髓缺血,出现脑神经功能障碍,大脑枕叶视觉中枢缺血,引起一过性黑蒙等.(2)脑干内第三,四,六脑神经核缺血或内侧纵束缺血,可出现复视,眼肌麻痹;(3)颈椎骨赘刺激压迫颈部交感神经,出现交感神经功能紊乱,引起头昏眼花,眼睑下垂,眼睛胀痛,眼睑抽动,睁眼无力,怕光流泪,眼睛干涩,眼冒金星等症状.还可造成视野缩小,视力锐减,甚至失明等.误诊原因:(1)病人对病情不了解,发病时主要症状又不在颈部,故主诉易遗漏颈部症状.(2)首诊医生对颈椎病认识不够,根据患者的主要症状,轻易诊断为眼部疾病.5误诊为食管疾病1例65岁患者起初感觉咽部发痒,有异物感,后又出现吞咽困难,间断发作,时轻时重,向左侧转头时最为明显,并伴有头痛,头晕,恶心,呕吐,颈臂疼痛,上肢麻木,肌肉无力.患者曾就诊于消化内科,食管钡餐造影显示食管后方受压,狭窄或充盈缺损,被怀疑为食管癌到肿瘤科诊治,但胃镜检查正常.后经CT断层扫描显示为颈椎前缘骨质增生,误诊时间2年.发病机制:(1)颈椎椎体前缘骨刺直接压迫食管引起食管狭窄痉挛;(2)颈椎病刺激颈交感神经引起自主神经功能紊乱导致食管痉挛或过度松弛;(3)骨赘形成过快引起食管周围软组织的刺激反应.误诊原因:临床医生对食管型颈椎病的临床表现与x线表现认识不够,忽视了颈椎病的一些表现,对食管钡餐的各种x线征象缺乏认真分析研究,轻易诊断为食管疾病.6误诊为运动神经元病刘绪宏等和张东清等分别报道了40例颈椎病误诊病例,年龄6168岁,误诊时间28年.均为肢体不同程度的运动和感觉障碍,表现为双上肢肌力减弱,肌张力减退或增高,轻度肌萎缩,腱反射活跃,一侧或双侧Hoffman征阳性,但无客观性深浅感觉障碍.诊断为运动神经元病,经治疗效果欠佳.后经x线片,CT或MRI等检查,均有不同程度的颈椎退变,韧带钙化和椎间隙狭窄,椎问盘突出.诊断为脊髓型颈椎病.发病机制:Gullangher提出,颈椎病引起的脊髓病变与3种机制有关:(1)骨质和纤维组织增生直接压迫脊髓;(2)供应脊髓的血管受损导致脊髓缺血;(3)颈部正常屈伸过程中的反复创伤.误诊原因:(1)脊髓型颈椎病与运动神经元疾病的临床表现相似;(2)对神经系统的检查?505?欠详细且综合分析不够;(3)医生在诊断运动神经元疾病时,未能考虑到应与颈椎病相鉴别.7误诊为嗜铬细胞瘤陈培莉报道了8例颈椎病误诊病例,表现发作性头晕,心悸,发作时血压较发作问期均有不同程度增高(2050mmHg).因实验室检查等多项指标不支持诊断,且发作时多与转颈动作有关,伴随椎动脉供血不足症状.颈椎x线显示:颈椎不同程度骨质增生,生理曲度改变,诊断为交感型颈椎病.发病机制:颈椎退变失稳,刺激椎动脉壁上的交感神经纤维,引起交感神经功能紊乱.误诊原因:(1)交感型颈椎病临床表现复杂多样,缺乏特异性,文献报道误诊率可达63%【17;(2)临床医生对此病缺乏认识,经验不足.8误诊为自主神经功能紊乱贾考田等报道I例男性患者,49岁,因顽固性头痛,头晕,耳鸣,失眠,多梦,枕部不适,腹胀,食欲不振,多汗6年,曾在多家医院检查未发现异常,诊断为自主神经功能紊乱.长期治疗无明显效果.颈椎x线片显示C5一C6椎间隙变窄,成角,椎体前缘唇样改变.发病机制:颈椎病变直接压迫或刺激邻近的交感神经,引发交感神经兴奋症候群.误诊原因:症状复杂,医生主观性强,且此患者临床表现无特异性.9误诊为牙痛时延利报道了I例男性患者,49岁,患者2年来时常突发左侧下颌牙痛,疼痛剧烈,呈持续性,并向左侧下颌部放射.在外院口腔科先后将左下7,8牙拔除,但仍不时出现左下颌牙痛.颈椎x线片显示颈椎生理前突消失,骨质增生样改变,诊断为颈椎病.误诊时间为2年.发病机制:颈椎的退变,使颈神经丛受激惹,而颈丛的分支枕小神经,耳大神经和支配咀嚼肌的下颌神经与支配面部的三叉神经有交通支联系,引起其支配的颞下颌关节及牙齿周围疼痛.误诊原因:患者因牙痛到口腔科就诊,专科医师诊断思维局限,且对颈椎病引起的牙痛缺乏一定的认识,忽略了一些并发的颈椎病症状.l0误诊为干咳陈海玲报道1例女性患者,53岁.6月前患者无明显诱因,时常出现刺激性干咳.夜间平卧可缓解,应用抗菌药物,止咳药后干咳未见好转.CT显示肺纹理增粗紊乱;胃镜检查除外反流性食管炎;在本次就诊过程中出现头晕,伴视物旋转,并在行走中突然扭头时猝倒.颈椎x线片显示:C4一C6椎体边缘唇样增生,c5一c7椎间隙轻度狭窄.CT显示C4一C7椎问盘膨隆,硬膜囊前脂肪间隙变窄,诊断为食管型颈椎病.误诊时间6个月.发病机制:食管后壁受颈椎前缘骨赘直接压迫而引起食管狭窄痉挛;颈椎病引起自主神经功能紊乱导致食管痉挛或过度松弛反射性的引起干咳.误诊原因:(1)以干咳为主要症状,无明显颈椎病症状;(2)内科医生受习惯性思维影响.ll误诊为慢性咽炎肖峰等报道1例咽部异物感,吞之不下,咳之不出,头略仰伸或侧旋头颈时,梗塞感可缓解,曾被多家医院诊断为慢性咽炎.颈椎x线片显示颈椎曲度消失呈后突反张;喉镜检查咽黏膜慢性充血,咽喉壁淋巴滤泡增生诊断为颈源性咽部异物感.发病机制:三叉神经脊束核接受三叉,舌咽和迷走神经的纤维,还接受颈神经的后根纤维及脊髓的纤维,颈椎病变影响颈神经根,通过三叉神经而产生咽部症状.误诊原因:以咽部为主要症状,无明显颈椎病症状,临床医生仅根据咽部的表面情况分析判断.颈椎是颅脑连接躯干的桥梁,是生命信息的传输纽带.创伤,劳损,自然退变等因素,均可导致颈椎的骨质增生,关节移位和局部的无菌性炎症,当这些病理变化对颈椎相邻的器官,神经,血管产生刺激或压迫时,所引发的临床症状也是复杂多样的,其中有些症状是医患双方所共识的,而有些症状特殊与多种疾病的临床表现极为相似常易造成误诊,从上述病例来看,造成颈椎病误诊的主要原因可归纳为以下几方面:(1)医患对颈椎病认识不全面,首诊医师受专科定向思维的影响,忽视了颈椎病对其他疾病的影响,未考虑颈椎病的可能,从而忽略了对颈椎病的检查;(2)医生询问病史欠详细,忽略了发病的诱因及缓解因素,有时尽管采集到有价值的病史,却视而不见;(3)受客观条件的限制,部分颈椎病患者没有做CT,MRI,仅靠x线平片检查不易被发现;(4)对一些疾病认识不足,过分依赖cT,胃镜等检查.为了减少颈椎病的误诊,应采取以下措施:(1)医生在今后的工作中,查体及询问病史一定要仔细,对所搜集到的临床资料应进行综合分析;(2)认真分析实验室检查结果,不能仅根据x线阴性就排除颈椎病,必要时还应进一步做颈部CT,MRI检查;(3)提高临床医生特别是神经内科医生对颈椎病的认识;(4)对年龄在40岁以上,有下列症状之一者,均应考虑颈椎病的可能.a服降压药效果不佳的高血压患者;b与头颈部位置有关的心前区疼痛或心律失常,抗心绞痛或抗心律失常药物治疗无效者;c非进行性吞咽困难,咽部有异物感者或与颈部活动有关的反复发作性舌根和咽部剧烈疼痛者;d分离性上肢运动障碍者;e伴有颈枕部及肩部不适的顽固头痛患者;f眼科查不出原因的单侧或双侧视力锐减,眼科治疗无效者;g乳房及胸大肌本身无病变的顽固性乳房及胸部疼痛者;h糖尿病患者反复发生类似低血糖表现的交感神经兴奋症状,而血糖正常者;i痉挛性斜颈和肢体异常运动者;j高位脊髓相关症状者;k不伴意识障碍的猝倒,猝倒后很快清醒站起者;l久治不愈又找不到原因的内脏功能紊乱者;m久治不愈的慢性胃炎等.只有这样才能避免或减少颈椎病误诊的发生,避免给患者造成不必要的痛苦和损失.参考文献1吕志军,李永军,王广超.等.颈椎脊髓损伤的治疗J.实用诊断与治疗杂志,2005,19(5):368.2郑文新.颈椎病误诊为冠心病心绞痛7例分析J.中国误诊学杂志,2005,5(4):726.3李新,李俊霞.颈椎病误诊为冠心病2例J.中原医刊,1995,(o4):.4邱继忠,孙健,颜晓红,等.颈椎病容易误诊的少见临床表现J.中国误诊学杂志,2002,2(2):303305.5顾裕民.颈椎病等非冠心病误诊为冠心病212例分析J.中国综合临床,1999,15(增刊):222223.6孟新.颈椎病致高血压长期误诊1例J.现代中西医结合杂志,2000,9(19):1943.7武怀昌,刘金榜.脊髓型颈椎病误诊为腔隙性脑梗塞2O例分析J.中国误诊学杂志,2003,3(9):13761377.8李倩,罗勇,孟庆刚.脊髓型颈椎病误诊为脑卒中J.临床误诊误治,2001,14(3):236.9郑建中,田时